岭南罗氏妇科传承人廖慧慧论治子宫内膜息肉经验

陈怡， 陈慕镟， 曾蕾 （指导：廖慧慧）

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是育龄期妇女常见疾病，临床症状主要表现为经期延长、月经过多、经间期出血等[1]。近年来，子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势[2-3]，且复发率较高[4-5]，是导致异常子宫出血及不孕的重要原因之一。目前，现代医学治疗子宫内膜息肉的方法包括期待治疗、药物治疗和手术治疗[6-7]。美国妇科腹腔镜协会（AAGL，American Association of Gynecologic Laparoscopists）指南[8]指出，单纯药物治疗子宫内膜息肉的作用有限，具有非彻底性，故息肉较大（＞1 cm）、伴有严重异常子宫出血、有不孕表现的患者通常行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。术后应用药物疗法（包括口服孕激素制剂、宫腔放置曼月乐、口服短效避孕药等）预防息肉复发[1，9-10]，具有直接去除病灶的优点，可有效降低复发率。对于子宫内膜息肉较小（＜1 cm）者，息肉在药物疗法后随月经剥脱的几率较大。然而术后孕激素类药物及短效避孕药有类早孕反应、水钠潴留及色素沉着等副作用[11-13]，而放置曼月乐则有不规则出血的副作用，这些副作用均可能影响患者的依从性。

中医经典医籍中虽未记载“子宫内膜息肉”这一病名，但根据其症状描述，可将其归属中医学的“癥瘕”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“崩漏”“不孕”等疾病范畴。中医药治疗子宫内膜息肉可使部分患者的子宫内膜息肉随月经剥脱，对于已行子宫内膜息肉摘除术的患者则能调理其体质，防止内膜息肉复发，具有避免手术创伤、副作用较小、调经助孕、调理体质的优点[14-15]，在临床应用中疗效良好。

廖慧慧教授是广州中医药大学第一附属医院教授、主任中医师，师承全国中医妇科名家、岭南罗氏妇科第三代传承人张玉珍教授，为岭南罗氏妇科第四代主要传承人之一。廖慧慧教授基于长期的临床实践，认为子宫内膜息肉病机特点为本虚标实，以脾肾阳虚为本，血瘀、痰湿为标，其中血瘀为主要致病因素；临床治疗注重补虚泻实、标本兼顾，治法灵活，常获良效。现将廖慧慧教授治疗子宫内膜息肉之经验总结如下。

1 子宫内膜息肉的病机与病证特点

1.1 病机以脾肾阳虚为本肾主生殖，为先天之本，先天生殖之精与后天水谷之精皆藏于肾。《素问·上古天真论》认为，女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。于女性而言，月经节律的建立、正常妊娠的维持有赖于“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的整体调节，为胞宫定期藏泄的结果。脾为后天之本，主运化水谷精微而生气血，其化生的气血既充养肾精，亦是经血的来源。脾气主升，能统血，使血行脉中而不妄行。气血之根在肾，女子胞脉胞络皆系于肾，女子的经、带、胎、产、乳等过程均可耗伤肾气、气血。先天禀赋不足，或后天失于调摄，房劳多产，均可致肾阳受损。现代饮食多样，女性多喜食生冷、肥甘厚腻之品；现代社会生活节奏快，工作、生活等压力较大，而致劳倦、思虑过度；岭南地区气候潮湿炎热，湿热之邪易困脾，以上诸因素皆可致脾阳受损。肾阳虚，气化失司，水液不能正常代谢，水湿留滞而成痰浊；温煦失司，血脉失于温运，血行不畅，滞而成瘀。脾阳虚，运化失司，不能升清降浊，湿聚成痰。痰浊阻滞冲任、胞宫，与血瘀相结，日久而成癥瘕。

1.2 留滞冲任胞宫之“血瘀痰浊”为标《素问·生气通天论》云：“生之本，本于阴阳”。人体的正常生命活动有赖于阳气和阴精的动态变化、相互平衡，“阳化气，阴成形”亦贯穿女性一生之经、带、孕育。胞宫的定期藏泄，蕴含着月经周期中有规律的阴阳消长、气血盈亏：经后期血海空虚，在肾气的作用下阴精生成、蓄积，内膜渐长、卵泡生长；经间期为氤氲之期，受孕之机，由阴转阳，气血通畅，阴阳顺利转化，则能排卵；经前期阳气渐充，阴充阳长；若未受孕，则重阳转阴，血海满而溢下，月经来潮，阴浊随经血排泄。若脾肾阳虚，或外寒客于胞宫，“阳化气”失司，则经后期“阴成形”失常，不能形成阴精，而形成阴浊——痰湿、血瘀。经前期阳气不充，推动不足，则经期胞宫之痰瘀无法随经血下泻。《灵枢·水胀》篇云：“恶血当泻不泻，衃血以流止，日以益人，状如怀子……”，衃血内停，阻滞胞宫，内生癥瘕。痰瘀阻滞，血溢脉外，则月经过多、经期延长；阴阳不能顺利转化，则见经间期出血；冲任胞宫瘀滞，则不能怀子。

1.3 病证虚实夹杂《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”《诸病源候论》则强调脏腑虚弱是形成癥瘕的前提条件。《医宗必读·积聚》亦提出“积之成也，正气不足”的观点。可见，机体脏腑气血之虚为癥瘕形成的基础。

岭南为“地卑土薄”之地，日照时间长，气温高，降水多，气候潮湿炎热，故湿热之邪为岭南地区的常见病邪，易耗伤人之气阴。岭南居民日常喜饮冷饮、凉茶以解暑保健，饮食多样，不乏肥甘厚腻，加重脾阳受损，湿邪内生。因而岭南妇人多见气阴两虚或脾虚兼夹痰湿、湿热之体质。

廖慧慧教授认为，子宫内膜息肉的病证以虚实夹杂为特点。患者体质不同，病机亦有所偏颇与变化，虚实病证常相兼出现，故当辨病求机。廖慧慧教授在长期临床实践中，执简驭繁，认为岭南地区子宫内膜息肉患者证型主要为以下4 种：痰瘀互结证、湿热瘀结证、肝郁肾虚证及脾虚痰湿证。其证候特点如下：（1）痰瘀互结证者可见经行量多夹血块，或淋漓难尽，或伴痛经，多见舌体胖大，舌紫黯而有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。（2）湿热瘀结证者常见经行量多，经质黏稠，经期延长，或伴痛经，拒温拒按，或伴口干口苦，带下量多色黄，舌黯红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。（3）肝郁肾虚证者可表现为月经先后不定期，量或多或少，色黯有块，经前胸胁、乳房胀痛或经行腹痛，或带下偏少，精神抑郁或烦躁易怒，腰膝酸软，眼眶黯黑，疲倦少气，舌黯红，苔薄白，脉弦细，尺脉无力。（4）脾虚痰湿证者可见月经后期，月经淋漓难尽，色淡黯，带下量多质稀，常见形体肥胖，四肢倦怠，疲乏无力，舌淡胖，有齿印，苔白腻，脉沉细滑。

2 子宫内膜息肉的辨治

《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而论之”。廖慧慧教授认为，临床论治子宫内膜息肉，应按癥瘕的临床表现、病机特性、患者需求等不同，分别论治。

2.1 视息肉体积大小而选择治法若患者子宫内膜息肉体积较小（＜1 cm）、单发，伴有异常子宫出血，但不伴有子宫内膜增厚，则用药使内膜息肉于经期剥脱的机会较大。廖慧慧教授认为，此时癥瘕仍在，以祛除癥瘕为首要目标，可紧扣“痰瘀”的基本病机，予纯中药疗法。治疗可于非经期及经期的1 ～3 d，予脱花煎加味，旨在于非经期调节患者体质，于经期第1 ～3 天，顺应血室正开之势，起类似药物刮宫之用。

脱花煎出自《景岳全书》，由当归、肉桂、川芎、牛膝、车前子、红花等药物组成，具有温经活血、化瘀消癥之功，原用于临盆将产者之催产、难产、胎死不下等妊娠病。廖慧慧教授认为，脱花煎虽原用于催生，但内膜息肉与难产、胞衣不下、胎死不下等疾病有着相同的核心病机，即瘀滞胞宫，故亦可用于治疗子宫内膜息肉。具体临证时，常于脱花煎中加入益母草、黄芪、蒲黄、卷柏、枳壳、三棱、莪术等，既增加其行气活血之力，又借黄芪健脾益气之效，攻补兼施，寒温并用，使祛邪而不伤正，温通而不燥热。中药疗程为3个月经周期，服药过程中每周期月经干净后复查子宫附件彩超，查看子宫内膜情况。若中药治疗3个月经周期后息肉仍未剥脱，则建议患者行宫腔镜手术治疗。

若患者息肉较大（＞1 cm）、多发，或同时存在异常子宫出血严重、内膜增生等情况，则建议患者先行宫腔镜下内膜息肉摘除术。

2.2 癥瘕既去，辨治防复发因子宫内膜息肉有较高的复发率，经宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术或口服中药子宫内膜息肉剥脱后，虽息肉暂时去除，但患者体质因素仍在，故应予中药辨证论治，调整体质。对于无生育要求的患者，预防息肉复发、控制临床症状是关键，主要分为经期与非经期两个治疗阶段，一般治疗3个月经周期。

经期1 ～3 d 予服桃红四物汤加减，顺血室正开之势，因势利导，逐瘀排浊。因子宫内膜息肉患者多见经期延长、月经量多的症状，故于经期第4 天起，月经渐收之时，予四草化瘀止血汤（廖慧慧教授经验方）3 剂。该方以益母草、仙鹤草、墨旱莲、马齿苋为主要药物，合称“四草”。益母草性微寒，善治妇女瘀血经产诸证，又具清热利水之功；仙鹤草性平味涩，长于止血；墨旱莲性寒，味甘酸，凉血止血，能滋补肝肾之阴；马齿苋为药食同源之品，性寒，味酸，质滑，能清热凉血止血。以上四药合用，止血并清热利湿，而无留瘀之虞。四草化瘀止血汤中同时加入蒲黄炭、棕榈炭、海螵蛸、三七等以增强化瘀止血之功，又有黄芪、白术益气摄血，醋龟甲、续断补益肾气，全方止血中寓化瘀之意。此方顾护脾肾，体现了罗氏妇科调经以脾肾为本的特点，且又兼顾岭南妇人气阴两虚兼夹湿热的体质。方中寒热并用，“四草”止血，均为寒性或平性，黄芪、白术补气摄血，无助热之虞。

非经期则需根据患者体质，分型论治。廖慧慧教授根据临床经验，辨析岭南地区子宫内膜息肉患者之体质，汲取岭南罗氏妇科用药经验，分型辨治子宫内膜息肉：（1）痰瘀互结者治以活血化瘀、化痰散结之桂枝茯苓丸加减治疗。桂枝茯苓丸源于《金匮要略》，由桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮组成，功能化瘀消癥、健脾祛湿，用于治疗“妇人素有癥瘕，妊娠漏下不止”，以缓攻其癥，祛邪而不伤正。对于痰湿偏重的患者，廖慧慧教授尤喜于桂枝茯苓丸中加乌梅、僵蚕、牡蛎。《本草备药》言牡蛎能软坚化痰，消除瘰疬结核及老血瘕疝，而乌梅能“蚀恶肉”，“治一切恶肉疮痍”，僵蚕软坚散结。乌梅与僵蚕配伍是常用于治疗息肉的药对。（2）湿热瘀结者常予慢盆汤加减治疗。慢盆汤为张玉珍教授治疗盆腔炎性疾病后遗症之经验方，由丹参、毛冬青、赤芍、三七、黄芪、黄精、蒲公英、菝葜、败酱草、忍冬藤、醋香附、乌药、延胡索等组成，全方具清热利湿、活血化瘀之功。廖慧慧教授认为，岭南地区妇人感受湿热之邪，湿热之邪与血搏结，瘀阻胞宫冲任而成癥瘕，与湿热瘀阻型盆腔炎性疾病后遗症的病机相似，基于“异病同治”之原则，故予慢盆汤加减治疗。（3）肝郁肾虚者常用补肾疏肝之定经汤加减治疗。定经汤方中的菟丝子、熟地黄可平补肾之阴阳，补而不燥，当归、白芍、柴胡柔肝养血，更有山药、茯苓健脾，使补而不滞，时时勿忘调脾；（4）脾虚痰湿者于岭南地区亦常见，常以苍附导痰汤合佛手散治之。苍附导痰汤由苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、甘草、生姜等药物组成，具有开痰散结、行气解郁之功；佛手散由当归、川芎、黄芪、柴胡等组成，具有益气活血、疏肝解郁的功效。

2.3 顺应周期，调经并助孕对于有生育要求的患者，先根据患者的实际情况，以中药治疗或手术去除子宫内膜息肉。子宫内膜息肉去除后，宫腔环境得到极大改善，此时促进受孕是首要治疗目标。廖慧慧教授充分利用中医妇科周期疗法的优势，顺应月经周期女性阴阳气血的变化趋势，调经助孕。经后期（阴长期）血海空虚，阴精需在肾气的推动下蓄积，精血同源，此时应注重滋肾益阴养血，常予定经汤加减或左归丸合二至丸加减；对于有腰酸、经带偏少等表现为肾精不足的患者，常加入阿胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品，补肾填精之效尤佳。经间期（氤氲之时）由阴转阳，应促进阴阳转化，由静及动，此时不能纯补，要兼顾疏通气血，补中有通，促进排卵，常予巴戟天、肉桂、淫羊藿等补肾助阳，路路通、丹参、川芎等活血通络，郁金、柴胡等疏肝理气，以促进阴阳转化。经前期为阳长期，对于有孕育要求者，起到若有孕则安胎、无孕则调经之用，当平补肾阴肾阳，常予寿胎丸合当归芍药散或定经汤加减。经后期、经间期、经前期用药均可加入药对乌梅-僵蚕，以防息肉复发。经期（行经期）血海满盈而溢下，气血宜畅通，顺应血室正开之势，使胞宫之痰瘀排出，以桃红四物汤合失笑散活血化瘀通经。

3 验案举隅

患者刘某，女，28 岁，2020 年6 月14 日初诊。主诉：阴道不规则流血1个月余。患者2020年4 月22 日至28 日出现阴道流血如月经量，血块较多，伴轻度腹痛、腰酸，稍乳胀，4 月30 日至5 月11 日不规则阴道流血。5 月15 日至20 日极少量阴道流血，仅纸巾擦拭可见。6 月5 日至10 日阴道流血如月经量，伴少量血块，伴轻度腹痛，腰酸，疲乏，稍乳胀。既往月经周期33～37 d，经期7 d。已婚未孕，有生育要求。平素情绪易紧张焦虑，常觉腰酸软，偶有膝盖冷痛感，易疲倦，纳眠可，二便调，现无阴道流血，面颊部见黯斑，舌淡紫暗，边齿印，苔薄白腻，脉细滑。

辅助检查：2020 年5 月20 日行子宫附件彩超检查，结果提示：子宫内膜厚度6 mm，回声不均并稍高回声团（10 mm×8 mm），子宫内膜息肉（？）；双附件未见明显异常。2020 年6 月14 日复查子宫附件彩超：子宫内膜厚度5 mm，回声不均并稍高回声团（7 mm × 5 mm），子宫内膜息肉（？）；双附件未见明显异常。

西医诊断：（1）子宫内膜息肉（？）；（2）异常子宫出血。中医诊断：（1）癥瘕；（2）崩漏（证属痰瘀互结）。现彩超提示患者子宫内膜息肉可能，息肉大小＜10 mm，内膜不厚，表现为异常子宫出血。此时治疗应紧扣“痰瘀”之主要病机，急则治标，治以温经活血、化瘀消癥为法，予脱花煎加味治疗，方药如下：当归20 g，川芎15 g，肉桂6 g，牛膝30 g，黄芪20 g，干益母草30 g，生蒲黄20 g，卷柏15 g，麸炒枳壳30 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，三七粉6 g（冲服）。共20 剂，每日1 剂，水煎两次，每次煎取药汁约200 mL，分两次于早晚饭后温服。嘱患者于非经期及经期第1 ～3 天服用。

2020 年7 月12 日二诊。患者诉服前方后无明显不适，现月经尚未来潮，本次月经周期未避孕，7 月11 日自测尿妊娠试验（-）。现无明显不适，纳眠可，二便调。舌淡紫暗，边有齿印，苔薄黄腻，脉细滑。现患者处于经前期，故予平补肾阴肾阳，使阳长阴充。针对患者肝郁肾虚之体质，予处方1（定经汤加减）以补肾填精、疏肝健脾，方药组成如下：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，牛膝15 g，山药30 g，茯苓20 g，丹参15 g，桑寄生15 g，酒山茱萸肉15 g，盐巴戟天15 g，郁金15 g；共10剂，每日1剂，煎服法同前。嘱患者于月经期停服处方1，同时予处方2（桃红四物汤加减），方药组成如下：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，鸡血藤30 g，乌药10 g，延胡索15 g，鸭脚艾10 g，王不留行15 g，蒲黄10 g，黄芪10 g。共10 剂，每日1 剂，煎服法同前。嘱患者于经期第1 ～3天服用处方2。

2020 年7 月19 日三诊。患者自诉末次月经从2020 年7 月13 日至今，现仍有少量阴道流血，少量血块，伴轻度痛经，无腰酸，无疲倦，纳眠可，二便调，余无明显不适。舌淡紫暗，边有齿印，苔薄黄腻，脉细滑。患者现经期第7天，仍有少量阴道流血。此时治疗应止血以顺月经渐收之势，而绝月经淋漓之虞，予四草化瘀止血汤，共3 剂，每日1 剂，煎服法同前。再备经后期方药以补肾填精、疏肝健脾：定经汤化裁加乌梅30 g、僵蚕15 g，共10剂，每日1剂，煎服法同前。嘱本周期月经干净后复查子宫附件彩超。

2020 年8 月2 日四诊。末次月经：7 月13 至19 日。现症见：情绪易紧张焦虑，本次月经周期见拉丝样白带，纳眠可，二便调。舌淡红，边有齿印，苔薄白腻，脉弦细。2020 年7 月25 日子宫附件彩超检查结果提示：内膜厚约7.2 mm，回声均匀。本次月经周期未避孕。患者彩超未见子宫内膜息肉声像，患者有生育要求，则治疗重在调经助孕。现患者处于经间期，虽癥瘕已去，其肝郁肾虚之体质仍在，效不更方，治以补肾填精、疏肝健脾为法，予定经汤加减共14 剂，每日1 剂，煎服法同前。

2020 年8 月30 日五诊。患者自诉已停经48 d。末次月经：7 月13 至19 日。自测尿妊娠试验（+）。现症见：恶心干呕，无腰酸、腹痛、阴道流血等不适，纳眠可，二便调。舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉细滑。现患者已妊娠，有恶心干呕症状，治以补肾安胎、和胃止呕，予寿胎丸合香砂六君子汤加减，共7 剂，每日1 剂，水煎两次，每次浓煎药汁约100 mL，分两次于早晚饭后温服。

嘱患者定期复查妊娠血清激素三项[人绒毛膜促性腺激素β 亚型（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕激素（P）]，适时行子宫附件彩超检查，以监测胚胎发育情况。后续定期随访患者，患者的胚胎发育良好，2021年4月剖宫产一女婴，体健。

按：本病案患者为育龄期患者，阴道不规则流血1个月余，两次子宫附件彩超均提示宫腔高回声团，考虑内膜息肉可能。患者平素情志郁闷，而致肝郁气滞；又后天失于调护，损伤肾气，腰为肾之府，肾气损伤，失于荣养，故经行腰酸，平素亦偶觉腰酸软、易疲倦。肝郁气滞，肾气亏损，气之推动、温煦功能下降，血行不畅，津液代谢失常，乃生痰瘀，痰瘀阻滞胞宫，日久而成癥瘕。瘀血阻滞胞络，则血不循经而妄行，故见阴道不规则流血。《血证论》言：“即是离经之血虽清血鲜血，亦是瘀血。”患者胞宫之癥瘕是导致崩漏的主要原因，故应先去其癥瘕。患者癥瘕仍在时，应紧抓痰瘀阻滞胞宫之主要病机，先予脱花煎加味温经活血、化瘀散结，并于月经干净后复查子宫附件彩超，结果提示子宫内膜息肉已去除。二诊至四诊，顺应月经周期，结合患者肝郁肾虚之体质，调经并助孕，治法以补肾填精、疏肝健脾为主。五诊患者已妊娠，即予以安胎治疗，终获良效。

4 小结

子宫内膜息肉为妇科常见疾病，虽恶变可能性较小，但其常导致的异常子宫出血、不孕等临床表现让患者深受困扰。廖慧慧教授认为，子宫内膜息肉病机以脾肾阳虚为本，血瘀、痰湿为标，临床上抓住主要病机，有的放矢；并注重平时治疗，圆机活法。总的原则为：息肉仍在时，以去除病灶为首要任务；息肉去除后，紧密结合女性月经周期生理变化，运用中药疗法，能使患者避免手术治疗，且术后针对病机调治体质，从而可预防子宫内膜息肉的复发，改善临床症状，促进受孕。