宁德市社区获得性肺炎住院患者病原菌统计及抗生素耐药分析

朱李登 蔡丽平 黄庆凤

社区获得性肺炎是指在社区环境中，非医院或养老院等医疗机构感染的肺炎。它通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起[1]。引起社区获得性肺炎最常见的病原体是细菌，特别是肺炎链球菌。其他病原体包括病毒和真菌。这些病原体可以通过吸入空气中的飞沫或接触感染源而进入呼吸道，引起肺部炎症和症状。老年人、免疫系统受损者和患有慢性疾病患者更容易感染社区获得性肺炎，此外，吸烟、酗酒、长期接触空气污染和工作环境中的有害气体等因素也会增加感染社区获得性肺炎的风险。社区获得性肺炎会导致轻重不同的呼吸系统症状，咳嗽、咳痰、气促、胸痛、发热和寒战等。严重时会导致肺栓塞、脓毒血症等，严重症状可导致患者死亡[2]。社区获得性肺炎的治疗关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。虽然一些新型治疗方法在不断发展，如免疫调节剂、中药和针灸等辅助治疗方法，以及支持性治疗（如氧疗、呼吸机辅助呼吸等）等都可以帮助患者更快的康复。但目前，抗生素仍然是治疗社区获得性肺炎的主要药物。随着抗生素的不断发展，新型抗生素的出现为治疗社区获得性肺炎提供了更多的选择。由于不同病原体对不同抗生素的敏感性不同，个体化治疗策略越来越受到重视。对导致疾病的病原菌进行确认，如确认细菌感染或病毒感染对疾病的治疗具有重要意义[3]。同时，药敏性检测是确认感染病原体后最重要的工作之一，可以指导临床用药改善抗生素治疗效果，同时具有降低抗生素使用量、减少复发率和因抗生素使用导致不良反应的作用[4]。最后，对感染人群的感染病原菌及耐药性进行统计，有利于了解社区的病原菌流行病学。因此，本研究拟对宁德市社区获得性肺炎住院患者病原菌进行统计及抗生素耐药分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集宁德市2021 年6 月—2022 年11 月1 100 例社区获得性肺炎患者的资料，其中男性624 例，女性476 例；年龄22～70 岁，平均（45.3±6.7）岁；病程3～10 d，平均（6.2±1.5）d。纳入标准：所选患者均符合社区获得性肺炎的诊断标准且都自愿参与，社区获得性肺炎诊断标准参照2016 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]。排除标准：有结核病史或感染结核病者；非感染性肺炎；新生儿；院内感染患儿。

1.2 方法

早晨取样，使用生理盐水充分清洁口腔后，或患者自行咳出首次深痰留取1 mL 为痰液标本，或由专职护士采用咽拭子收集痰液标本，让患者张口，用无菌棉签从喉部拭取分泌物，注意不要碰到舌头和口腔壁。气管插管患者使用吸痰器收集呼吸道分泌物。在采集样本前，应事先告知患者注意事项，如采集过程中避免说话、咳嗽或打喷嚏等，以避免样本受到污染。同时，采样器具应使用无菌器具，采集后及时送检。

1.3 病原菌培养及抗性鉴定

筛选合格标本：光镜下检查痰液标本涂片，调整为低倍镜观察，一个低倍镜视野中白细胞数目超过25×109个/L，且鳞状上皮细胞数目少于10/μL，或者白细胞数∶鳞状上皮细胞数＞2.5 ∶1，则合格。而后对合格标本按照标准操作进行细菌培养，采用VITEK 2 Compact 进行细菌鉴定和药敏试验，参照美国临床和实验室标准委员会（Clinical and Laboratory Standard Institute，CLSI）的检验标准[6]。

1.4 观察指标

统计并分析社区获得性肺炎病原菌的种类及耐药率。

2 结果

2.1 社区获得性肺炎患者病原菌分布

本研究共收集1 100 份痰液样本，细菌培养阳性样本有747 份，阳性率为67.91%。共获得844 株菌株，部分样本为2 种或以上的细菌混合感染。分离得到11 种菌株，449 株（53.20%）革兰阴性菌中151 株（17.89%）铜绿假单胞菌，120 株（14.22%）肺炎克雷伯菌、68 株（8.06%）大肠埃希菌、39 株（4.62%）鲍曼不动杆菌；395 株（46.80%）革兰阳性菌中268 株（31.75%）肺炎链球菌、115 株（13.63%）金黄色葡萄球菌、12 株（1.42%）溶血葡萄球菌。具体病原菌分布见表1。

表1 社区获得性肺炎患者病原菌分布

2.2 革兰阴性菌耐药性分析

药敏试验结果表明，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌对头孢哌酮、亚胺培南、阿米卡星敏感，对头孢他啶、头孢吡肟耐药性较低，但对头孢噻肟、氨苄西林、头孢曲松耐药性高。见表2。

表2 革兰阴性菌耐药性分析

2.3 革兰阳性菌耐药性分析

药敏试验结果表明，革兰阳性菌中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌对万古霉素及亚胺培南敏感，但对阿奇霉素、青霉素、苯唑西林耐药性高。见表3。

表3 革兰阳性菌耐药性分析

3 讨论

社区获得性肺炎是指在社区环境下发生的肺炎，与医院内获得性肺炎相对应。社区获得性肺炎的发病率高，严重程度较高，能够对社会健康造成较大威胁。因此，对社区获得性肺炎原菌的统计和抗生素耐药分析具有重要的意义。社区获得性肺炎的病原菌种类非常多，目前的研究表明，细菌是社区获得性肺炎最主要的病原菌，其中以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等为常见菌种。此外，社区获得性肺炎还可能由病毒、真菌等其他病原体引起[7]。且越来越多的研究显示，病原菌如肺炎克雷伯菌等存在诸多亚种，这些不同亚种的耐药光谱均有较大差异[8]。对社区获得性肺炎病原菌的统计有助于了解肺炎病原菌的种类和分布情况。不同类型的病原菌有着不同的临床特征和药物敏感性，统计不同类型的病原菌的比例可以为治疗方案提供参考，从而提高治疗的效果和治愈率，还可以了解当地流行病学。另外，对社区获得性肺炎原菌抗生素耐药分析可以帮助医生更好地选择抗生素。近年来，肺炎病原菌的耐药性逐渐加强，选择合适的抗生素是治疗的重要因素。对社区获得性肺炎病原菌的抗生素耐药分析可以及时了解不同病原菌的耐药情况，为临床医生选择合适的抗生素提供参考，避免耐药菌的扩散和治疗失败。对临床医生的治疗方案和预防策略有重要的指导意义，可以帮助医生更好地管理和治疗社区获得性肺炎。社区获得性肺炎的应对策略包括尽早诊断、选择合适的抗生素、个体化治疗、加强护理及预防并发症[9]。其中选择合适的抗生素、个体化治疗及预防并发症均有赖于及早确定患者病原菌种类及耐药性。

同时，对患者病灶菌群的研究也显示，社区获得性肺炎患者中尤其是病情严重的患者往往存在病原菌混合感染，这些菌群相互影响，甚至形成生物膜共同抵御抗生素[10]。细菌生物膜是一种由细菌聚集形成的黏附层，其中包含细菌、多糖物质以及其他生物分子。细菌生物膜的生成可以帮助细菌抵御抗生素、免疫系统和其他环境压力。此外，细菌生物膜还可以促进细菌在宿主体内的定居和感染，从而增加细菌感染的危险性。因此对于产生生物膜的病原菌，药敏性实验可以指导医生选择更加有效的抗生素来治疗感染。避免因盲目使用抗生素可能产生的加速细菌耐药性发展，从而导致治疗失败。

社区获得性肺炎的耐药性是目前全球公共卫生问题的重要挑战之一。社区获得性肺炎耐药菌株的流行病学表明，耐药菌株在全球范围内出现，并且呈现出增加的趋势。在国内从2000—2020 年，多重耐药菌，尤其是多重耐药的大肠杆菌和铜绿假单胞菌的报道数量增加了10 倍以上[11]。同时，社区获得性肺炎耐药的地理和人群分布特征也成为研究热点。报道显示，亚洲地区的肺炎克雷伯菌耐药率较高，而欧美地区则以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主。且老年人和男性更容易受到影响。这可能与老年人和男性的免疫系统功能下降、生活方式等因素有关[12]。社区获得性肺炎耐药菌株的研究发现，一些耐药菌株的致病性比敏感菌株更强，可能会引起更严重的社区获得性肺炎[13]。

本研究中，社区获得性肺炎患者病原菌阳性检出率为67.91%，这与大部分学者的研究结果吻合[14-15]。分离得到11 种菌株，革兰阴性菌占比最高为53.20%，其中又以铜绿假单胞菌（17.89%）、肺炎克雷伯菌（14.22%）、大肠埃希菌（8.06%）和鲍曼不动杆菌（4.62%）为主，在对阳性菌感染患者的治疗中应当予以重视。同时，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌也是医院感染肺炎的重要病原菌，因此在临床治疗中需要予以额外重视；革兰阳性菌为46.80%，以肺炎链球菌（31.75%）和金黄色葡萄球菌（13.63%）为主。这说明社区获得性肺炎的主要病原菌为革兰阴性菌及肺炎链球菌。可以看出，在肺炎感染中革兰阳性菌和革兰阴性菌检出率相当，且除肺炎链球菌外，其他病原菌占比均低于20%。由于两类细菌的药物敏感性相差巨大，因此在临床治疗前对病原菌进行检测具有重要意义。药敏试验结果表明，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌对头孢哌酮、亚胺培南、阿米卡星敏感，对头孢他啶、头孢吡肟耐药性较低，但对头孢噻肟、氨苄西林、头孢曲松耐药性高。因此，在革兰阴性菌为病原菌感染的患者中应当优先考虑使用头孢哌酮、亚胺培南、阿米卡星治疗。革兰阳性菌中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌对万古霉素及亚胺培南敏感，但对阿奇霉素、青霉素、苯唑西林耐药性高。而在革兰阳性菌为病原菌感染的患者中则应该多使用亚胺培南进行治疗。同时，研究发现，虽然万古霉素耐药性较低但仍有耐药菌检出。这与近年来临床上万古霉素的广泛运用有关。引起社区获得性肺炎的主要病原菌已对多数传统抗生素产生了耐药性。可能是由于既往长期过量地使用抗生素，使体内病原菌的耐药性增强所致。最后，通过药敏实验可知，除限制使用的万古霉素及亚胺培南外，临床常用抗生素耐药情况明显，因此临床用药需要优先考虑药敏实验。且对于用药治疗不敏感患者应当即更换抗生素种类并考虑联合用药的方式，规避耐药菌对单一抗生素的耐受情况。

综上所述，本研究体现了美国临床和实验室标准委员会的临床参考或执行标准，分析社区获得性肺炎表现出的趋势是感染病原体多样，耐药性普遍，需要个体化治疗。