点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗下肢静脉溃疡的临床研究

何振华，陈深，孙世杰，孙晓芬，毛捷鸿

点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗下肢静脉溃疡的临床研究

何振华1，陈深1，孙世杰1，孙晓芬2，毛捷鸿3

1.绍兴文理学院元培学院，浙江绍兴 312000；2.浙江中医药大学附属第二医院中医护理中心，浙江杭州 310005；3.浙江中医药大学附属第二医院肛肠外科，浙江杭州 310005

探讨点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗下肢静脉溃疡的临床疗效。采用目的抽样法，选取2021年9月至2022年9月浙江中医药大学附属第二医院收治的下肢静脉溃疡患者96例，按照随机数字表法分为空白组、对照组和干预组，每组32例。空白组在标准化创面床准备后采用点状皮片移植治疗，术后给予常规换药；对照组在空白组的基础上，术前3d及术后3～5d采用恒温30℃生理盐水冲洗治疗；干预组将冲洗液改为次氯酸溶液。比较三组患者术后5d的皮片成活率、细菌阳性率、疼痛评分，创面愈合时间。术后5d，干预组的皮片成活率[（86.82±2.83）%]明显高于对照组[（75.37±4.56）%]和空白组[（66.84±9.68）%]，差异有统计学意义（<0.05）。干预组、对照组和空白组的细菌阳性率分别为10.00%、22.58%、46.43%，差异有统计学意义（<0.05）。三组患者术后5d疼痛评分比较，干预组[（2.97±1.19）分]显著低于对照组[（4.26±0.10）分]和空白组[（5.42±1.14）分]，差异有统计学意义（<0.05）。与空白组[（33.91±3.78）d]和对照组[（27.02±3.13）d]的愈合时间比较，干预组[（16.00±2.35）d]的愈合时间较短，差异有统计学意义（<0.05）。点状皮片移植联合次氯酸冲洗可有效控制下肢静脉溃疡皮片移植创面的局部感染，改善血氧供应，促进组织分化和表皮扩展，提高移植皮片的成活率，促进创面愈合进程，减轻患者疼痛感受，具有较好的临床应用和推广价值。

点状皮片移植；次氯酸；下肢静脉溃疡；冲洗疗法

下肢静脉溃疡（leg venous ulcer，LVU）是以持续性静脉高压为基础的下肢静脉回流障碍及逆流而导致的慢性创面，具有发病率和复发率高等临床特点，已成为慢性创面诊疗的一大难点，亟需治疗理念和技术的革新[1]。2016年欧洲皮肤病学论坛发布的《下肢静脉溃疡的诊断和治疗》循证指南指出，清创后创面的临时覆盖、病原微生物的清除及有效刺激肉芽组织的生长是促进下肢静脉溃疡创面愈合的重点[2]。点状皮片移植通过密集植皮，减少创面裸露，缩短肉芽组织和表皮生长时间，加速溃疡创面愈合进程，但植皮术后感染的控制是皮片成活的关键[3]。次氯酸冲洗可作为点状皮片移植术后抗感染治疗的有益补充，其可通过微小分子穿透实现快速破坏细菌结构，还可借助液体的流动力和剪切力有效清除浅层细菌和异物，从而保证移植后皮片的成活率，加速创面愈合进程[4]。本研究采用点状皮片移植联合次氯酸冲洗对96例下肢静脉溃疡患者进行治疗，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，选取2021年9月至2022年9月浙江中医药大学附属第二医院收治并符合纳入标准的96例下肢静脉溃疡患者作为研究对象。纳入标准：①符合《临床血管外科学（第五版）》[5]关于下肢静脉溃疡的诊断标准：足靴区皮肤出现局部淤血溃疡，且伴有湿疹样皮炎，周围皮肤色素沉着，迁延不愈；小腿区域有胀痛感且伴有凹陷性水肿和（或）静脉曲张；影像学检查提示下肢静脉血液返流；CEAP C6级。②踝肱指数（ankle brachial index，ABI）>0.8。③年龄18～75岁。排除标准：①合并有肝、肾、脑等威胁生命的基础疾病。②糖尿病或糖尿病病史者。③精神异常而无法配合本研究者。本研究共纳入下肢静脉溃疡患者96例，研究过程中脱失7例，其中空白组4例，对照组1例，干预组2例，剩余89例。三组患者的人口学资料（性别和年龄）和创面情况（病程、创面面积、细菌阳性率、疼痛评分）比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。本研究经浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2019-KL-101-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

干预治疗过程分室处理，即三组患者分别在治疗室A、B、C进行处理。供皮区取皮和植皮操作均由同一名主任医师进行，受皮区清创由同一名国际造口治疗师进行。

1.2.1 空白组 行点状皮片移植治疗。①供皮区：确定取皮部位，局部消毒和麻醉后，在供皮区涂抹适量医用液体石蜡，使用电动取皮刀（江苏迈桀德医疗科技有限公司，型号：MT-Q1）在自体供皮区取皮，取皮面积标准：按照受皮区和供皮区1∶1～1.5标准计算取皮面积，取皮厚度标准：0.3mm，皮片为半透明状，形状平整且皮片边缘不卷曲。供皮区创面采用医维康医用凡士林敷料（青岛中腾生物技术有限公司，规格：10cm×10cm）覆盖，外层采用多层纱布及弹力绷带适度加压包扎。②受皮区：在供皮区准备的同时，对创面床及其周围15cm内皮肤进行消毒，并对分泌物进行取样，采用锐器清创清除创面床残留坏死组织及异物，以见到纤维板为标准，清创后采用生理盐水反复冲洗创面，并用生理盐水纱布湿敷，同时彻底止血，保证创面床无渗血后等待移植[6]。③点状皮片移植：皮片取下后，将自体皮片裁剪为约0.7cm×0.3cm的长方形小面积皮片，并密集平铺放置于创面受皮区，皮片间的放置距离<0.5cm，尽量减小皮片间的间隔，但不可重叠。移植后创面予医维康医用凡士林敷料进行双层平铺覆盖，覆盖面积需超过创面外缘2cm以上，外层使用无菌纱布和绷带进行适度加压包扎。植皮术2d后，予以常规换药，频率为1次/d。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2.2 对照组 行点状皮片移植联合生理盐水冲洗治疗。在空白组基础上，植皮术前3d，使用30℃生理盐水对清创后创面进行冲洗治疗。冲洗装置使用脉冲冲洗仪（济南盈诺医用设备有限公司，型号：YNM-1），首先将冲洗液与仪器导管链接，压力选择高压档5～8磅（1磅=6895Pa），将喷枪对准创面后，通过脚踏开关控制出液，频率为1次/d，时间为5min/次。植皮术2d后，使用30℃生理盐水溶液冲洗创面，持续3～5d，冲洗压力调整至低压档1～2磅，频率为1次/d，时间为5min/次，拭干后包扎方法与空白组相同。植皮术3d后开始隔日冲洗和换药，冲洗压力调整至中压档2～5磅，频率为1次/d，时间为5min/次，冲洗后治疗方法与术后3～5d时相同。

1.2.3 干预组 行点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗。干预组创面冲洗液为0.01%次氯酸溶液（纽储非®伤口清洁液体敷料，美国Novabay公司），其他治疗方法与对照组均相同。

1.3 观察指标

1.3.1 皮片成活率 移植皮片颜色粉红或红润、无卷曲和水肿判定为成活[7]。皮片成活率（%）=皮片移植术后第5天皮片成活数量/皮片移植术中移植数量×100%。

1.3.2 细菌阳性率 采样前使用碘伏和生理盐水洗净创面，采样拭子轻压创面后以“Z”字型法进行标准化采样[8]。细菌阳性率（%）=创面细菌阳性患者数/入组患者数×100%。

1.3.3 疼痛评分 采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）对患者进行疼痛评分，NRS使用方法由同一名国际造口治疗师在患者入院后对其进行培训及评估[9]。

1.3.4 创面愈合时间 自患者皮片移植手术到皮片全部成活并上皮化所需要的时间。皮片全部成活后评估。创面愈合程度及时间均由同一名国际造口治疗师判定和记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者的细菌阳性率比较

植皮术后5d，空白组患者的细菌培养阳性率为46.43%（13例），对照组患者的细菌培养阳性率为22.58%（7例），干预组患者的细菌培养阳性率为10.00%（3例），干预组患者的创面细菌阳性率低于对照组和空白组，差异有统计学意义（2=10.293，<0.05）。

2.2 三组患者的皮片成活率、疼痛评分和愈合时间比较

植皮术后5d，干预组患者的皮片成活率明显高于对照组和空白组，差异有统计学意义（<0.05）；干预组患者的疼痛评分显著低于对照组和空白组，差异有统计学意义（<0.05）。干预组患者的创面愈合时间短于对照组和空白组，差异有统计学意义（<0.05），见表2。

表2 三组患者的皮片成活率、疼痛评分和愈合时间比较（）

3 讨论

3.1 点状皮片移植联合次氯酸冲洗有利于提高皮片成活率

点状皮片移植主要通过密集植皮、间隙引流及有丝分裂机制达到抑制创面感染和促进创面愈合的疗效。皮片移植术后3～5d创面产生大量炎性分泌物，炎性因子爆发而引起疼痛感受，皮片也易因炎性分泌物的浸泡侵蚀而出现浮起、溶解和坏死脱落[10]。本研究显示，干预组患者的皮片成活率明显高于对照组和空白组，可能与皮片间隙引流和冲洗治疗两者间的联合作用密切相关。点状皮片移植是保持每张小皮片之间0.5cm左右间隙，引流槽之间沟壑相通，便于炎性分泌物引流。液体冲洗治疗可借助溶液流动产生的机械力和漂浮力清除皮片移植术后残留的细菌和异物[11]。另外，冲洗液产生的适当冲击可形成压力差改善局部组织的血液循环，而恒温的冲洗液可提高局部创面的温度，改善患者的疼痛感受[12]。

3.2 点状皮片移植联合次氯酸冲洗有利于抑制创面细菌感染

下肢静脉溃疡创面的形成通常是由多种细菌引起的混合型感染，其可通过分泌大量胞外多糖产生极强的黏附性和定植性，大量细菌通过自身信号分子诱导破坏正常细胞蛋白和免疫因子，导致下肢静脉溃疡创面持续处于炎性反应阶段[13-14]。本研究发现，干预组患者的细菌阳性率明显低于空白组和对照组，说明点状皮片移植联合次氯酸冲洗能有效杀灭和控制创面细菌。一方面，清创术后立即进行密集植皮可缩短创面裸露时间和面积，排挤细菌生长繁殖的时间和空间，同时联合冲洗治疗可有效清除炎性渗出物，达到初步抗菌作用。另一方面，次氯酸可利用自身的小分子结构及不带电荷的特性，快速且隐蔽地进入细菌及其外层被膜的内部结构，破坏细菌菌体的酶系统，达到快速杀灭和抑制细菌的作用[15]。

3.3 点状皮片移植联合次氯酸冲洗有利于加速创面愈合进程

下肢静脉溃疡创面的治疗一直都是创面修复领域的棘手问题，加速愈合进程是创面修复技术发展的主要目的。本研究表明，干预组患者的创面愈合时间显著短于对照组和空白组，分析其原因：一方面，点状皮片移植由于取皮仅为表皮层和极少数的真皮乳头层，能在血液循环未建立的条件下依靠血浆渗透维持存活状态，适用于下肢静脉溃疡这类存在局部感染和血液循环不畅的特殊创面。本研究中皮片切割较小，构建形成长方形的立体几何结构，间接扩大皮片边缘表皮细胞的周长，加快皮片扩展进程，加速创面愈合速度[16]。另一方面，次氯酸溶液可在局部创面营造良好的湿性愈合环境，推进细胞有丝分裂和胶原沉积速度，加快生长因子转化，活化新生毛细血管，促进移植皮片生长和创面的修复[17]。

综上所述，通过点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗，可有效控制创面炎性物质堆积，改善局部组织血氧供应，加快组织细胞分化和表皮有丝分裂速度，提高皮片存活效果，加速创面愈合进程，改善患者的疼痛感受。但本研究尚处于初始研究阶段，由于人力、经费、时间等限制性因素影响，研究中纳入的样本量相对较少，且仅开展单中心干预。在本研究的基础上，今后应增加样本量，在不同级别、区域的医院开展研究，深入探讨点状皮片移植联合次氯酸冲洗治疗的最佳压力值、瘢痕抑制效果等问题。

[1] WELLER C D, RICHARDS C, TURNOUR L, et al. Venous leg ulcer management in Australian primary care: Patient and clinician perspectives[J]. Int J Nurs Stud, 2021, 113: 103774.

[2] AZIZ F, SHERWANI S K, AKHTAR S S, et al. Development of an in-house enzyme-linked immunosorbent assay based on surface whole cell antigen for diagnosis ofinfection in patients with gastroduodenal ulcer disease[J]. World J Microbiol Biotechnol, 2014, 30(1): 305–315.

[3] YANG R, LIU F, WANG J, et al. Correction to: Epidermal stem cells in wound healing and their clinical applications[J]. Stem Cell Res Ther, 2020, 11(1): 447.

[4] BLOCK M S, ROWAN B G. Hypochlorous acid: A review[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2020, 78(9): 1461–1466.

[5] 陆信武, 蒋米尔. 临床血管外科学[M]. 北京: 科学出版社, 2018: 243–248.

[6] GETHIN G, COWMAN S, KOLBACH D N. Debridement for venous leg ulcers[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2015(9): CD008599.

[7] ROBSON M C, KRIZEK T J. Predicting skin graft survival[J]. J Trauma, 1973, 13(3):213–217.

[8] ABDULBASITH K M, BHASKAR M M, MUNISAMY M, et al. Study of fine-needle aspiration microbiology versus wound swab for bacterial isolation in diabetic foot infections[J]. Indian J Med Res, 2020, 152(3): 312–315.

[9] WILLIAMSON A, HOGGART B. Pain: A review of three commonly used pain rating scales[J]. J Clin Nurs, 2005, 14(7): 798–804.

[10] LASSIG A A D, LINDGREN B R, ITABIYI R, et al. Excessive inflammation portends complications: Wound cytokines and head and neck surgery outcomes[J]. Laryngoscope, 2019, 129(7): 238–246.

[11] TAEGER C D, WALLNER S, MARTINI T, et al. Analysis of rinsing fluid during negative pressure wound therapy with instillation: A potential monitoring tool in acute and chronic wound treatment. A pilot study[J]. Cells, 2021, 10(4): 732.

[12] 甘雨霞, 赵静, 牟园芬. 负压封闭引流冲洗液温度对感染性压疮创面的影响[J]. 护理研究, 2016, 30(3): 1125–1127.

[13] 何振华, 孙晓芬, 徐敏. 慢性伤口细菌生物膜研究进展[J]. 解放军护理杂志, 2018, 35(15): 30–34.

[14] JIANG D S, CHRIST S, GALLEGOS D C, et al. Injury triggers fascia fibroblast collective cell migration to drive scar formation through N-cadherin[J]. Nat Commun, 2020, 11(1): 5653.

[15] GOLD M H, ANDRIESSEN A, BHATIA A C, et al. Topical stabilized hypochlorous acid: The future gold standard for wound care and scar management in dermatologic and plastic surgery procedures[J]. J Cosmet Dermatol, 2020, 19(2): 270–277.

[16] CHEN B G, XU M H, LI B Y. The clinical experience for treating post-burn depigmentation with tiny epidermal particles graft[J]. Int Wound J, 2017, 14(1): 165–171.

[17] JOACHIM D. Wound cleansing: Benefits of hypochlorous acid[J]. J Wound Care, 2020, 29(10): 4–8.

Clinical study of punctate skin grafting combined with hypochlorous acid irrigation in treatment of venous leg ulcers

HE Zhenhua, CHEN Shen, SUN Shijie, SUN Xiaofen, MAO Jiehong

1.Shaoxing University Yuanpei College, Shaoxing 312000, Zhejiang, China; 2.Chinese Medicine Nursing Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, Zhejiang, China; 3.Anorectal Surgery Department, Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, Zhejiang, China

To investigate clinical effect of punctate skin graft combined with hypochlorous acid irrigation in treatment of venous leg ulcers.Using the purpose sampling method, 96 patients with venous leg ulcers admitted to Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from September 2021 to September 2022 were selected and divided into blank group, control group and intervention group according to the random number table method. 32 cases in each group. The blank group was treated with punctiform skin grafts after standardized wound bed preparation, and routine dressing changes were given after the operation; The control group, on the basis of blank group, was treated with normal saline irrigation at a constant temperature of 30℃ for 3 days before and 3-5 days after operation. The intervention group changed the irrigation fluid to hypochlorous acid solution. The skin survival rate, bacterial positive rate, pain score, wound healing time were compared in the 3 groups at 5 days postoperatively.On the 5th day after operation, the skin survival rate of intervention group [(86.82±2.83)%] was significantly higher than that of control group [(75.37±4.56)%] and blank group [(66.84±9.68)%], the difference was statistically significant (<0.05). The positive rates of bacteria in intervention group, control group and blank group were 10.00%, 22.58%, and 46.43%, respectively, and the difference was statistically significant (<0.05). Comparing the pain scores of the three groups of patients on the 5th day after surgery, the intervention group [(2.97±1.19) points] was significantly lower than control group [(4.26±0.10) points] and blank group [(5.42±1.14) points], the difference was statistically significant (<0.05). Compared with blank group [(33.91±3.78)d] and control group [(27.02±3.13)d] healing time, the healing time of intervention group [(16.00±2.35)d] was shorter, the difference was statistically significant (<0.05).Punctate skin grafting combined with hypochlorous acid irrigation can effectively control the local infection of the venous ulcer transplantation wound and improve blood oxygen supply. It promotes tissue differentiation and epidermal expansion, improves the survival rate of grafted skin grafts, promotes wound healing process, reduces patient pain, and has good clinical application and promotion value.

Punctate skin graft; Hypochlorous acid; Venous leg ulcers; Irrigation therapy

R63

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.003

浙江省医药卫生科技计划项目（2020KY991）；国家级大学生创新创业训练计划项目（202110349009）；浙江省大学生科技创新活动计划（新苗人才计划）项目（2021R432031）

何振华，电子信箱：904314239@qq.com

（2022–12–10）

（2023–09–05）