开放与通道下二种不同手术方式对腰椎管狭窄的治疗效果比较

潘小峰，郑能方，吴 广，孙 琦，舒荣兵，吕仁发

腰椎管狭窄是常见的导致间歇性跛行和腰腿痛的一种疾病，多发于老年人，主要由于先天或后天等因素造成椎管内部有效空间减少，从而引起正常组织及神经受到不同程度压迫，出现各种临床症状，严重影响人们生活质量[1-3]。目前，针对腰椎管狭窄患者主要采用药物和手术治疗，而药物等保守治疗对症状的改善仅为15%～40%，病症难以根除解决[4]。手术是腰椎管狭窄患者重要的治疗方法，既往多采用传统手术治疗，虽可取得良好效果，但常会造成患者腰椎管结构完整性缺如，且并发症多[5-6]。随着固定通道技术的不断发展，其逐渐被用于腰椎管狭窄症的治疗。固定通道技术相比于传统开放手术，具有并发症少、创伤小等优点。目前临床上关于固定通道技术治疗腰椎管狭窄患者的相关研究甚少，缺乏可靠的临床参考依据。本研究选择我院收治的腰椎管狭窄患者95 例，通过比较开放与固定通道技术对腰椎管狭窄患者的治疗效果，旨在为手术治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院于2021 年1 月—2022年6 月收治的腰椎管狭窄患者95 例，纳入标准：1）典型腰背部疼痛伴神经源性间歇性跛行/下肢放射性疼痛；2）经X 线、CT 或MRI 检查确诊为腰椎管狭窄，且均为中央椎管狭窄；3）病程6 个月以上者，药物保守治疗无效者；4）临床资料完整。排除标准：1）伴腰椎骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱感染、脊柱畸形等其他脊柱疾病；2）手术干预节段≥2 个；3）伴严重骨质疏松症；4）随访资料不全；5）既往有腰椎手术史者；6）手术禁忌者。依据手术方法将本组患者分为开放组46 例，通道组49 例。开放组中男性18 例，女性28 例；年龄47～74 岁，平均（61.42±8.23）岁；病程（36.47±10.28）个月；吸烟史15 例；饮酒史18 例；高血压史12 例；糖尿病史10 例；部位：左侧20 例，右侧26 例；节段：L2～3患者5 例，L3～4患者16 例，L4～5患者25 例。通道组中男性19 例，女性30 例；年龄43～75 岁，平均（60.51±7.72）岁；吸烟史21 例；饮酒史19 例；高血压史17 例；糖尿病史11 例；病程（38.09±12.43）个月；部位：左侧21 例，右侧28 例；节段：L2～3患者7 例，L3～4患者18 例，L4～5患者24 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 开放组：采用传统椎板切除减压内固定术。全身麻醉，取患者俯卧位，以病变节段为中心作后路正中切口，将棘上韧带边缘处的皮肤、皮下组织及筋膜给予依次切开，对棘突两侧的骶棘肌进行分离，充分显露减压固定节段；将椎弓根螺钉置入，切除下位椎板的全部上缘和上位椎板下缘，并切除骨窗周围的关节突、黄韧带增生内聚部分，潜行扩大对侧隐窝，显露并松解神经根，再将神经根和硬膜拉向内侧，对椎间盘和软骨终板进行彻底清除，选择合适的椎间融合器行椎间植骨融合术，链接并加压固定钉棒，放置引流管，切口逐层缝合。

通道组：采用固定通道技术治疗。全身麻醉，取患者俯卧位，于C 型臂机下确定病变位置，并在正侧位透视下经椎弓根拧入导针；在棘突旁开2 cm处作一手术切口，在棘突旁开2 cm 处作一手术切口，在肌间隙之间插入导针，并逐级扩张，置入固定通道，连接冷光源，显露病变节段，骨刀及椎板咬骨钳去除病变椎板下缘及部分上关节突，清除黄韧带，显露硬脊膜及神经根，常规处理病变椎间盘，并扩大神经根管，置入合适椎间盘融合器，拆除通道。两侧拧入椎弓根钉，常规安装连接棒，放置引流管，依次缝合。

1.3 观察指标 1）比较两组腰椎管狭窄患者手术指标。2）比较两组腰椎管狭窄患者术后并发症情况。3）比较两组术前和术后3 d 患者疼痛介质变化，抽取患者肘静脉血3 mL，以2 500 r/min 离心6 min，取上清液，采用ELISA 法测定皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）水平。4）比较两组术前和术后3 d 患者应激反应变化，抽取患者肘静脉血3 mL，以2 500 r/min 离心6 min，取上清液，采用ELISA法测定神经肽Y（NPY）、β-内啡肽（β-EP）和P 物质（SP）水平。5）比较两组术前、术后1 个月和术后6 个月腰椎管狭窄患者腰痛和腿痛视觉模拟评分（VAS）变化，VAS 评分最高10 分，最低0 分，评分越高疼痛越明显。6）比较两组术前、术后1 个月和术后6 个月腰椎管狭窄患者腰椎功能变化，采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability inder,ODI）评估患者腰椎功能，ODI 越高表示腰椎功能越差。

1.4 统计学处理 数据运用SPSS 25.0 软件处理。计量资料用±s 表示，行t检验；计数资料用例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腰椎管狭窄患者手术指标比较 通道组腰椎管狭窄患者术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，住院时间短于开放组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组腰椎管狭窄患者手术指标比较

2.2 两组腰椎管狭窄患者术后并发症比较 通道组腰椎管狭窄患者术后并发症发生率小于开放组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腰椎管狭窄患者术后并发症比较

2.3 两组腰椎管狭窄患者应激反应比较 两组术后3 d 腰椎管狭窄患者Cor 和NE 水平高于术前（P＜0.05）；而通道组术后3 d 腰椎管狭窄患者Cor和NE 水平低于开放组（P＜0.05）。通道组手术前后Cor 和NE 差值显著低于开放组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组腰椎管狭窄患者应激反应比较

2.4 两组腰椎管狭窄患者疼痛介质比较 两组术后3 d 腰椎管狭窄患者NPY 和SP 水平高于术前，而β-EP 水平低于术前（P＜0.05）；通道组术后3 d腰椎管狭窄患者NPY 和SP 水平低于开放组，而β-EP 水平高于开放组（P＜0.05）。通道组手术前后NPY、SP 水平差值显著低于开放组,β-EP 水平高于开放组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组腰椎管狭窄患者疼痛介质比较

2.5 两组腰椎管狭窄患者疼痛比较 两组腰椎管狭窄患者术后1 个月和术后6 个月的腰痛和腿痛VAS 评分低于术前（P＜0.05）；通道组术后1 个月和术后6 个月的腰痛和腿痛VAS 评分低于开放组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组腰椎管狭窄患者疼痛比较

2.6 两组腰椎管狭窄患者腰椎功能比较 两组腰椎管狭窄患者术后1 个月和术后6 个月ODI 低于术前（P＜0.05）；通道组术后1 个月和术后6 个月的ODI 低于开放组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组腰椎管狭窄患者腰椎ODI 比较

2.7 两组的影像学图片 固定通道手术前后典型图片见图1；开放手术前后典型图片见图2。

图1 固定通道手术前后图片

图2 开放手术前后图片

3 讨论

腰椎管狭窄的病理改变主要为椎管内压力升高，压迫血管及马尾，出现间歇性跛行、腰腿痛等临床症状，甚至可能出现截瘫[7-8]。腰椎管狭窄常见于老年人，近年来患病呈年轻化，可能与运动量减少、久坐有关。腰椎管狭窄经保守治疗无效且症状逐渐加重的患者，宜采取手术治疗[9-11]。

开放手术虽可取得一定的治疗效果，但因手术本身创伤大、术后卧床时间长、术中失血较多，容易出现伤口感染、下肢静脉血栓等严重并发症，一定程度上增加了患者痛苦，从而导致手术临床疗效降低[12-14]。近年来，随着固定通道技术的发展，相比于开放手术，其具有创伤小、恢复快、术中失血少，术后住院时间相对较短的优点。采用固定通道技术给腰椎管狭窄患者治疗带来了全新的理念，同时，也是内镜技术在脊柱领域的突破性进展。本研究显示，通道组腰椎管狭窄患者术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，住院时间短于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可降低术中出血量及缩短住院时间；通道组腰椎管狭窄患者术后并发症少于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可降低术后并发症，分析其原因可能是由于固定通道技术相比于开放手术创伤小、恢复快，从而可降低术后并发症发生；通道组腰椎管狭窄患者术后1 个月和术后6 个月腰痛和腿痛VAS 评分低于开放组，ODI 低于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可显著减轻患者疼痛及改善患者腰椎功能，分析其原因可能是由于固定通道技术切口小，很大程度上降低了对椎旁肌肉的牵拉及剥离，最大限度地减轻了牵开器造成的肌肉缺血，从而能够充分保留正常的脊柱结构，维持脊柱整体稳定性，减轻术后腰背部疼痛，加快恢复，改善患者的腰椎功能。

疼痛是术后常见的一种并发症，会使应激反应加重，加之应激反应会加重疼痛，从而形成恶性循环，以此不利于疾病预后。通常手术创伤产生的刺激会导致交感神经和肾上腺皮质轴兴奋，进而刺激出现一系列应激反应，十分不利于患者预后[15]。Cor和NE 是测量应激反应的重要指标，Cor 和NE 水平在应激状态下会显著升高，并且与创伤严重程度密切相关。本研究显示，两组术后3 d 腰椎管狭窄患者Cor 和NE 水平高于术前，而通道组低于开放组，由此可见，固定通道技术治疗对应激反应影响小，分析其原因可能是由于固定通道技术创伤小、疼痛轻，从而可减轻由于疼痛引起的应激反应，对应激反应影响小。伤害性刺激是造成疼痛的重要因素，可导致机体疼痛介质的异常改变，从而引起疼痛。手术创伤作为伤害性刺激，可刺激机体大量分泌疼痛因子，从而引起患者剧烈疼痛[16-17]。NPY 属一种神经递质，主要由轴突末梢分泌，其水平在神经病理性疼痛产生过程中高表达。β-EP 与吗啡受体特异性结合后可发挥类吗啡样作用，为一种内源性抗痛分子。SP 作为一种兴奋性神经肽，可释放谷氨酸参与疼痛传递，并可诱发源性炎性反应，引发疼痛。本研究显示，通道组术后3 d 腰椎管狭窄患者NPY 和SP 水平低于开放组，而β-EP 水平高于开放组，由此可见，固定通道技术治疗对疼痛反应影响小，分析其原因可能是由于固定通道技术创伤小、疼痛轻，可抑制疼痛介质释放。

综上所述，相比于开放手术，固定通道技术治疗腰椎管狭窄患者效果好，并发症少，且可显著抑制疼痛介质释放，对应激反应影响小，可显著减轻疼痛及改善腰椎功能。但本研究还存在一些局限之处，观察样本量相对较小，随访时间相对较短，还需在后续研究中增加样本量及延长随访时间，做多中心、多样本的深入研究，以期提供可靠的临床参考依据。