四妙汤加减方辅助治疗痛风合并动脉粥样硬化临床研究

朱永福，蔡彬彬，林崇泽，吴睿轩，邵思思

1. 浙江中医药大学附属温州市中医院肾病风湿免疫科，浙江 温州 325000

2. 温州市中西医结合医院中医妇科，浙江 温州 325000

痛风是一种慢性代谢性疾病，病情易反复发作，随着疾病的发展可能出现动脉粥样硬化血管病变，加重冠心病、高血压病、糖尿病和肾病风险[1-2]。临床通过给予非布司他、秋水仙碱、他汀类药物以控制症状和降低血脂，但仍有部分患者尿酸（UA）和血脂控制效果不佳，无法有效实现疾病长期管理。近年来，中西医结合疗法在治疗痛风中取得较好疗效[3-4]。中医将痛风归属于痹证、热痹范畴，认为发病与痰、湿、热、瘀有关，湿热邪气内阻经脉，浊毒伏于关节，使不通则痛，其中湿热蕴结证为临床常见证型，治疗以清热利湿、化瘀通络为原则。本研究采用四妙汤加减方辅助治疗痛风合并动脉粥样硬化，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合原发性痛风诊断标准[5]。患者出现有症状的关节炎或关节囊中检查出尿酸盐结晶或存在痛风石；根据症状性发作时曾经累及的关节或滑膜囊、受累关节表现、关节疼痛发作时间特点、痛风石的临床证据、血清UA 水平、关节液分析、影像学特征等进行评分，累及分值≥8 分。外周关节和滑囊至少1 次表现为肿胀、疼痛或压痛的发作，同时符合上述任意1 项即可诊断为痛风。动脉粥样硬化参考文献[6]拟定。彩色多普勒超声仪扫查颈动脉，颈动脉内膜中层厚度（IMT）IMT≥0.9 mm 即可诊断为动脉粥样硬化。

1.2 辨证标准参考文献[7]中湿热蕴结证的辨证标准拟定。关节红肿，疼痛，昼轻夜重，活动障碍，口渴喜饮，烦躁不安，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准符合上述标准；IMT≥0.9 mm；年龄≥18 岁；处于痛风缓解期；肝肾功能正常；近1 个月未服用过影响UA 生成或排泄的药物；签署知情同意书。

1.4 排除标准患有严重心脑血管疾病、自身免疫缺陷性疾病；继发性痛风；肝肾功能障碍；患有严重消化系统、恶性肿瘤、血液系统疾病；对本研究药物过敏。

1.5 一般资料选取2021 年5 月—2022 年6 月在浙江中医药大学附属温州市中医院就诊的96 例痛风合并动脉粥样硬化患者，根据随机数字表法分为2 组，试验组与对照组各48 例。试验组男41 例，女7 例；年龄42～74 岁，平均（59.36±8.49）岁；病程3～10 年，平均（6.21±1.95）年。对照组男39 例，女9 例；年龄44～75 岁，平均（60.20±9.14）岁；病程4～11 年，平均（6.36±2.04）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经浙江中医药大学附属温州市中医院医学伦理委员会审核批准（WTCM-KT-2021038）。

2 治疗方法

所有患者均给予常规健康宣教和生活饮食指导，包含多饮水，多食用蔬菜、低脂或无脂食品，避免食用高嘌呤食物，适当运动。

2.1 对照组给予常规西药治疗，口服阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407），每次20 mg，每天1 次；非布司他片（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H20130059），每次40 mg，每天1 次；秋水仙碱片（昆药集团股份有限公司，国药准字H53021389），每次0.5 mg，每天1 次，连续治疗4 周。

2.2 试验组在对照组基础上给予四妙汤加减方治疗，处方：土茯苓、薏苡仁各30 g，地龙、乌梢蛇、车前草、泽泻、厚朴、佛手各10 g，山慈菇、川牛膝、滑石、赤芍各15 g，苍术12 g，黄柏、牡丹皮各9 g，炙甘草6 g。夹瘀者加丹参12 g，桃仁10 g；有痛风结石者加金钱草、海金沙各20 g；关节灼热感明显者加羌活9 g；关节变形，且僵硬者加威灵仙12 g。每天1 剂，加水煎至200 mL，分早晚2 次服用，连续治疗4 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。对2 组治疗前后关节红肿、疼痛、活动障碍、口渴喜饮、烦躁不安、小便短黄等中医证候进行评估，根据严重程度分别计0、1、2、3 分，总分0～18 分，得分越高表明症状越严重[7]。②疼痛。采用视觉模拟评分法（VAS）对2 组治疗前后疼痛程度进行评估，根据患者疼痛感受计0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛。③IMT。采用颈动脉超声仪检测2 组治疗前后IMT。④血清指标。采集患者空腹外周静脉血3 mL，检测2 组治疗前后C-反应蛋白（CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、红细胞沉降率（ESR）、UA 水平。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。以均数±标准差（）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[7]结合临床经验拟定。临床控制：痛风症状消失，实验室指标恢复正常；显效：痛风症状显著缓解，实验室指标显著改善；有效：痛风症状有所缓解，实验室指标有所改善；无效：痛风症状无明显缓解甚至加重，实验室指标无明显变化。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。试验组、对照组的总有效率分别为91.67%、72.92%，2 组比较，试验组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较 例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分、VAS 评分比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组中医证候积分、VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且试验组治疗后中医证候积分、VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分、VAS 评分比较（） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分、VAS 评分比较（） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后IMT、血脂水平比较见表3。2 组治疗前IMT、LDL-C、TG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后IMT、LDL-C、TG水平均较治疗前降低（P＜0.05），且试验组治疗后血脂与IMT 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后IMT、血脂水平比较（）

表3 2 组治疗前后IMT、血脂水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后ESR、CRP、UA 水平比较见表4。治疗前，2 组ESR、CRP、UA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组ESR、CRP、UA 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且试验组治疗后ESR、CRP、UA 水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后ESR、CRP、UA 水平比较（）

表4 2 组治疗前后ESR、CRP、UA 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

5 讨论

近年来，中国痛风发病率逐年升高，且发病群体逐渐呈现年轻化[2]。痛风还可引起动脉硬化，增加远期心血管疾病风险[8]。中医认为痛风合并动脉粥样硬化病机复杂，多由过食肥甘厚味、外感六邪、饮酒过度，致使脾胃运化失司，化生湿浊热毒，瘀滞血脉，痹阻经络，伏于关节，发而为病，其中湿热蕴结证为临床常见证型，治疗以清热祛湿、解毒化浊、通络止痛为原则。本研究采用四妙汤加减方治疗，方中黄柏清热解毒、燥湿除湿，苍术燥湿健脾，共为君药。薏苡仁利水渗湿、健脾除痹，车前草清热利尿、凉血解毒，泽泻利水渗湿、泄热化浊，滑石、山慈菇清热解毒、利尿，土茯苓解毒除湿、通利关节，共为臣药；川牛膝逐瘀通经、通利关节，赤芍清热凉血、活血化瘀、散瘀止痛，牡丹皮、地龙清热凉血、通络止痛，乌梢蛇祛风通络、止痉通痹，厚朴、佛手燥湿降气、疏肝理气，共为佐药；炙甘草益气补中，缓和药性，为使药。诸药合用，共奏清热利湿、解毒化浊、通络止痛之功效。本研究中试验组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，提示四妙汤加减方辅助治疗痛风合并动脉粥样硬化效果显著，能够有效缓解患者中医症状。

痛风产生的尿酸盐主要需要经肾脏排出，痛风患者多UA 生成过多或排泄受阻，外周血UA 水平明显增高，临床可通过检测UA 水平间接反映痛风病情的严重程度[1]。长期痛风多会导致尿酸盐沉积于关节或组织部位，产生关节疼痛、肿胀等炎症反应[9]。痛风急性发作时，ESR、CRP 水平显著升高，在一定程度上能反映痛风和炎症反应的严重程度[10]。本研究结果显示，试验组ESR、CRP、UA 水平均低于对照组，提示四妙汤加减方辅助治疗可进一步减轻痛风病情和炎症反应程度。研究发现，相比于健康人群，痛风患者颈动脉内膜厚度有所增厚，提示动脉粥样硬化风险增加，及早预防并延缓动脉粥样硬化进展对改善痛风患者远期预后有积极意义[11-12]。本研究结果显示，2 组治疗后IMT 均较治疗前降低，且试验组低于对照组，提示四妙汤加减方可一定程度上延缓动脉粥样硬化进展。动脉粥样硬化病机复杂，其中脂质代谢障碍是主要病机之一，受累动脉血管内膜局部存在脂质积聚和外周血脂异常，体现在LDL-C、TG 水平升高。本研究发现试验组LDL-C、TG 水平低于对照组，提示四妙汤加减方有降脂作用。现代药理学研究表明，泽泻有抗动脉粥样硬化、调节血脂的作用；厚朴中的有效成分厚朴酚可改善动脉粥样硬化大鼠脂质代谢异常；佛手中的有效成分黄酮可调节血脂、抗动脉粥样硬化[13-15]。

综上所述，四妙汤加减方辅助治疗痛风合并动脉粥样硬化效果显著，可进一步减轻患者临床症状，调节UA 和血脂水平，延缓动脉粥样硬化。