凌江红教授乌梅丸治疗难治性功能性胃肠病临证思路及验案举隅 *

林云志 杨珂鸣 吴辰恒 王煜姣 邵 沁 凌江红,※△

（1.上海健康医学院附属周浦医院中医科，上海 201318；2.上海中医药大学附属曙光医院消化内科，上海 201203）

功能性胃肠病（Functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是指临床常见的一组证候群疾病，全球患病率大于40%［1］。根据罗马IV标准，FGIDs以食管疾病、胃十二指肠疾病、肠道疾病为主，包括功能性吞咽困难、功能性消化不良、肠易激综合征、功能性便秘或腹泻等20种胃肠道疾病［2］。虽然此病不危及生命，但症状持续反复，伴焦虑、抑郁，严重影响患者的生活质量和身心健康［2，3］。FGIDs若经常规消化专科药物治疗超过12周，效果不理想（症状改善幅度不超过50%），称为难治性功能性胃肠病（Refractory functional gastrointestinal disease，rFGIDs）［4］。rFGIDs常有多种FGIDs的症状重叠，因疗效欠佳，一直是临床治疗较重要的挑战之一［5］。中医对于功能性疾病的治疗具有一定的优势，伤寒大家刘渡舟先生称“乌梅丸是治疗很多疑难杂证的钥匙”，凌江红教授认为乌梅丸与rFGIDs病机相参、方证相应，在临证中用乌梅丸加减治疗每获良效，兹分享其临证思路和验案如下。

1 乌梅丸方证与rFGIDs病机相参

1.1rFGIDs治从厥阴FGIDs 的病理生理学机制很复杂，罗马基金会工作组的报告［2］在总结了现有的研究证据和临床经验后，认为其病因涉及脑-肠轴的双向失调，以及肠道微生物群改变、黏膜免疫功能改变、内脏过敏和胃肠运动障碍等。rFGIDs 往往与多个疾病重叠，症状繁多，符合中医学六经辨证中厥阴病变化多端的特点。

FGIDs 症状表现主要有咽喉异物感、腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、便秘或腹泻等，同时还会伴有精神心理压力，如紧张、焦虑和抑郁［6］。中医学认为，肝为刚脏，应春生之气，其气升发。生理状态下，肝主疏泄而藏血，喜条达而恶抑郁。肝气有疏泄太过和疏泄不及两种病理状态。若肝气疏泄太过，则易横逆乘脾犯胃，此为木乘土之理；若是疏泄不及，气机不得条达舒畅，则会导致肝气郁结。紧张、焦虑和抑郁均易导致情志抑郁不畅、肝失疏泄。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也”。《类证治裁》曰：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也”，与FGIDs症状表现相参，由此可知FGIDs病机是肝失疏泄、肝气乘脾犯胃，脾胃升降失常。疾病日久，往往病由气及血、由实转虚，故而rFGIDs 病机在FGIDs 的基础上兼见寒热错杂、虚实夹杂、气血同病。

《伤寒论》第328 条云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，从一天十二时辰来看，丑时对应凌晨一时至凌晨三时，此时为足厥阴肝经的流注时间，说明厥阴与肝是密切相关的。厥阴本包含手厥阴心包经、足厥阴肝经，手经短而足经长，故足经涵盖手经。综上，厥阴主要以足厥阴肝论治。肝为“罢极之本”，阴尽阳生、阴阳顺接之脏，阳气始萌而未盛，易受外邪戕乏，肝阳馁弱，造成阳虚肝寒，又内寄相火，相火郁而化热，形成寒热错杂证。如《诸病源候论》所述：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷”，肝为风木，病则木火燔盛，灼伤胃阴，又肝气横逆，故见“消渴，气上撞心，心中疼热”，此为阳热在上；肝邪乘脾，脾虚肠寒，则“饥不欲食，食则吐蛔”，此为阴寒在下。所以，厥阴病实质是肝阳虚、寒热错杂、肝脾同病、气血同病，与rFGIDs 的病机一致，rFGIDs应从厥阴论治。

1.2乌梅丸是厥阴病主方《伤寒杂病论》提及乌梅丸的条文有二，一列于《伤寒论》厥阴病提纲（第326条）之后，引出乌梅丸“治蛔”“主久利”；另见于《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》，以“蛔厥者，乌梅丸主之”为论。《伤寒论》中厥阴病提纲证未提及乌梅丸，王叔和更将此方编于吐蛔条文下，使得后世常认其仅为治蛔专方。然提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，实与乌梅丸此条相参，后者承接前者并给出寒热错杂证治法，如柯韵伯所言：“观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶”。后世高学山称“其方义如壶天”，陈灵石责过往注家之论其专治蛔病“犹浅之乎测乌梅丸也”，章虚谷更直言“乌梅丸为厥阴正治之主方”。而吴鞠通强调其“寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”，纠其偏颇，更扩大了其主治范围，总结了其可广泛用于肝胃、肝脾不和之病证的特点。

乌梅丸中附子、桂枝、细辛、花椒辛热温阳益肝，人参、干姜温中健脾，黄连、黄柏苦寒清热泻火，乌梅、当归敛阴补血以养肝之体，全方共奏养肝阴、疏肝用、清上热、温下寒、燮理阴阳之用，具有安蛔制蛔、调肝理脾等功效。此外，乌梅丸集大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤等数方之功，能扶阳、通阳、调寒热，恰中厥阴病病机，实为厥阴病肝阳虚寒热错杂之主方。

2 乌梅丸与rFGIDs方证相应

《伤寒论》第338 条曰：“蛔厥者，当吐蛔。令病者静而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出。其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，第326 条曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，可见，乌梅丸主治证中有“呕、烦、厥、利”，和“渴、气、疼、热、饥”。“呕”临床表现包括呕吐、恶心、嗳气、反胃以及胃镜可见之胆汁反流、反流性食管炎等；“烦”临床可表现烦躁、焦虑、抑郁；“厥”临床表现为四肢厥冷、腹部厥冷以及进食生冷寒凉和近空调冰箱冷风诱发腹部不适等；“利”临床表现为腹泻、大便溏；“渴”临床表现为口干、口渴；“气”临床表现为气胀、气上顶以及气机壅塞之痞塞、胀气等；“疼”临床表现为胸骨后疼痛、上腹痛；“热”临床表现为胸骨后、上腹灼热、烧心；“饥”临床表现为易饥、嘈杂及饥而不欲食之纳差。

FGIDs 如功能性食管病主要症状为反酸、烧心、胸痛等；功能性消化不良主要症状为上腹胀痛、早饱、餐后饱胀、嗳气等；肠易激综合征主要症状为腹泻、腹痛、腹部不适等。rFGIDs患者往往同时患有多个FGIDs，多个FGIDs 症状同时出现，导致rFGIDs 症状更为繁多。这也恰恰与乌梅丸方证之“呕、厥、利”“渴、气、疼、热、饥”等相应。FGIDs 的另一个特征是具有高度普遍的精神、心理合并症，如抑郁和焦虑［7］。例如，功能性消化不良与焦虑和抑郁症有关［8］，肠易激综合征患者常伴有心理情绪压力，如紧张、焦虑、抑郁等［9］，这与乌梅丸方证之“烦”相应。由此可见，乌梅丸和rFGIDs 的症状重叠是“方证相应”的。

3 验案举隅

3.1胃食管反流病并功能性消化不良案患者杜某，女，55岁。2021年7月4日初诊。主诉：反酸反复发作3年。患者3年前出现反酸不适，伴有上腹及右侧腹疼痛，咽有异物感。既往长期口服质子泵抑制剂（PPI）。2019年行胃镜示：充血渗出性胃炎；腹部彩超示：肝胆胰脾未见明显异常。刻诊：反酸不适，伴有上腹及右侧腹疼痛、嗳气，咽部异物感。心烦、心悸，怕冷、手足冷，夜眠欠安，易醒，且于夜间3 点左右醒，大便1～2 日一行，质软。舌偏暗、边有齿痕，脉弦细。中医诊断：吐酸病（肝阳虚、寒热错杂证）；西医诊断：（1）胃食管反流病；（2）功能性消化不良。治法：清热温寒、制酸止痛。处方：乌梅丸加减。药用：黄柏9 g，黄连3 g，细辛3 g，花椒9 g，干姜6 g，桂枝9 g，乌梅18 g，熟附片9 g，人参9 g，当归10 g，海螵蛸30 g，瓦楞子30 g，浙贝母9 g。共7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。

7 月11 日复诊，自诉服药后觉心情好转，反酸烧心好转，胃痛减，晨起上腹饱胀，饥不欲食，心烦，咽喉梗塞感。舌偏暗、边有齿痕，脉弦细。继以清热温寒、调肝理脾、制酸止痛为法，上方黄连加量至6 g，并加吴茱萸2 g。共7 剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。

7月18日三诊时，诸症基本消除。

按语：本案患者以反酸为主诉，与厥阴病提纲证中“气上撞心，心中疼热”相符。患者手足冷，此为厥阴病之“肢厥”，正如《伤寒论》第337 条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。患者夜寐欠安，夜间3 点醒，是发于厥阴病欲解时，为厥阴病特点之一。《黄帝内经》有云“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，患者反酸提示“上热”，心烦、夜寐不安也是热扰心神所致，而手足冷，大便软，舌边有齿印提示“下寒”。可见上述提示厥阴病寒热错杂之证。此外，综合患者嗳气、上腹及右侧腹痛、心烦、怕冷、便软与乌梅丸方证“呕、疼、烦、厥、利”相应，故给予乌梅丸加减治疗。二诊即见诸症改善，尚存晨起腹胀、饥不欲食、心烦等症，这些症状仍符合厥阴病“饥而不欲食”和乌梅丸主治证中“气、饥、烦”的特点，故效不更方，并加用左金丸泻肝火、开痞结。三诊时，患者诸症基本消除，后症状未再反复。

3.2功能性消化不良并胃食管反流病并肠易激综合征案患者郭某某，男，53 岁。2021 年8 月2 日初诊。主诉：上腹部不适2 年余。患者2 年多前出现上腹部紧缩感，伴烧心、肠鸣易泻，时有咽喉梗塞感。近2 年体质量每年下降5～10 kg。2020 年3 月11 日于外院行CT 示：肝小囊肿。2021 年7 月曾住院行胃镜示：反流性胃炎，胃底息肉切除，肠镜（-），甲状腺功能（-），肿瘤标志物（-）。刻诊：上腹部紧缩感，伴烧心、肠鸣易泻，怕冷。时有咽喉梗塞感，常发口腔溃疡。平素大便欠成形，每日1～2次，舌稍暗，脉弦细。中医诊断：（1）胃痞；（2）吐酸；（3）泄泻（肝阳虚、寒热错杂证）；西医诊断：（1）功能性消化不良；（2）胃食管反流病；（3）肠易激综合征。治法：清热温寒、调肝理脾。处方：乌梅丸加减。处方：黄柏9 g，黄连3 g，细辛3 g，花椒9 g，干姜6 g，桂枝9 g，乌梅27 g，熟附片9 g，人参9 g，当归10 g。7 剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。

8月9日复诊，自诉中脘不适和紧缩感已有减轻，烧心减弱，胸闷，大便每日2 次，第二次不成形，肠鸣，夜寐欠安，舌稍暗，脉弦细。守上方加减7剂。此后每2周复诊1 次，均守方加减治疗，9 月13 日五诊时，诸症悉除。

按语：《伤寒论》中：“厥阴之为病……气上撞心，心中疼热”，这里的“心”与“心中”不仅包括心前区，也包括胃脘部。“心中疼热”即为胃脘部有烧灼感、火辣感。厥阴病本为寒证，所以阴寒表现突出，如下利、手足厥冷。本病患者有上腹部紧缩感，伴烧心、怕冷、腹泻，符合厥阴病寒热错杂的临床表现，也与乌梅丸主症特点中的“痛、热、厥、利”相符。故本案治从厥阴，予乌梅丸加减，五诊时诸症悉除。正因方证相应，效如桴鼓。

4 小结

FGIDs 是常见的消化系统疾病，症状重叠，专科常规治疗效果不理想，则会发展为rFGIDs。rFGIDs 病机多为肝脾（胃）不调、寒热错杂、虚实夹杂、气血同病。厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接，其实质是肝阳虚、寒热错杂、肝脾同病。乌梅丸具有养肝阴、疏肝用，清上热、温下寒，燮理阴阳、调肝理脾等功效。恰中厥阴病病机，可为厥阴病之主方。凌江红教授认为中医治疗rFGIDs 应从厥阴论治，乌梅丸与rFGIDs 病机相参、方证相应，临证以乌梅丸作为主方进行辨证加减在rFGIDs 的治疗中取得较好的效果，为中医药治疗rFGIDs提供了新的诊疗思路。