如意金黄散序贯外治对肛周脓肿术后创面及细菌清除率的影响

杨新玉，杨会举，崔世超，卢玉阳，孙浩格，赵允阳，张苗

1. 河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046

2. 河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

肛周脓肿又名肛门直肠周围脓肿，主要是指累及肛门及直肠周围软组织的一种化脓性感染类疾病。肛周脓肿发病突然，病情进展迅速，在化脓的过程中可引起患者肛门周围剧烈疼痛，重者还可能出现身体发热、无力等全身症状。肛周脓肿一旦形成，需要手术治疗以切开引流，但存在术后持续性疼痛、创面缘水肿、局部分泌物增加、创面恢复愈合缓慢等常见问题[1]。肛周脓肿属于中医学肛痈范畴，中医外治法在肛周脓肿术后的治疗中效果突出，其中包括祛毒生肌汤的外治熏洗，基于煨脓生肌理论下疮愈膏的外敷等，在术后的创面愈合中效果明显[2-3]。本研究观察如意金黄散序贯外治对于肛周脓肿术后患者创面恢复的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[4]中关于肛周脓肿的诊断标准。肛门周围的皮下及肌肉组织存在局部红、肿、热、痛的炎症表现，肛门指检可触及波动性的肿块，并伴有强烈的压痛感，局部脓肿的穿刺可抽出脓液，部分患者可伴有全身发热的症状，自行破溃或者手术不当时可形成肛瘘。

1.2 辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》[5]辨证为热毒蕴结证。主症：突发肛门周围肿痛，触痛明显，痛如鸡啄，夜不能寐，肛周红肿疼痛，按皮下有明显的波动感，在局部穿刺有脓液流出。次症：口渴便秘，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。舌红，苔黄，脉弦数。主症为必备，同时具有次症2 项及以上者，在参考舌脉的基础上可作出肛痈的诊断。

1.3 纳入标准符合肛周脓肿诊断标准的患者，已入成脓期，脓液未自行破溃者；辨证属热毒蕴结证的患者；年龄18～65 岁；行肛周脓肿根治术治疗的患者；签署知情同意书。

1.4 排除标准专科检查中在肛管或直肠内有占位性病变者；妊娠或哺乳期妇女；心脑血管疾患、严重的肝肾功能疾病、代谢性疾病及精神病患者；凝血功能障碍者；肠道有炎症或者有肛周皮肤病的患者；非初次行肛门疾病手术者；对本次使用药物的成分过敏者；不愿配合，或因行为智力障碍不能充分配合者。

1.5 一般资料选取2021 年11 月—2022 年5 月于河南中医药大学第三附属医院肛肠科住院治疗的肛周脓肿术后患者116 例，按随机数字表法分为观察组和对照组各58 例。观察组男34 例，女24 例；平均年龄（35.47±5.51）岁；平均病程（5.43±2.12）d；创面面积（5.75±1.85）cm2。对照组男39 例，女19 例；平均年龄（36.40±6.14）岁；平均病程（6.03±2.80）d；创面面积（5.89±2.09）cm2。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组患者均行肛周脓肿切开引流术，创面开放，术后6 h 内禁水禁食，次日创面开始常规肛肠科外科换药，每天早上8 点开始进行熏洗，熏洗后开始进行治疗。

2.1 对照组给予高锰酸钾溶液熏洗治疗。将1∶5 000 的高锰酸钾溶液20 mL 加入1 000 mL 的40 ℃温水中进行熏洗，药液蒸汽熏洗创面10 min，待温度降至30 ℃后，外洗创面15 min。熏洗完毕后使用凡士林纱条填塞创面及周围，纱布包扎固定，留置时间为1 h，每天1 次，治疗2 周。

2.2 观察组给予如意金黄散序贯外治疗法。如意金黄散：天花粉、白芷各15 g，大黄、姜黄、陈皮、厚朴、苍术、天南星各10 g，黄柏12 g，甘草6 g。将一包熬制好的200 mL 如意金黄散药液加入1 000 mL的40 ℃温水中，药液蒸汽熏洗创面10 min，待温度降至30 ℃后，外洗创面15 min。然后选取研磨打粉的如意金黄散，以1∶1 的比例与蜂蜜调配，填敷创面及周围，厚5 mm，超过创面周围1 cm，纱布包扎固定，留置时间为1 h，每天熏洗1 次，共治疗2 周。如意金黄散的药液及磨粉均由河南中医药大学第三附属医院中药制剂室协助提供。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①创面疼痛评分[6]。0 分：创面无疼痛感；1 分：创面偶感疼痛，在换药、排便稍有疼痛；2 分：创面疼痛，排便、换药时疼痛加重，口服止痛药可缓解；3 分：创面疼痛剧烈，急需吗啡等镇痛药肌注止痛。②肉芽组织生长评分。0 分：肉芽组织生长良好，创面完全上皮化；1 分：肉芽生长旺盛，形状凸起，色红润；2 分：肉芽组织生长一般，创面高低不平，肉芽颜色淡红。3 分：肉芽组织生长缓慢，创面呈灰白色，整体创面凹凸不平。③炎症因子水平。治疗前后清晨换药前抽取患者空腹静脉血5 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定患者的血清白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）水平。④细菌学检查[7]。分别于术后第1、3、8、14 天早晨换药时，使用消毒棉签在肛门2 cm2范围内的创面上擦拭3 次进行取样，将棉签放入一次性无菌采样试管内，随即送院内检验科进行细菌培养，计算细菌清除率。细菌清除率=清除的阳性病例数/试验前阳性总病例数×100%。⑤创面完全愈合情况。统计术后第1 天到创面完全愈合所需时间。愈合标志为创面缺损处被新生上皮细胞完全覆盖，如未愈合者继续随访至创面愈合。

3.2 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[5]制定疗效标准。治愈：症状、阳性体征消失，创口完全愈合。显效：局部症状明显缓解，创面缩小80%以上。有效：局部症状好转，创面缩小40%～80%。无效：症状及体征均无变化，局部症状无明显改善或加重，创面缩小少于40%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为89.66%，高于对照组68.97%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较 例

4.3 2 组不同时间点疼痛评分比较见表2。治疗3 d、8 d、14 d 后，观察组疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组不同时间点疼痛评分比较 例

4.4 2 组不同时间点肉芽组织生长评分比较见表3。治疗3 d、8 d、14 d 后，观察组肉芽组织生长评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组不同时间点肉芽组织生长评分比较 例

4.5 2 组治疗前后炎症因子水平比较见表4。治疗前，2 组CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CRP、IL-6 水平较治疗前降低（P＜0.05），且观察组CRP、IL-6 水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后炎症因子水平比较（）pg/mL

表4 2 组治疗前后炎症因子水平比较（）pg/mL

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.6 2 组用药后不同时间点细菌清除率比较见表5。治疗第3 天，观察组细菌清除率为31.03%，高于对照组8.62%（P＜0.05）。治疗第8 天，观察组细菌清除率为91.38%，高于对照组74.14%（P＜0.05）。

表5 2 组用药后不同时间点细菌清除率比较 例

4.7 2 组创面愈合时间比较见表6。观察组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。

表6 2 组创面愈合时间比较（）d

表6 2 组创面愈合时间比较（）d

注：①与对照组比较，P＜0.05

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5 讨论

肛周脓肿属于中医肛痈范畴，本研究先予以如意金黄散药液熏洗肛周，不仅可保持创面清洁，使蒸汽所产生的温热效应快速打开体表组织，药液与肛周创面紧密接触，渗透入皮肤肌肉之间，将体内的炎性介质和代谢产物及时排出，且熏洗时中药的穿透性和吸收性可快速发挥消肿、止痛的功效[8]。加以调和蜂蜜外敷术后创面，使之能够箍聚疮毒，防止毒邪外散，可有效增强局部正气，使得邪毒不扩散而有出处，故可达到增强局部抗病能力，激活和发挥机体或局部的自愈能力。

如意金黄散在临床中应用非常广泛，可用于治疗痈疽发背、诸般疔肿、跌仆损伤、湿痰流毒等，《医宗金鉴·外科心法要诀》认为如意金黄散是“疮科之要药也”，其处方为黄柏、天花粉、陈皮、厚朴、苍术、天南星、大黄、姜黄、白芷、甘草，通过将这十味药研磨成粉末状，加以调和，从而具有箍毒散结、清热解毒、燥湿化痰、消肿止痛的作用。方中天花粉苦、寒，清热润燥，排脓消肿，用量最大，为君药。黄柏苦、寒，泻火解毒；大黄，苦、寒，清热泻火；姜黄辛、苦、温，行气活血；白芷辛、温，具有消肿止痛功效，以助君药消肿排脓，共为臣药。厚朴、陈皮、苍术、天南星皆为辛温之品，燥湿化痰顺气，共为佐药。甘草为使药。此方虽用于阳症疮疡，但辛温的药味和量均大于苦寒之药。这正是由于辛温之药有发散行气之功，可散邪于表，给邪以出路。

现代药理研究发现，如意金黄散中具备多种促进创面愈合的药理成分，比如多糖类、皂苷、酶类、生物碱、挥发油、氨基酸等，具有消炎、抗菌、抗肿瘤、调节免疫功能、消肿、止痛等作用[9]。研究表明，天花粉中的天花粉蛋白具有抗病毒、抗肿瘤等多种药理活性[10]。姜黄中的姜黄素可通过抑制促炎介质的产生而减轻炎症反应和自发性疼痛，从而具有抗炎、抗氧化、解毒等药理作用[11]。大黄游离中的大黄酸、大黄素等具有抗炎镇痛及抑菌的药理作用[12]。黄柏中的主要化学成分为黄酮类和生物碱类，具有抗炎、抑菌等药理作用[13]。在基础实验的研究中，如意金黄散可用于治疗体表化脓性感染，在金黄色葡萄球菌的感染中有明显的抑制作用[14]。

由于肛门是下消化道的末端，肠道内菌群、周围皮肤菌等较为繁多复杂，如何保持手术后不发生创面感染，是影响愈后的重要因素[15]。本研究发现，观察组的细菌清除率高于对照组，说明如意金黄散能有效抑制局部细菌生长繁殖，起到间接杀菌的作用，抑制了局部细菌对创面的影响，最终起到促进创面愈合的作用。而肛周脓肿术后由于潜在的感染因素或其他自身因素的影响，会激发机体炎症反应，炎症因子可能会异常高表达[16]。而IL-6、CRP 与组织炎症水肿、疼痛密切相关，也是检测早期炎症较为敏感的指标[17]。CRP 在炎症反应中有积极作用，使人体具有非特异性抵抗力，当机体受到手术创伤、感染时，CRP 在血液中浓度会在短时间内快速升高[18]。IL-6 在发生炎症、感染、创伤以及一些癌症患者体内会明显增高，其是由巨噬细胞分泌，通过介导炎症反应参与肛周脓肿的发展[19]。本次研究发现，观察组IL-6、CRP 水平均低于对照组，表明如意金黄散可通过抑制机体炎症反应，降低机体炎症因子水平，促进创面的愈合并且预防并发症的发生。

综上所述，如意金黄散序贯外治能够减轻肛周脓肿术后局部疼痛，加快肉芽组织生长，减轻炎症因子水平，加快细菌清除，缩短创面愈合时间，提高临床疗效。