远端入路膝关节囊后间隙阻滞对老年全膝关节置换术患者围术期血流动力学及苏醒质量的影响观察

苏鸿莉, 李玲霞, 刘艳玲, 白延斌

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是现阶段临床治疗晚期风湿关节炎及膝关节终末期骨关节炎的主要方法,能缓解患者的疼痛症状,对膝关节功能改善具有积极效果[1-2]。全身麻醉是TKA的麻醉方式,麻醉深度易控制,但对于老年患者而言,全身麻醉存在呼吸抑制、术后苏醒延迟等风险[3]。因此,提高术后苏醒质量、改善镇痛效果对老年TKA患者尤为重要。膝关节囊后间隙阻滞作为超声引导的新型神经阻滞,对膝关节后方具有良好的镇痛效果,有利于膝关节功能恢复[4]。膝关节囊后间隙阻滞可分为远端入路及近端入路,前者于股骨髁远端进行阻滞,后者于股骨远端髌骨上缘进行阻滞[5]。目前,临床关于膝关节囊后间隙阻滞在老年TKA应用的报道多集中于不同入路对患者术后镇痛的影响,对于患者围术期血流动力学及苏醒质量的关注较少。鉴此,本研究旨在探讨不同入路膝关节囊后间隙阻滞对老年TKA患者围术期血流动力学及苏醒质量的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募2019年10月至2021年10月我院收治的老年TKA患者84例,采用随机数字表法将其分为观察组和对照组,每组42例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获延安大学附属医院医学伦理委员会批准(批号:YYLL201910DL103),研究对象知情同意参与。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)满足单侧TKA指征[6];(2)年龄≥60岁;(3)ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级;(4)术前血红蛋白、凝血功能正常,无静脉血栓。排除标准:(1)视听功能障碍者;(2)精神、认知功能严重损伤者;(3)有神经阻滞禁忌证者;(4)长期服用精神类药物或镇痛类药物者;(5)肾、心等重要脏器严重损伤者;(6)对麻醉药物过敏者;(7)临床资料不全者。

1.3麻醉方法 两组术前8 h禁饮、禁食,入室后常规监测生命体征、心电图,并开放静脉通路。(1)对照组采用近端入路膝关节囊后间隙阻滞:取仰卧位,外展患侧髋关节,膝关节屈曲,在内侧髌骨上缘2 cm处与股骨交界处放置探头,超声下确定腘动脉、股骨,予1%利多卡因(石药银湖制药有限公司,批准文号:H14024045)进行局部浸润,短轴平面内技术进针,针尖到达腘动脉和股骨间隙、腘动脉外侧缘前方1.5 cm处,注射20 ml 0.25%罗哌卡因(宜昌人福医药,批准文号:H20103636),边注药边退针。阻滞成功标志为超声显示关节后囊内麻醉药物均匀渗透。(2)观察组采用远端入路膝关节囊后间隙阻滞:取仰卧位,膝关节屈曲,腘窝褶皱与股骨交界处放置探头,将探头移动至股骨髁及股骨干交点,超声下确定腘动脉、股骨,予1%利多卡因进行局部浸润,短轴平面内技术进针,针尖到达腘动脉外缘1.5 cm处,注射20 ml 0.25%罗哌卡因,边注药边退针。阻滞成功标志为超声显示关节后囊内麻醉药物均匀渗透。两组均在完成膝关节囊后间隙阻滞后进行收肌管阻滞:外展外旋患侧,在股骨大转子及髌骨上缘连线中点水平处放置探头,确定收肌管结构,予1%利多卡因进行局部浸润,采用短轴平面内技术由前内向后外侧进针,针尖到达收肌管、股动脉外侧三角形区域,注射15 ml 0.5%罗哌卡因,固定穿刺针,留置导管并固定。麻醉诱导:注射顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司,批准文号:H20061298)0.2 mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:H32022379)0.2 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福医药,批准文号:H20054171)0.2 μg/kg,完成注射后置入喉罩,连接呼吸机。麻醉维持:微量泵持续泵入顺式阿曲库铵0.07 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福医药,批准文号:H20030197)5 μg/(kg·h)、丙泊酚(西安力邦制药有限公司,批准文号:H20040300)4 mg/(kg·h)、右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,批准文号:H20183219)0.2 μg/(kg·h),维持脑电双频指数在40～60。

1.4观察指标 (1)围术期血流动力学:记录阻滞前(T0)、阻滞后(T1)、手术开始后10 min(T2)、关节置换时(T3)、术毕(T4)时间点的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)苏醒质量:记录患者自主呼吸恢复时间、完全清醒时间(手术结束至患者可送出复苏室)、呼之睁眼时间。(3)术后镇痛效果:采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[7]对疼痛程度进行评估。记录两组术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h运动及静息状态下的VAS评分,评分越高提示疼痛感越强烈。(4)术后膝关节活动度:记录患者术后12 h、24 h、48 h、72 h的膝关节活动度。使用专业量角器进行测量:患者取仰卧位,量角器对准股骨外侧髁测量股骨长轴,确保固定臂平行于长轴,移动臂平行于胫骨,屈曲膝关节,使移动臂随小腿的运动而活动,膝关节屈曲到最大程度时两臂之间的夹角为膝关节活动度。(5)不良反应发生情况。

2 结果

2.1两组不同时间点MAP、HR比较 在T1～T4时间点,两组MAP、HR均低于T0时间点,且观察组水平较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点MAP、HR比较

2.2两组苏醒质量比较 观察组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、完全清醒时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组苏醒质量比较

2.3两组不同时间点VAS评分比较 在术后2 h、6 h,两组运动及静息状态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在术后12 h、24 h、48 h,观察组运动及静息状态VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分比较分]

2.4两组不同时间点膝关节活动度比较 在术后12 h、24 h、48 h,观察组膝关节活动度均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。在术后72 h,两组膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不同时间点膝关节活动度比较

2.5两组不良反应发生情况比较 观察组术后发生呕吐2例,恶心2例。对照组术后发生呕吐4例,恶心1例。两组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(9.52% vs 11.90%;χ2=0.000,P=1.000)。患者不良反应程度均较轻微,未予特殊干预,术后12 h均自行缓解。

3 讨论

3.1TKA是临床治疗类风湿性关节炎及膝关节退行性病变治疗的金标准,也是改善终末期膝关节骨性关节炎的主要方法。有报道显示我国每年行TKA治疗的患者约有40万例[8-9]。随着年龄增加,老年患者的生理功能不断降低,免疫功能及心肺储备能力等明显衰退,极易在TKA围术期出现血压升高、心率增快等血流动力学异常表现[10-11]。相比于青壮年患者,老年患者对TKA与麻醉的耐受性较差,切皮、气管插拔管等有创操作均会造成强烈刺激,使交感神经兴奋,引起机体强烈应激反应,导致疼痛感加剧[12]。减轻老年TKA患者疼痛感是临床研究的重点,有效的镇痛方法可以促进膝关节功能恢复,确保治疗效果。近年来神经阻滞技术不断完善,膝关节囊后间隙阻滞逐渐应用于老年TKA,在超声引导下准确进行阻滞,有利于提高镇痛效果[13-14]。

3.2本研究结果显示,观察组T1、T2、T3、T4时间点的MAP、HR水平低于对照组,苏醒质量优于对照组,提示远端入路膝关节囊后间隙阻滞能有效调节老年TKA患者的围术期血流动力学,提高苏醒质量。分析原因为:远端入路膝关节囊后间隙阻滞的镇痛、镇静效果优于近端入路,能有效抑制TKA术中疼痛信号传导,减轻应激反应,有利于改善血流动力学异常状态。现阶段膝关节囊后间隙阻滞入路方式主要有近端入路和远端入路。前者为股骨远端髌骨上缘1～2横指水平,阻滞分布于间隙前内侧的神经,麻醉药物主要分布于股骨后髁上缘及收肌腱裂孔之间的区域[15]。后者为股骨髁水平,阻滞分布间隙前外侧的神经,麻醉药物主要分布于关节线水平及收肌腱裂孔之间的区域[16]。近端入路膝关节囊后间隙阻滞靠近坐骨神经主干,而远端入路的位置较低,腓总神经远离膝关节后囊,表明远端入路膝关节囊后间隙阻滞的腓总神经运动阻滞率相对于近端入路更低,利于患者术后早期进行康复训练。临床研究显示,不同入路膝关节囊后间隙阻滞的区域及镇痛作用存在明显差异[17]。

3.3本研究结果显示,观察组术后12 h、24 h、48 h VAS评分低于对照组,提示远端入路膝关节囊后间隙阻滞能有效缓解老年TKA患者术后疼痛。TKA术后疼痛不仅会加重患者痛苦,还会影响术后患肢康复训练,增加膝关节粘连风险,造成不良预后[18]。因此,对TKA患者采取有效措施以减少术后疼痛具有重要的临床意义。TKA术后疼痛分为膝前疼痛及膝后疼痛,膝前感觉主要受隐神经分支影响,收肌管阻滞能有效缓解膝前疼痛。膝后感觉主要受坐骨神经分支影响,在远端靠近腘窝处坐骨神经分为腓总神经及胫神经,从而支配足部、踝部感觉运动。TKA术后疼痛与麻醉药物及阻滞方法有关。本研究中两组所用麻醉药物、麻醉诱导药物均相同,可排除麻醉药物对研究结果的影响。近端入路膝关节囊后间隙阻滞注射药物主要分布于股骨后髁上缘及收肌腱裂孔间,较少向腘丛方向扩散,故对膝后疼痛信号传导的阻断效果较差。远端入路膝关节囊后间隙阻滞注射药物能扩散至闭孔神经后支及胫神经等腘丛神经,这些腘丛神经能有效支配膝后感觉[19]。因此,相较于近端入路膝关节囊后间隙阻滞,远端入路膝关节囊后间隙阻滞的镇痛效果更为显著。

3.4本研究结果显示,观察组术后12 h、24 h、48 h的膝关节活动度大于对照组,提示远端入路膝关节囊后间隙阻滞对老年TKA患者膝关节运动功能的影响较小。TKA术后快速康复的关键在于缓解术后疼痛的同时显著改善膝关节功能,这需要神经阻滞不仅要有良好的镇痛效果,更要避免影响患者术后运动功能[20]。临床研究发现,近端入路膝关节囊后间隙阻滞与近坐骨神经主干相近,胫神经、腓总神经并未完全分离,导致腓总神阻滞率增加,影响了腓总神经的运动功能[21]。在股骨髁水平,腘动脉深面及股骨表层间存在支配膝关节后部的感觉纤维,腘动脉浅层存在腓总神经及胫神经,而远端入路膝关节囊后间隙阻滞将麻醉药物扩散至坐骨神经及闭孔神经形成的腘丛神经,仅对腘窝神经丛形成的髁间区进行阻滞,未阻滞胫神经及腓总神经的运动分支,保留了其运动功能,利于患者在TKA术后进行早期锻炼。本研究两组不良反应发生率无显著差异,提示不同入路膝关节囊后间隙阻滞的安全性相当。

综上所述,远端入路膝关节囊后间隙阻滞能有效调节老年TKA患者的围术期血流动力学,提高苏醒质量,术后镇痛效果良好,对膝关节运动功能影响较小,有利于患者术后快速康复,值得临床推广。