伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者拔管后续贯经鼻高流量氧疗较无创通气疗效研究

陈小娟 林转娣 梁结柱 王婷

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）属于慢性气道炎性疾病，主要特征为持续气流受限，这一疾病容易因气候变化以及呼吸道感染等原因影响而导致急性加重，进而引发严重并发症，Ⅱ型呼吸衰竭就是其中之一，需要及时进行有效治疗，否则将会危及生命安全[1]。对伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者来说，除常规药物治疗外，还需要实施无创呼吸支持，延缓病情发展，使预后得到改善。临床中，无创正压通气作为这一疾病的常用治疗方式，能够使呼吸困难得到改善，但也容易出现并发症，影响患者耐受性[2]。经鼻高流量氧疗是儿童呼吸衰竭治疗的首选方式，近些年在成年人拔管后应用也取得良好效果，但在伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者中的应用报道较少[3]。本研究选取2020 年1 月—2023 年3 月广州市番禺区中心医院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者作为研究对象，分析在患者拔管后续贯经鼻高流量氧疗较无创通气的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2023 年3 月广州市番禺区中心医院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者，按照随机数字表法分组研究，每组100 例。无创通气组男性68 例，女性32 例；年龄46 ～94 岁，平均（76.50±9.96）岁；经鼻高流量氧疗组男性73 例，女性27 例，年龄45 ～95 岁，平均（76.20±10.1）岁。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。伦理标准符合《世界医学会赫尔辛基宣言》。

纳入标准：（1）经临床检查确诊为COPD，住院期间至少一次出现动脉血气分析中二氧化碳分压在60 mmHg 以上的情况。（2）在ICU 接受有创通气治疗及气管插管治疗。（3）经治疗病情稳定符合拔管标准，影像学检查肺部情况好转，且通过自主呼吸试验，神经清醒，全身状况及排痰状况好转，2 名及以上高级职称医护人员综合评定认可拔管。（4）患者及其家属均知情且同意参与本研究。

排除标准：（1）意识模糊，格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分在12 分以下。（2）神经、消化及免疫系统疾病，影响研究结果。（3）合并无创通气禁忌证，如意识障碍、面部畸形等。（4）家属放弃治疗，或拒绝签署知情同意书。

1.2 方法

无创通气组在拔管后续贯无创通气，选用Drager 无创呼吸机（德国德尔格Drager，型号：PSS 500），调整呼吸机模式为S/T，初始参数设置：呼吸频率设置为10 ～16 次/min，呼气相气道正压设置为0 ～5 mmH2O，吸气相气道正压设置为5 ～15 mmH2O，氧浓度设置为25%～50%，同时结合患者通气状况对相关参数进行调节，通气期间禁用镇静剂以提高患者耐受性，待血氧饱和度达到92%以上，且维持24 h 后，可调整为常规通气模式。

经鼻高流量氧疗组在拔管后续贯经鼻高流量氧疗，选用经鼻高流量氧疗仪（江西日瑞医疗设备有限公司，型号：VUN-001），并配合使用特定鼻导管实施高流量氧疗，初始温度控制在37℃，氧流量设置为40 L/min，氧气浓度设置为35%，之后结合患者实际情况对各项参数进行调整，待血氧饱和度达到92%以上，且维持24 h 后，可调整为常规氧疗模式。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者48 h 内再插管率，若出现以下情况需要48 h 内再插管：①低氧状态持续2 h 无法得到纠正。②动脉血二氧化碳分压呈进行性上升状态。③气道分泌物增加，无法有效排痰。④焦虑或意识障碍。⑤心搏骤停或呼吸骤停。⑥病情变化需要紧急全麻手术。

（2）对两组拔管前后血气分析指标进行测定，血气分析指标包括氧合指数、动脉血二氧化碳分压，通过全自动血气分析仪进行测定。

（3）记录两组拔管后误吸发生率、谵妄发生率、ICU停留时间及28 d 死亡例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组48 h 内再插管率比较

经鼻高流量氧疗组6 例患者48 h 内再插管，再插管率为6.0%，无创通气组8 例患者48 h 内再插管，再插管率为8.0%，经鼻高流量氧疗组与无创通气组再插管率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.307，P＝0.579）。

2.2 两组血气分析指标比较

无创通气组拔管后12、24、72 h 氧合指数较拔管前有所下降，12、24 h 与拔管前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；72 h 与拔管前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经鼻高流量氧疗组拔管后12、24、72 h 氧合指数较拔管前有所下降，且与拔管前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组拔管后12、24、72 h 二氧化碳分压较拔管前稍升高，但组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组拔管后各指标组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 经鼻高流量氧疗组与无创通气组各时间段氧合指数比较（mmHg，±s）

表1 经鼻高流量氧疗组与无创通气组各时间段氧合指数比较（mmHg，±s）

注：与拔管前比较，aP ＜0.05。无创通气组：拔管后12 h 与拔管前比较，t ＝2.580，P ＝0.010；拔管后24 h 与拔管前比较，t ＝3.952，P ＜0.001；拔管后72 h 与拔管前比较，t ＝0.186，P ＝0.237。经鼻高流量氧疗组：无创通气组拔管后12 h 与拔管前比较，t ＝2.397，P ＝0.017；拔管后24 h 与拔管前比较，t ＝5.895，P ＜0.001；拔管后72 h 与拔管前比较，t ＝2.774，P ＝0.006。

组别 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h无创通气组（n ＝100） 279.05±58.48 257.85±57.71a 241.94±73.47a 266.89±84.22经鼻高流量氧疗组（n ＝100） 294.81±64.79 272.83±64.88a 232.86±82.72a 266.54±78.64a t 值 1.805 1.725 0.820 0.030 P 值 0.073 0.086 0.412 0.975

表2 经鼻高流量氧疗组与无创通气组各时间段动脉血二氧化碳分压比较（mmHg，±s）

表2 经鼻高流量氧疗组与无创通气组各时间段动脉血二氧化碳分压比较（mmHg，±s）

注：无创通气组：拔管后12 h 与拔管前比较，t ＝1.334，P ＝0.183；拔管后24 h 与拔管前拔管后，t ＝0.751，P ＝0.453；拔管后72 h 与拔管前拔管后，t ＝0.456，P ＝0.648。经鼻高流量氧疗组：拔管后12 h 与拔管前拔管后，t ＝1.151，P ＝0.251；拔管后24 h 与拔管前拔管后，t ＝0.827，P ＝0.409；拔管后72 h 与拔管前拔管后，t ＝0.280，P ＝0.779。

组别 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h无创通气组（n ＝100） 53.06±7.39 54.72±10.01 54.13±12.18 53.69±11.67经鼻高流量氧疗组（n ＝100） 51.76±7.79 53.03±7.81 52.97±12.38 52.19±13.18 t 值 1.210 1.331 0.667 0.852 P 值 0.227 0.184 0.505 0.395

2.3 两组并发症、ICU 停留时间及28 d 死亡情况比较

经鼻高流量氧疗组拔管后误吸发生率、谵妄发生率低于无创通气组，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组ICU停留时间及28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 经鼻高流量氧疗组与无创通气组并发症、ICU 停留时间及28 d 死亡情况比较

3 讨论

COPD 急性加重期通常会伴随Ⅱ型呼吸衰竭。据相关研究指出，无创正压通气可以使呼吸性酸中毒得到纠正，同时对高碳酸血症有纠正作用，使气管插管率降低，可以作为当前伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者的一线治疗方案[4]。但在无创呼吸机治疗过程中，也容易导致不良影响，如颜面部压伤，限制患者日常活动，对患者正常进食产生影响，甚至一些患者无法耐受而中断或拒绝治疗，另外呼吸机操作烦琐，价格高，因此应用受限[5-6]。经鼻高流量氧疗作为一种新型呼吸支持模式，在临床中应用广泛，其利用鼻导管给氧，可以减少对患者日常生活的影响，利于患者正常交流、饮食，方便咳痰等操作，而且操作简单、价格较低，可以提高患者的耐受性，患者接受度比较高[7]。

本研究结果显示，经鼻高流量氧疗患者误吸和谵妄发生率明显低于无创通气患者，可见经鼻高流量氧疗的应用可以有效预防并发症的发生。这主要是因为在经鼻高流量氧疗中，可以通过特制鼻塞实施氧疗，不需要接触面部皮肤，可以有效避免皮肤损伤，同时也可以避免患者因此产生幽闭恐惧的心理，减少皮损发生率，对误吸和谵妄有预防作用[8]。无创通气需要通过呼吸面罩通气，为保证潮气量，还需要对颜面部施加一定压力作用，所以容易导致面部压疮，还容易让患者出现幽闭恐惧的心理，使误吸、谵妄发生率提高，同时正压通气过程中容易导致胃肠胀气，使患者吞咽功能受到影响，影响患者耐受程度[9]。经鼻高流量氧疗具备独特生理学效应，与呼吸生理通气相符合，同时通过设备设置的流速可以与自主吸气流速相当，使患者自主呼吸流速需求得到充分满足，不管如何改变吸气方式，均可以保证吸氧浓度的稳定性，使患者呼吸困难得到有效改善。另外经鼻高流量氧疗可以为患者提供高流量气体，冲刷鼻咽部解剖无效腔，对肺部气体交换有利，避免呼出气体再次进入，可以将二氧化碳清除，避免胃肠胀气，患者配合度更高[10]。经鼻高流量氧疗由空氧混合器、热循环装置、加湿器等组成，流速与自主吸气流速相当，经鼻导管传输氧气，可以确保气体充足，使自主呼吸流速需求得到充分满足。相比于无创通气，经鼻高流量氧疗可以对空气及氧气进行加湿加温处理，通过对混合气体的处理提高患者舒适度，以湿化气道，促进痰液排出，同时经鼻导管吸氧的方式可以有效避免面罩造成的面部压伤问题，使患者依从性提高，改善患者焦虑症状[11]。

本研究结果显示，无创通气组和经鼻高流量氧疗组在48 h 内再插管率上比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在拔管后12、24、72 h 氧合指数及二氧化碳分压上比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两种通气模式在ICU 停留时间以及28 d 死亡率上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见经鼻高流量氧疗可以取得与无创通气相当的效果。经鼻高流量氧疗可以为气道持续提供精准的加温湿化干预，使气道黏膜纤毛功能维持正常状态，对痰液有稀释作用，加速气道分泌物排除，不仅可以节省体力，还可以经过有效咳痰后使气道阻力降低。在氧疗期间，经鼻高流量氧疗可以在气道及鼻咽部对气体阻力形成气道正压，抵抗内源性呼气末正压，使呼吸阻力降低，呼吸肌疲劳得到改善，改善呼吸受限，减少呼吸运动做功[12]。另外通过冲刷鼻咽部结构无效腔，有利于肺部气体交换，避免呼出气体再次吸入，使二氧化碳得到有效清除，对氧和有积极改善作用，有利于患者康复。

综上所述，对伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者来说，拔管后续贯经鼻高流量氧疗、无创通气均可以取得良好效果，改善血气分析，相比于无创通气，经鼻高流量氧疗可以有效避免拔管后误吸和谵妄发生，此文的研究结果为伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 治疗的后期标准制定提供了借鉴内容，临床价值更为显著。