中西医治疗腹泻型肠易激综合征现状分析 *

徐 妙 吴帮启 张香香 王 芳 陈垲艺 韩 林 陈付艳※

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院针灸科/国家中医针灸临床医学研究中心，天津300381）

肠易激综合征是一种常见的慢性功能性胃肠道疾病，与大便性状或频率变化相关，临床症状为腹痛、腹胀以及腹部不适［1］。该病在亚洲国家的患病率为5%～10%，在我国的发病率逐年升高；患病人群以中青年为主，女性高于男性；在4 种发病亚型中，以腹泻型肠易激综合征（Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）较为多见［2，3］。作为一种功能性胃肠道疾病，IBS-D 不会致死，但对患者生活质量的影响明显，且程度高于其他亚型［4］。西医及中医治疗该病方法多样、各有所长、优势互补，协同作用明显。现通过简述IBS-D 治疗现状，分析各方法的优势及不足，为探寻科学化、规范化、个体化、多维度的治疗方案做出铺垫。

1 现代医学治疗IBS-D的现状和趋势

现代医学对IBS-D 的病理生理学机制尚不完全清楚，其可能潜在机制包括脑-肠轴互动异常、内脏高敏感、胃肠道动力异常、肠道低度炎症激活免疫-神经系统、肠道微生态失衡、急慢性应激等［5］。当前西医治疗IBS-D常用非药物疗法与药物疗法。

1.1非药物治疗IBS-D的现状非药物疗法包括饮食和生活方式的改变、益生菌及其组合、心理疗法等［6］。大多数患者认为饮食可对该病产生影响，在经专业治疗前尝试通过自我管理来控制症状。研究［7］表明，消除膳食中可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAPs）是一种有效且安全的治疗方法，但低FODMAPs饮食需要专业的营养师进行充分指导，且若长期保持该饮食可能会导致微量营养素的缺乏。益生菌因可调节肠道微生物群从而改善IBS-D 造成的腹部不适被广泛使用，然而目前尚不明确具体什么菌株、剂量和治疗时间对患者最有效，且各类研究异质性较高［8］。瑜伽会影响脑-肠轴或改变肠道微生物群，对IBS-D 有较好的疗效［9］；心理疗法与天然药物、针灸、西药相比，具有较高的应答率［10］，但目前研究较少，文献质量不高，仍需进一步研究来确定效果。

1.2药物治疗IBS-D现状药物干预以缓解症状为主，常用药物包括止泻药、解痉药、肠道不吸收的抗生素、抗抑郁药物等［5］。国内常用治疗药物，例如匹维溴铵，可有效缓解腹痛、腹泻情况；洛哌丁胺及蒙脱石散是临床常用的止泻剂。美国食品药品监督管理局批准了3 种治疗IBS-D 的常用药物，包括肠道特异性广谱抗生素利福昔明，混合μ、κ阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂的依氯沙多林及选择性5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂阿洛司琼；还有一些新的治疗药物出现，例如拉莫司琼、褪黑激素、心内膜类黄素、白草提取物、胆碱酸分离剂等［11］。然而3种常用药物存在明显的不良作用，依氯沙多林可导致患者便秘、腹痛、恶心，阿洛司琼可导致患者出现便秘并发结肠缺血，利福昔明对病情复发没有抑制作用；新兴药物则会导致头痛、恶心、皮疹等不良反应，且其作用机制尚不清楚［11］。由于现代医学存在各种不足，中医治疗IBS-D受到越来越多的欢迎。

2 中医治疗IBS-D的现状和趋势

IBS-D 通常归属于中医学“泄泻”及“腹痛”的范畴，病位在肠腑，与肝、脾、肾关系密切，发病因素多与情志、素体体质、外邪侵袭、饮食不节等相关。当前中医治疗IBS-D 的方法多样，包括中药内治法，针灸、推拿、埋线、穴位敷贴、中药灌肠等外治法［12］。

2.1内治法治疗IBS-D现状根据《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》［2］，对IBS-D 辨证分型为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证，因而推荐使用痛泻要方（《丹溪心法》）、参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）、附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）合四神丸（《内科摘要》）、葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）、乌梅丸（《伤寒论》）治疗。研究［13］显示，参苓白术散对IBS-D 具有明显的疗效。统计［14］显示，调肝理脾法相关方剂干预可改善IBS-D 的腹痛、腹泻等主要症状，且在中医证候、生活质量及降低复发率等方面优于西药常规治疗。但是关于中药治疗IBS-D 的研究，样本量小且异质性高，仍需要进一步的研究。

2.2外治法治疗IBS-D现状

2.2.1针灸治疗IBS-D现状针灸作为治疗IBS-D 的替代及补充方法，在临床上得到了广泛的应用。目前临床常用的针灸疗法包括针刺、电针、艾灸、隔物灸、热敏灸、温针灸等。相对于假针刺，针刺对腹痛不适及改善大便次数具有明显的疗效。汇总的数据［15］显示，针刺效果较好，但其敏感性不高；相对于西药，针刺在减轻症状上具有明显的优势，且作用可持续3 个月。电针将传统针刺与现代电刺激技术相结合，具有刺激强度高、可持续运针、可较为客观地控制刺激量等特点。研究［16］证实，电针与益生菌联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗IBS-D 均有较好的效果；在改善腹痛、腹胀方面，电针优于西药，但在对粪便形状及黏液便改善方面，西药优于电针；随访3 个月，电针治疗的复发率低于西药治疗。通过观察艾灸前后患者直肠球囊扩张时的脑成像变化可知，艾灸组相对于假灸组可提高排便冲动阈值和痛觉阈值，降低直肠球囊扩张后的疼痛评分，且治疗后直肠球囊扩张时的前额叶皮层（PFC）及和前链状皮层（ACC）活化消失［17］。基于数据挖掘对不同灸法临床应用病种的比较研究［18］显示，相比于其他艾灸疗法，温针灸治疗泄泻的痊愈率最高。同时对于口服西药，常规针刺及相关疗法能有效缓解IBS-D的各项临床症状［19］。

部分研究［10］对针刺治疗IBS-D 表示否定，认为相对于心理疗法、天然药物、西药，针灸虽作为在临床广泛实施的治疗方法，但其效果并不突出。临床应用的针灸疗法多样，对于不同证型的IBS-D 分别适宜应用什么样的针灸疗法，值得探讨。上述针灸疗法受研究文献与质量的影响，其有效性仍需进一步验证。

2.2.2其他外治法治疗IBS-D现状推拿联合其他方法被证实可提高治疗IBS-D 的有效率，降低其复发率。单独使用推拿治疗效果并不突出；而埋线可能会出现局部硬结、发红、肿胀和发痒等反应［20，21］。单用穴位敷贴或西药联合穴位敷贴对IBS-D 均显示出良好疗效，不良反应总体较少，但也有局部皮肤出现潮红瘙痒、疼痛等不适，停药后症状消失的报道［22］。灌肠可使药物直达病所，增加局部血药浓度并加大药物与局部病灶的接触时间；但由于肠道的不适应，在灌肠治疗之初反而会出现腹泻次数的增多，一般3～5次后，疗效逐渐平稳［23］。

3 现代医学与中医学结合治疗IBS-D的现状和趋势

由于现代医学采用药物治疗IBS-D 存在明显不良作用且对抑制复发并没有较好的效果，中医疗法虽具有一定优势但仍需进一步研究，所以临床多采用中西医结合的方式治疗该病，通过中西医优势互补产生协同作用，西药立刻缓解患者症状以治标，中医疗法在缓解患者症状的同时纠正偏颇体质，以求标本同治。例如关于乌梅丸联合蒙脱石散治疗IBS-D 的研究［24］显示，治疗2 周后，中西医结合治疗的有效率达到93.02%，高于单纯使用西药治疗的70.45%。关于针刺联合匹维溴铵治疗IBSD 的研究［25］显示，治疗28 d 后，观察组治疗有效率达93.18%，不良反应发生率为6.82%；对照组治疗有效率达77.27%，不良反应发生率为11.36%。证明中西医结合治疗IBS-D 效果更佳，并能减少大量使用西药时不良作用的发生。

4 小结

现代医学治疗IBS-D 的非药物方法多样，但经济成本高昂，且效果尚需进一步验证；药物疗法主要缓解症状，但有一定的不良作用。中医疗法作为替代和补充疗法逐渐兴起，方法多样。当前研究多聚焦于中药与针灸，对其他疗法的研究较少。大多数研究表明，中医治疗IBS-D 相对于西药有更好的效果，但研究质量仍需进一步验证，同时各方法之间的效果差异及适应人群尚缺乏统一的认识。中西医结合治疗可明显缓解IBS-D 症状，减少药物不良作用，降低复发率。随着中医药现代化进程的推进，中西医结合疗法的应用越发频繁。此法能各取所长，发挥中医、西医协同作用，以求标本同治。今后应当在进一步认识IBS-D 发病机制的同时，丰富治疗手段、提高研究质量，实现中西医融汇贯通，从而更好地管理、治疗该疾病。