双眼视觉训练对间歇性外斜视儿童术后立体视觉恢复的影响

吴晓敏 朱艳华（通讯作者）

（1.上海市嘉定区中心医院眼科；2.上海市瑞金医院北部分院呼吸和胸外科，上海 201801）

斜视是临床眼科常见疾病，其中间歇性外斜视是常见类型，可占共同性外斜视47.7%，其病变本质是外展与集合功能平衡紊乱，也是导致患儿立体视功能损伤的主要因素[1]。眼位矫正手术是临床治疗间歇性外斜视的常用方法，可有效优化患儿视觉功能。有研究发现，部分患儿术后立体视觉未能恢复至正常水平，对正常生活造成不良影响。双眼视觉训练近年来在术后视力训练中被引入应用，为探讨其对手术患儿视觉功能恢复的影响，我院对间歇性外斜视儿童术后开展双眼视觉训练，分析其治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年1 月至2022 年12 月我院手术治疗间歇性外斜视患儿96 例，分为对照组和观察组各48 例。对照组男25 例，女23 例；平均年龄（7.23±0.54）岁；平均病程（9.12±0.44）个月；平均斜视度数（-53.30±7.51）°；术前有立体视觉22 例，无立体视觉26 例。观察组男26 例，女22 例；平均年龄（7.26±0.73）岁；平均病程（9.07±0.42）个月；平均斜视度数（-53.27±7.44）°；术前有立体视觉21 例，无立体视觉27 例。两组患儿一般资料比较差异不具统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）对照组：所有患儿均根据自身状况成功完成眼位矫正手术（眼位偏斜：内斜＜5°，外斜＜10°），术后常规抗感染。（2）观察组：手术方法及术后治疗同对照组，同时在术后2 w 增加双眼视觉训练。①应用同视机（型号：TSJ-3）检查患儿三级视功能。Ⅰ级：同时知觉，应用狮笼画片；Ⅱ级：融合功能，应用猫蝶画片；Ⅲ级：立体视觉，应用桶型画片。②同时知觉训练：术后视功能未达到Ⅰ级患儿先应用闪烁刺激法进行脱抑制治疗，再进行房车画片训练，若仍不能达到Ⅰ级，则反复训练。③融合训练：先选用较大画片，能融合后锁定镜筒和中央开关，双眼随镜筒做辐辏运动，重复训练7 d 后间隔1 w 进行。④视知觉训练：进行方向识别、图像轮廓识别、正弦光栅等训练，15 min/次，2 次/d，重复训练7 d 后间隔1 w 进行。

1.3 观察指标 （1）有立体视率：应用立体视觉检查图对比分析两组患儿术前及术后6 个月时有立体视率。（2）眼位情况：观察两组患儿术后6 个月时眼位正位、过矫以及欠矫情况。（3）无立体视危险因素：分析间歇性外斜视患儿经手术治疗后仍无立体视觉的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 有立体视率 对照组术前有立体视率45.8%（22/48），观察组有立体视率43.7%（21/48）；术后6 个月，对照组有立体视率72.9%（35/48），观察组有立体视率89.6%（43/48）。术后两组患儿有立体视率均有所提升（P＜0.05），观察组明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 眼位情况观察组经手术治疗后眼位正位明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后6 个月时眼位情况比较 （n，%）

2.3 无立体视危险因素 患儿年龄小于9 岁，病程超过1 年这两项因素是间歇性外斜视经手术后仍无立体视觉的独立危险因素（P＜0.05），在术后给予患儿视觉训练是立体视觉恢复的保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 间歇性外斜视患儿经手术治疗后仍无立体视觉危险因素

3 讨论

间歇性外斜视的斜视角度多变，伴有不同程度的眼视觉功能损伤，发病率高，在我国青少年中期发病率达3%左右[2]。病变早期多为外隐斜，随着病变发展眼位不断偏斜，斜视角不断增大，最终转化为恒定性外斜视。间歇性外斜视患儿常伴有立体视觉不全，以远立体视觉丧失为主。立体视觉是对三维空间感知及空间判断的能力，是在双眼单视、融合功能正常基础上形成的高级视功能[3]。双眼视功能有远立体与近立体视觉两种，远立体视觉发生于静息状态下，近立体视觉由调节、辐辏一起作用形成。正常状态下，双眼同时视与视网膜具有一定对应关系，斜视发生时眼周发生凝固偏斜，对黄斑中心凹醋味的视觉产生抑制，不能正常形成立体视觉。立体视觉的异常会对日常生活工作造成严重不良影响，会限制多种职业选择。因此，临床治疗时，单纯的眼位矫正已不能满足我们对斜视治愈的标准，除了积极恢复眼位，提高患儿双眼视功能重建同样重要。

手术是临床治疗间歇性外斜视的重要方法，其主要是经眼位矫正手术改变病变对视觉系统及视觉感知发展的不良影响，促使双眼视轴平行和视网膜之间形成正常对应关系，有效恢复视觉功能。但间歇性外斜视病变涉及多个脑区功能异常改变，视觉功能的建立不仅依靠正常解剖结构和局部眼外肌眼球运动，还与视觉感知有关。因此，即使经眼位矫正治疗后，大脑皮层变化依然未能消除，仍会影响双眼视觉尤其是立体视觉恢复[4]。针对这一问题，双眼视觉训练被应用到术后患儿的治疗中。新型的双眼视觉训练将科技与学习相结合，内容丰富且极具童趣化，易于儿童接受，其利用机体大脑神经系统本身具备的可塑性，从大脑层面对视觉皮质进行修复，持续对视觉中枢进行刺激，激活视觉信号通路，增强视皮层相关信息处理能力，修复视觉中枢功能，稳定眼位[5]。通过训练，能增强立体缺陷患者对相关立体信息的依赖，降低双眼抑制，改善立体视觉。

研究结果显示，术后观察组有立体视率明显高于对照组，眼位正位明显优于对照组，证明了双眼视觉训练的优势，这一优势与双眼视觉训练能对患儿的视觉信号通过产生直接、持续刺激有关。研究结果还可见，患儿年龄小于9 岁，病程超过1 年是术后无立体视觉的独立危险因素，这是因为9 岁龄的儿童立体视觉已发育完成，9 岁前进行治疗更利于立体视觉恢复；随着斜视病程的延长，转化为恒定斜视风险越高，治疗效果相对会有所下降。在术后给予患儿视觉训练是立体视觉恢复的保护因素，在此后临床治疗中可根据患儿自身状况及各方面因素影响酌情应用。

综上，对间歇性外斜视儿童眼位矫正术后进行双眼视觉训练，有助于稳定眼位，重建立体视觉，对促进患儿立体视觉的恢复有重要意义。