动态精准定位软件辅助软通道引流技术在高血压脑出血中的应用效果观察

唐海涛, 刘 栋, 徐 杨, 陈 刚, 王 凯, 刘雨婷, 范春红

作者单位:163001 黑龙江,大庆油田总医院神经外科

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是一种具有高发病率、高病死率、高致残率的神经外科疾病,占全部脑卒中类型的40%以上,好发于50～60岁人群,男性发病率高于女性,若不及时清除血肿,可导致颅内压增高甚至形成脑疝,导致患者死亡[1-2]。软通道穿刺脑内血肿引流术是一种较为成熟的HICH治疗方法,具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快等优点,可促进患者神经功能恢复,提高生活水平,有效改善预后[3-4]。术前准确定位颅内血肿的位置,确定其形态及其与周围脑组织的关系是影响治疗效果的重要环节。目前,临床多采用CT头颅平扫检查,医师需凭借临床经验判断血肿的位置及穿刺方向。但由于CT定位误差、术者操作偏差以及患者个体差异等因素的影响,可造成穿刺方向、距离出现偏移,导致穿刺失败[5-6]。因此,亟需开发一种简便、快捷、准确、经济及易掌握的颅内血肿立体定位方法。多层螺旋CT可多面重建,立体、清晰、准确地显示颅内血肿的位置、形态、大小及其与周围组织的关系,对于穿刺定位具有重要的指导意义[7-8]。但是,单纯依靠CT定位无法实现动态观察,定位前后至少需要行两次头颅CT检查,增加患者经济负担,延误治疗时机[5]。本研究团队应用CT重建数据结合安卓手机软件的方法进行穿刺定位,使引流管准确到达血肿位置,快速引出血肿,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2020年1月至2022年1月大庆油田总医院神经外科收治的254例HICH患者的临床资料。根据颅内血肿手术定位方法分为对照组(124例,采用传统手术穿刺方法)和观察组(130例,采用钻孔定位软件辅助下穿刺方法)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获大庆油田总医院医学伦理委员会批准(批号:S19064)。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[9]中关于HICH诊断标准;(2)有高血压病史;(3)行软通道穿刺引流。排除标准:(1)临床资料不全,凝血功能异常;(2)入院时已形成脑疝或死亡,脑干衰竭;(3)其他原因引起的脑出血。

1.3手术方法 两组均给予降低颅内压、术后控制血压等基础治疗。(1)对照组采用传统颅脑CT(联影天河uCT 960+)平扫穿刺引流。术前30 min常规CT头颅平扫,明确血肿部位。局麻,以血肿最大水平的头皮投影区为穿刺点,避开重要功能区和大血管。以带引流装置的注射器从骨孔垂直长轴或按血肿长轴插入血肿腔内。硅胶管引流出血液后拔出针芯,将引流管向内置入1～3 cm,固定,抽吸血肿后,连接三通头持续引流。术后24 h复查脑CT,术后5～10 d拔除导管。(2)观察组采用多层螺旋CT扫描结合手机动态精准定位软件指导穿刺引流。所用仪器为16排螺旋CT扫描机(美国GE公司),扫描范围自听眦线至颅顶,螺旋扫描,扫描参数:管电压130 kV,层厚5 mm,窗宽80,窗位35。将扫描图像传至后台,运用多面重建技术对头颅水平、矢状、冠状面以及任意平面数据重建和分析,层厚为0.625 mm。选出血肿水平面最大层面CT图像,在图中标记穿刺针预设穿刺方向及穿刺深度。体表定位简易工具制作:取20 cm长直径1～2 mm细铅合金丝,每1 cm截为一段,将这些铅丝均匀排列在胶布上,再用等宽等长的胶布对贴固定,即做成简易工具。患者仰卧,将简易工具贴在头颅欲穿刺位置,再次CT扫描获得最佳穿刺图像,并在体表标记(见图1ⓐ)。应用智能手机安卓软件Smart Tools对患者头部的穿刺点、矢状线进行标记,在手机软件指导下调整患者体位(见图1ⓑ)。穿刺时在手机软件的引导下进行,先对穿刺深度进行标记,再利用手机软件对穿刺针的某一平面进行穿刺角度的校准(见图1ⓒ),并采用同样方法对另一平面进行校准(见图1ⓒ)。校准完成后进行穿刺(见图1ⓓ),应用定位软件系统(智能手机安卓软件Smart Tools v1.6)指导软通道引流管置入血肿腔内(见图1ⓔ),穿刺方法同对照组。

ⓐCT扫描获得最佳穿刺图像并标记;ⓑ应用智能手机安卓软件Smart Tools对患者头部的穿刺点、矢状线进行标记,测量出患者头部旋转的角度,穿刺时在手机软件的引导下进行,先对穿刺深度进行标记,测出轴位的角度;ⓒ应用手机软件指导引流管测出冠状位角度;ⓓ应用激光线的投影指导送入引流管穿刺血肿中心;ⓔ术后缝合头皮及固定引流管,术口长约2.5 cm[红色箭头所指为利用定位软件系统(包括固定手机的激光束定位架)指导软通道引流管置入血肿腔内]图1 手机动态精准定位软件辅助穿刺流程图

1.4观察指标 (1)血肿量:记录术前,以及术后1 d、2 d血肿量。根据田氏公式,血肿量=血肿量血肿最长径(cm)×最短径(cm)×层面数量(1 cm为一层)/2。(2)拔管时间、住院时间。(3)神经功能缺损程度[10]:于术前及出院时采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(Chinese Stroke Scale of Clinical Neurologic Deficit Grade,CSS)评价患者神经功能缺损的程度。CSS涵盖意识、水平凝视、面肌、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等项目内容,总分0～45分,得分越高提示神经功能缺损越严重。(4)独立生活能力[11]:于术前、出院时采用巴氏指数(Babbitt index,BI)评价患者独立生活能力。BI内容包括大便、小便、修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)、如厕、吃饭、移动、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等10项,总分0～100分,得分越高表示独立生活能力越高。(5)神经功能预后[12]:于出院当日采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scores,GOS)评估患者神经功能预后。1分,死亡;2分,植物生存;3分,遗留重度残疾,日常生活需要照料;4分,遗留中度残疾,可独立生活;5分遗留轻度残疾,可独立生活。(6)临床疗效[13]:治疗结束时评估临床疗效。痊愈:血肿完全清除,CSS评分较术前降低90%以上,BI评分较术前提高90%以上,术后无并发症发生。有效:血肿基本完全清除,CSS评分较术前降低60%～89%,BI评分较术前提高60%～89%,术后有较少并发症。无效:血肿未完全清除,CSS评分较术前降低小于59%,BI评分较术前提高小于59%,术后并发症较多。临床总有效=痊愈+有效。(7)并发症发生情况:包括颅内感染、肺部感染、尿路感染、肝肾功能障碍、再出血、引流堵塞等。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2两组不同时间点血肿量比较 在观察时间内,两组血肿量均呈下降趋势,且观察组下降幅度更大(P<0.05),在术后1 d和2 d血肿量均显著小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点血肿量比较

2.3两组拔管时间、住院时间比较 观察组拔管时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组拔管时间、住院时间比较

2.4两组治疗前后CSS评分、BI评分比较 观察组和对照组术前CSS评分、BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗后,两组CSS评分均较治疗前降低,BI评分较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组CSS评分较对照组更低,BI评分较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后CSS评分、BI评分比较分]

2.5两组神经预后和并发症发生率比较 观察组GOS高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组均未出现颅内感染、肝肾功能障碍和再出血。观察组肺部感染发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组尿路感染、引流堵塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组神经预后和并发症发生率比较

3 讨论

3.1长期高血压、脑动脉硬化介导的小动脉病理改变,继而引起血管破裂,最终导致HICH[14-15]。HICH治疗原则是尽快清除血肿,降低颅内压,目前治疗方法主要包括药物、手术和微创脑血肿引流等。药物治疗虽能在一定程度上清除血肿,但疗效不理想,血肿吸收较慢;常规开颅术可在短时间内清除血肿,但手术风险高,术后并发症多[16-17]。随着医疗技术的提高,微创医学得到了迅速的发展和应用,软通道穿刺引流在HICH治疗方面取得了较大进展和满意效果,有效提高了HICH的治疗有效率和患者生活质量[18-19]。

3.2精确定位是微创治疗HICH的关键,传统定位方法主要采用头颅CT平扫来粗略定位,术者只能凭经验来判断穿刺点在体表的位置和穿刺方向,对穿刺的头皮位置、穿刺角度及穿刺深度均没有精确的数据指导。普通头颅CT平扫只可获得水平位图像,仅能根据图像推测大概的穿刺深度以及水平位穿刺点,而对于穿刺角度以及其他信息缺乏准确详细的数据,误差较大,术中并不能将引流管精确置于理想的血肿腔位置,导致引流效果不理想,延长引流时间和住院时间,并有可能造成重要功能区遭受更大的损伤,导致神经功能恢复不良,增加颅内感染、肺部感染风险。多层螺旋CT技术可将血肿在头颅内的位置通过三维立体成像清晰地显示出来,明确血肿与周围重要功能区的关系,从多角度、多层面分析测量,精确设计穿刺点、穿刺方向及穿刺深度,可避免引流管对脑内重要功能区造成损伤,最终将引流管置于血肿中最理想的位置(即血肿最大面积处)进行充分引流,快速降低颅高压,促进神经功能恢复,缩短住院时间[20-21]。但如何快速将CT角度值进行术后还原,并实时指导术中软通道引流管置入脑血肿中心位置才是关键。

3.3重力陀螺软件是一款安卓系统的重力感应APP,通过在智能手机终端下载微机电陀螺仪传感器和Smart Tools v1.6软件,利用陀螺仪、加速度计以及磁力计进行定位,定位精准度好。本研究应用重力陀螺软件系统结合自制定位架装置,可在术中利用激光束引导术者按照术前CT确定的穿刺方向、穿刺深度进行手术指导操作,有效避免人为误差,使引流管置入血肿最佳的引流位置,加速术后血肿的引流清除。研究结果显示,观察组临床有效率显著高于对照组,术后1 d、术后2 d的血肿量低于对照组,拔管时间、住院时间短于对照组,出院时CSS评分低于对照组,BI评分和GOS高于对照组,表明应用动态精准定位软件系统装置辅助软通道引流可促使血肿引流和神经功能恢复,改善患者预后,提高临床疗效。观察组肺部感染发生率低于对照组,分析原因为应用动态精准定位软件辅助软通道引流定位更精准,可加快血肿引流和神经功能恢复,缩短住院时间,避免长期卧床,进而降低肺部感染风险。与立体定向技术及神经导航技术比较,智能精准定位软件系统装置操作简便快捷,不需要大型操作设备,仅需要一部手机和激光定位架就可完成,小巧而精准,避免了繁琐的重建、计算程序,易于掌握且费用低,适宜推广。笔者认为,在本项技术中,图像后期处理至关重要,选取小层厚0.625 mm,细节处理会更加精确;术前体位摆放时,应注意患者头颅冠状位于患者体部水平位垂直,尽可能提高穿刺血肿的精确度。

综上所述,基于多层螺旋CT多面重建数据的动态精准定位软件辅助软通道引流技术可高效、快捷、准确定位脑内血肿,有助于血肿快速引流,缩短拔管时间和住院时间,促使HICH患者术后神经功能恢复,改善患者神经预后和独立生活能力,并降低肺部感染发生风险。动态精准定位软件操作简便,经济实惠,值得临床推广。