益气化瘀醒脑开窍汤联合常规西医治疗气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期临床研究

关荣杓，尚官红，常丹阳，常晓

1. 南阳张仲景医院康复科，河南 南阳 473000；2. 南阳张仲景医院脑病科，河南 南阳 473000

出血性脑卒中是一种常见非外伤性脑实质内出血，其发病率占总卒中的20%～30%[1]。出血性脑卒中主要由高血压引起，起病较急，常在短时间内发展至高峰，严重威胁患者的生命健康[2]。目前，随着现代先进医疗技术的发展，出血性脑卒中患者通过早期手术治疗死亡率有所降低，当患者处于恢复期时，临床常采用脱水剂、降压药、神经保护剂等常规西药配合康复训练治疗，可有效改善患者病情，促进神经功能恢复，提高其日常生活能力，但部分患者干预后并未达到理想目标。如何提高出血性脑卒中恢复期患者的疗效是临床医师面临的重要问题[3]。脑卒中归属于中医学中风范畴。气虚血瘀证是出血性中风的证型之一，多由于血与气并走于上，乱于脑窍，气机阻滞，损伤脉络，血气激荡，溢出脉外，积而成瘀[4]，故以补气升阳、化瘀通窍为治则。中医方剂补阳还五汤出自《医林改错》，具有补气活血、祛瘀通络之效，主治中风之气虚血瘀证，是益气活血法的代表方，常用于治疗中风后遗症[5]。本研究在补阳还五汤的基础上结合临床经验衍化出益气化瘀醒脑开窍汤，用于治疗气虚血瘀型出血性脑卒中恢复期患者，观察其临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准经电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊为出血性脑卒中。

1.2 辨证标准符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）》[6]中风病气虚血瘀证的辨证标准。主症：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌强语謇。次症：气短乏力，心悸自汗，手足肿胀；舌苔薄白，脉细涩。

1.3 纳入标准符合以上诊断及辨证标准；由高血压引起的出血性脑卒中；疾病处于恢复期；无意识障碍；患者或家属自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准有外伤或脑疝症状；出血性脑卒中急性进展期；伴有脑动脉炎、脑肿瘤等影响神经功能；患痛风性关节炎、类风湿性关节炎等影响肢体活动功能；对本研究所用药物过敏；合并肝、肾造血系统等严重原发性疾病或自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤或精神病；脑干或脑室出血。

1.5 一般资料选取2020 年1 月—2022 年2 月南阳张仲景医院收治的136 例气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期患者，按随机数字表法分为对照组和联合组各68 例。对照组男37 例，女31 例；年龄47～82 岁，平均（69.63±5.62）岁；病程2 周～4 个月，平均（2.55±1.23）个月；合并糖尿病23 例，冠心病19 例；出血部位：基底节出血36 例，丘脑出血12 例，脑叶出血20 例；出血量18～30 mL，平均（24.24±2.61）mL。联合组男36 例，女32 例；年龄46～83 岁，平均（68.32±5.86）岁；病程2 周～4 个月，平均（2.37±1.25）个月；合并糖尿病25 例，冠心病18 例；出血部位：基底节出血38 例，丘脑出血11 例，脑叶出血19 例；出血量19～30 mL，平均（24.76±2.49）mL。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南阳张仲景医院伦理委员会批准通过（201912-001）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规西医治疗。药物干预：静脉滴注20%甘露醇（浙江天瑞药业有限公司，国药准字H20033039，规格250 mL∶50 g）125～250 mL，每天1 次；口服硝苯地平缓释片（浙江泰利森药业有限公司，国药准字H19991088，规格：20 mg/片），每次20 mg，每天2 次；静脉滴注依达拉奉氯化钠注射液（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H20193434，规格100 mL∶依达拉奉30 mg 与氯化钠855 mg）100 mL，每天1 次。常规康复训练：肢体功能训练、肢体平衡训练、站坐平衡训练、日常生活活动训练等。其他治疗：维持水电解质平衡，加强营养、高蛋白、高纤维食物摄入，并积极预防并发症如肺部感染、应激性溃疡、压疮等。治疗1 个月。

2.2 联合组在对照组基础上联合益气化瘀醒脑开窍汤治疗。处方：黄芪30 g，川芎25 g，当归20 g，石菖蒲、山药、三七各15 g，赤芍、红花、丹参、水蛭各10 g，桃仁、地龙、红景天各5 g。每天1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2 次服用。治疗1 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。评估2 组治疗前后神经功能缺损程度，量表包含15 个项目，共42 分，分数越高，表示神经受损越严重。②中医证候积分。治疗前后根据2 组症状严重程度评分，主症（半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、舌强语謇）按无、轻、中、重度分别计0、2、4、6 分，次症（气短乏力、心悸自汗、手足肿胀）按无、轻、中、重度分别计0、1、2、3 分。总分0～33 分。分数越高，表示患者症状越严重。③改良Barthel（MBI）评分[7]。共10 个项目，包括修饰、洗澡、穿衣等，每项10 分，共100 分。分数越高，表示患者日常生活能力越强。④血液流变学指标。治疗前后收集2 组空腹血样5 mL，采用R-20锥板式粘度计检测全血黏度（高切，200S-1；低切，5S-1）和血浆黏度，操作严格按照说明书进行。⑤血清因子。治疗前后收集2 组空腹血样5 mL，室温静置30 min，3 000 r/min，离心半径10 cm，离心15 min，分离血清，-80 ℃保存。酶联免疫吸附剂法检测超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。hs-CRP 试剂盒购自辽宁迪浩生物科技有限公司，TNF-α 检测试剂购自天津美瑞特医疗科技有限公司，Hcy 试剂盒购自中山市创艺生化工程有限公司，操作严格按照说明书进行。⑥临床疗效。⑦不良反应。治疗期间记录2 组不良反应发生情况。

3.2 统计学方法以SPSS26.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗1 个月后，根据NIHSS 评分拟定疗效标准。NIHSS 评分下降率=（治疗前NIHSS 评分-治疗后NIHSS 评分）/治疗前NIHSS 评分×100%。痊愈：NIHSS 评分下降率≥90%，症状完全消失或基本消失；显效：45%≤NIHSS 评分下降率＜90%，症状显著改善；有效：18%≤NIHSS 评分下降率＜45%，症状有所好转；无效：NIHSS 评分下降率＜18%，症状无改善或加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组治疗前后NIHSS 评分、中医证候积分、MBI 评分比较见表1。治疗前，2 组NIHSS 评分、中医证候积分、MBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组NIHSS 评分、中医证候积分均下降（P＜0.05），MBI 评分均升高（P＜0.05），且联合组NIHSS 评分、中医证候积分低于对照组（P＜0.05），MBI 评分高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后NIHSS 评分、中医证候积分、MBI 评分比较（）分

表1 2 组治疗前后NIHSS 评分、中医证候积分、MBI 评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.3 2 组治疗前后全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度比较见表2。治疗前，2 组全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度均降低（P＜0.05），且联合组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度比较（）mPa·s

表2 2 组治疗前后全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度比较（）mPa·s

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比较见表3。治疗前，2 组血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2 组血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平均降低（P＜0.05），且联合组低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.5 2 组临床疗效比较见表4。联合组总有效率92.65%，高于对照组80.88%（P＜0.05）。

表4 2 组临床疗效比较 例（%）

4.6 不良反应治疗期间联合组出现2 例嗳气，1 例注射处红肿，1 例头晕，不良反应总发生率为5.88%（4/68）；对照组出现1 例头晕，1 例水肿，不良反应总发生率为2.94%（2/68）。2 组比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.174，P=0.676）。

5 讨论

出血性脑卒中为临床常见的脑血管疾病，多发于老年群体且呈年轻化趋势，具有较高的发病率和致残率[8]。脑出血主要由于长期高血压合并细小动脉硬化引发小动脉血管破裂出血，出血部位多位于基底节区，脑动脉硬化也可引发丘脑、脑叶部位的实质性出血[9]。出血性脑卒中患者多需要经手术控制出血、清除血肿，术后恢复期多采用甘露醇降低颅内压、减轻脑水肿，硝苯地平降血压，依达拉奉清除自由基、改善神经功能以及康复训练等治疗[10]，能促进脑出血患者恢复，但出血性脑卒中发病机制复杂，恢复期患者整体治疗效果仍有待加强。

本研究结果显示，治疗后2 组NIHSS 评分、中医证候积分均下降，MBI 评分均升高，且治疗后联合组NIHSS 评分、中医证候积分均低于对照组，MBI评分高于对照组。提示益气化瘀醒脑开窍汤联合常规西医治疗气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期患者，能改善患者神经功能障碍，改善症状，提升患者日常生活能力。此外，联合组总有效率高于对照组，进一步提示益气化瘀醒脑开窍汤联合常规西医治疗气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期患者有良好疗效。中医学认为，该病主要与老年人正气亏虚有关。《医经溯洄集》中记载“阳气日衰，损与日至，或因忧喜愤怒伤其气，致血行不利而成瘀滞”。精血衰耗，则肝阳偏亢致痰瘀，痰瘀而生热；瘀热相搏，血气蒸腾，血之与气，并走于上，损伤脑络，血不循经，溢于脉外而发病[11]。由此可见，该病的主要病机为正气亏虚、瘀血阻滞、上蒙清窍，故当以益气化瘀通络清窍为治则。益气化瘀醒脑开窍汤方中黄芪甘温，归脾肺经，补气升阳，通利血脉；川芎辛温，归肝经，活血行气，祛风止痛，与黄芪配伍，可益气祛瘀、活血通络，为方中君药。当归补血活血，石菖蒲化痰开窍，山药补脾养气，三者联用可化瘀清窍、补气固表，为方中臣药。三七活血、通脉、祛瘀，赤芍清热凉血、散瘀止痛，红花活血祛瘀，丹参宁心活血，水蛭清瘀通络，桃仁通络醒脑，地龙清热定惊、通络利尿，红景天理气养血。诸药合用，共奏活血化瘀、精进益气、醒脑通窍之效。此外，现代动物实验表明，黄芪总皂苷可显著改善脑出血大鼠脑组织损伤，减轻脑水肿，同时可抑制氧化应激损伤，保护脑组织[12]。川芎嗪可抑制血管平滑肌细胞Ca2+内流，减轻Ca2+对细胞的损伤，具有抗凋亡、保护神经细胞的作用[13]。桃仁能够兴奋呼吸中枢，促进脑水肿的消除及神经功能恢复，提高患者的日常能力[14]。

中风的发病与机体炎症反应关系密切。hs-CRP是一种炎性因子，能够诱导生成黏附分子损坏内皮细胞，增加脑出血的风险；TNF-α 具有神经毒性，能加重神经功能损伤；Hcy 参与蛋氨酸代谢，表达异常升高可损伤血管内皮功能。全血黏度、血浆黏度是反映血液流动性的指标，全血黏度升高说明血液黏稠度高，血液流动缓慢，血浆黏度升高表示血细胞聚集度增加，引发血液循环障碍，加重脑缺血缺氧损伤[15]。本研究结果显示，治疗后联合组全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度、hs-CRP、TNF-α、Hcy水平均低于对照组，提示益气化瘀醒脑开窍汤能够有效改善气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期患者血液流变学指标，降低炎症因子水平。三七总皂苷可抑制炎症反应和细胞凋亡，具有抑制自由基破坏、改善血液流变学等药理活性[16]。赤芍能够降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，且能促进神经保护因子的表达，改善神经功能障碍[17]。石菖蒲通过清除氧自由基减少脑耗氧量，从而抑制出血灶的局部炎性反应，减少炎性因子的表达，保护血管屏障的完整性[18]。此外，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示益气化瘀醒脑开窍汤不会增加不良反应。

综上，益气化瘀醒脑开窍汤治疗气虚血瘀证出血性脑卒中恢复期有良好的治疗效果，可改善患者的神经功能障碍，提高日常生活能力，改善血液流变学，降低炎症因子水平，且不增加不良反应。