经皮穴位电刺激改善单侧全膝关节置换术后远期关节功能疗效及下肢静脉血栓影响因素分析

白天宇 ，李紫阁 ，邱佳明 ，王宏杰 ，危一飞 ，王舒娅 ，温冠楠 ，程桯，

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102； 2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；3.中医正骨技术北京市重点实验室，北京 100102

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度膝骨关节炎的根治性治疗手段，多数患者疼痛及关节活动受限都可得到有效缓解，明显提高了患者的生活质量。但仍有部分患者术后关节功能恢复较为缓慢，关节活动受限，远期疗效欠佳[1]。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成为TKA术后最常见的并发症之一，其中以下肢肌间静脉血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）最为多见，MCVT属深静脉血栓的周围型，虽风险较低，但具有向DVT发展的趋势[2]。若不进行有效的抗凝预防治疗，TKA术后MCVT形成的发生率高达40%～50%[3]。研究表明，下肢DVT是急性肺栓塞的主要发病因素之一，约90%以上的急性肺栓塞由下肢静脉血栓所致，其中MCVT有5%～50%的可能性导致急性肺栓塞，一旦发生则危及患者生命[4]。血栓发生后的常规制动会影响患者早期功能康复，延缓关节功能活动[5]。通过有效的治疗手段降低MCVT，促进关节功能康复尤为重要[6]。但目前对TKA术后MCVT发生的危险因素尚未明确，若确定相关危险因素，即可在TKA围手术期采取措施，以避免MCVT。

经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在经络腧穴理论指导下的一种非侵入式电刺激治疗手段，具有无创、操作简单、作用持久等优点，可缓解疼痛，促进功能康复，已逐渐应用于TKA围手术期[7]。前期研究表明，TEAS联合多模式镇痛方案可缓解TKA术后疼痛，促进术后早期关节功能活动，并可改善术后血液高凝状态[8-9]，但对TKA术后远期关节功能的影响及TKA术后MCVT发生的影响因素尚不清楚。本研究采用TEAS联合围手术期常规方案及单纯应用常规方案干预TKA，观察术后疼痛及远期关节功能情况，分析TKA术后患者MCVT发生的相关影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年8月—2022年7月中国中医科学院望京医院骨关节科行TKA手术的患者100例。采用随机数字表法分为试验组及对照组各50例，对照组脱落1例，试验组脱落3例。对照组女性34例、男性15例，平均年龄（67.30±4.59）岁，平均病程（12.52±8.23）年，平均手术时间（126.08±17.38）min；试验组女性32例、男性15例，平均年龄（68.78±4.18）岁，平均病程（13.83±9.02）年，平均手术时间（125.73±17.26）min。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审批（WJEC-KT-2022-038-P002）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：按照美国风湿病学会制定的膝骨关节炎诊断标准[10]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①或②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断。

影像学分级标准：参照Kellgren-Lawrence分级方法[11]。0级：正常；Ⅰ级：可能有骨赘，膝关节间隙有可疑狭窄；Ⅱ级：有明显骨赘，膝关节间隙有可疑狭窄；Ⅲ级：中等量骨赘，膝关节间隙狭窄较为明确，有硬化性改变；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。

TKA手术标准[12]：膝关节间隙2个间室以上存在病变，或单一间室关节病变严重，无微创治疗指征；经保守治疗疗效欠佳者。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准和TKA手术标准，且影像学分级为Ⅲ～Ⅳ级者；②年龄58～78岁；③患者精神及智力正常，依从性好；④本人自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①对酒精、麻醉镇痛、抗炎药有过敏史；②术后患者生命体征不平稳，或出现严重DVT，危及生命；③出现假体周围感染、假体松动、假体周围骨折及切口周围肌腱断裂；④伴严重心、肺、肾功能不全及神经系统疾病；⑤局部皮肤条件差，对电极贴片过敏；⑥易出血倾向，患有血液系统类疾病。

1.5 治疗方法

2组手术均由课题组医师主刀完成，安装同型假体（PS型）。参照《AAOS手术治疗膝骨关节炎临床实践指南》，对照组予围手术期常规方案[13-14]：①术前宣教；②术中使用“鸡尾酒”联合镇痛（罗哌卡因100 mg，肾上腺素0.3 mg，复方倍他米松5 mg，用生理盐水稀释为60 mL），于关节切口周围注射；③手术结束使用静脉自控镇痛泵至术后48 h，镇痛药物由麻醉师统一配制（舒芬太尼150 μg加生理盐水至150 mL），患者自控单次给药剂量1 mL，背景持续输注1～2 mL/h；④术后患者不能耐受疼痛且疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分＞6分时，给予盐酸布桂嗪注射液肌肉注射；⑤返回病房后将患肢中立位抬高20 cm，术后6 h待患者清醒后开始行踝泵运动，150次/d；⑥术后1 d开始予那曲肝素钙注射液0.4 mL皮下注射，在术后复查X线假体对位良好的情况下，鼓励患者助行器辅助下尝试下地；⑦术后2～7 d：增加股四头肌等长收缩肌肉康复锻炼；⑧术后2周以后：在上述康复锻炼的基础上，练习拄拐正常行走，若可耐受则尝试上下楼梯训练。

试验组在上述围手术期常规方案基础上，联合TEAS治疗：术后1 d，由课题组固定医师进行TEAS治疗，穴位取患侧足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中[15]。极片和穴位局部常规消毒后，将电极片置于相应穴位，应用经皮穴位电刺激仪（型号KD-2A，北京耀阳康达医疗仪器有限公司），局部电刺激，疏密波2/100 Hz，交替刺激各3 s，强度以患者可耐受最大震颤感，且局部无不适感，15～25 mA为宜。术后1～7 d持续治疗，每日开始功能康复治疗前行TEAS治疗30 min 。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛视觉模拟评分法评分

于术前及术后1、3、7 d应用VAS评价2组患者术侧膝关节在助行器辅助行走时的疼痛程度，即活动痛[16]。

1.6.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分

于术前及术后2、4、12周进行西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分，从疼痛、僵硬和关节功能3个方面评价膝关节功能，分数越高表示程度越重[17]。

1.6.3 血栓相关危险因素分析

术后7 d对患者进行检测，将出现MCVT者纳入MCVT组，无MCVT者纳入正常组。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[18]并结合临床实际纳入术后MCVT常见危险因素，包括一般资料[性别、年龄、体质量指数（BMI）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及饮酒史]、术前血清指标[血小板（PLT）、D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）]、术中及术后相关指标（手术时间、引流量、术后下地时间、治疗方式）。

1.7 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验；不符合则使用非参数检验。计数资料采用卡方检验；等级资料应用秩和检验。针对可能诱发MCVT发生的影响因素进行单因素分析，筛选具有统计学差异的单因素作为自变量，通过二元Logistic回归分析术后MCVT的独立危险因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后术侧膝关节活动状态下疼痛视觉模拟评分法评分比较

2组术前及术后1 d VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验组术后3 d活动状态下VAS评分低于术后1 d，术后7 d活动状态下VAS评分低于术后3 d，术后VAS评分逐步降低（P＜0.05）；对照组术后3 d活动状态下VAS评分低于术后1 d（P＜0.05）；与对照组术后同时点比较，试验组术后3、7 d活动状态下VAS评分均降低（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者TKA手术前后活动状态下VAS评分比较（，分）

表1 2组患者TKA手术前后活动状态下VAS评分比较（，分）

注：与本组术后1 d比较，*P＜0.05；与本组术后3 d比较，△P＜0.05；与对照组术后同时点比较，#P＜0.05

组别对照组试验组术后7 d 3.57±1.69 2.33±1.21△#例数49 47术前5.86±2.43 6.13±2.72术后1 d 5.08±2.13 4.73±1.95术后3 d 4.05±1.72*3.26±1.78*#

2.2 2组手术前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较

2组术前WOMAC评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验组术后4周WOMAC评分低于术后2周，术后12周WOMAC评分低于术后4周，术后关节功能逐渐恢复（P＜0.05）；对照组术后12周WOMAC评分低于术后4周（P＜0.05）；组间同时点比较，试验组术后2、4、12周WOMAC评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者TKA手术前后WOMAC评分比较（，分）

表2 2组患者TKA手术前后WOMAC评分比较（，分）

注：与本组术后2周比较，*P＜0.05；与本组术后4周比较，△P＜0.05；与对照组术后同时点比较，#P＜0.05

组别对照组试验组术后12周32.76±5.75△24.15±4.98△#例数49 47术前62.36±12.61 61.83±10.92术后2周48.51±7.82 41.26±6.64#术后4周45.38±6.58 33.72±5.83*#

2.3 术后下肢肌间静脉血栓发生的单因素相关性分析

对96例TKA手术患者进行检测，术后7 d 21例（21.9%）术肢出现MCVT，75例（78.1%）未出现。MCVT组与正常组患者性别、年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、引流量及术前血清指标PLT、PT、APTT、Fib比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组BMI、高血压史、高脂血症史、手术时间、术后下地时间、术前血清D-dimer及治疗方式比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 TKA术后MCVT发生单因素相关性分析

2.4 术后下肢肌间静脉血栓发生的多因素相关性分析

为进一步探究TKA术后MCVT发生的相关独立影响因素，以患者是否于术后接受TEAS治疗、是否合并高血压或高脂血症、BMI、手术时间、术后下地时间和术前血清D-dimer作为自变量，术后7 d有无出现MCVT作为因变量，应用二元Logistic回归进行多因素相关性分析。研究表明，是否接受TEAS治疗影响术后MCVT发生率（P=0.014），对照组术后MCVT发生率是试验组的1.896倍；手术时间、术后下地时间及D-dimer影响TKA术后MCVT发生率（P＜0.05），为MCVT发生的危险因素。是否合并高血压、高脂血症及BMI对术后MCVT影响不明显（P＞0.05）。见表4。

表4 TKA术后MCVT发生多因素相关性分析

3 讨论

随着老龄化社会的进程及TKA手术技术的完善与优化，我国TKA手术量呈逐年上升趋势[19]。据假体使用推算，2020年我国TKA手术量约达90万例，并以每年10%～20%速率逐年递增，围手期问题也逐渐出现[20]。外科加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通过一系列围手术期措施，减轻患者术后相关应激反应，减少并发症，促进患者术后功能康复，从而达到更好疗效的目的，已逐渐应用于TKA围手术期[21]。ERAS推荐早期关节康复锻炼有利于TKA患者远期关节功能的恢复。然而实际临床中，早期康复锻炼的实施常受到影响。一方面，因手术创伤等造成TKA术后大多伴有数日中度以上疼痛，且在关节屈伸活动过程中尤甚，患者常因惧怕疼痛而导致早期康复锻炼不能按期进行，延长术后下地时间，影响康复质量[22]。另一方面，术后并发症亦会影响术后康复锻炼的实施，其中以MCVT最为多见。虽然部分学者认为，MCVT可自然溶解消散，出现严重栓塞的风险较低。有研究表明，肺栓塞患者约5%～33%与MCVT有关，由于肺栓塞病情较为凶险且危及生命，故TKA术后MCVT受到越来越多的关注[23]。MCVT发生后，常规治疗措施是在应用低分子肝素等抗凝药物基础上，配合制动及减少下地活动，防止血栓脱落。这也延缓了患者术后早期康复锻炼的进行，从而影响关节功能恢复[24]。因此，积极的疼痛控制及围手术期有效预防MCVT对术后早期康复锻炼的开展尤为重要。

TEAS已广泛应用于胃肠、颅脑、骨科等手术的围手术期，逐渐成为ERAS理念下围手术期管理的重要组成部分[25]。TEAS不仅能缓解TKA术后患者疼痛，还可促进股四头肌肌力恢复及调节循环[26]。TEAS可调节颅脑中负责痛觉感知的脑区，缓解TKA术后疼痛，提高患者舒适度，从而使患者更好地进行早期康复功能锻炼[27]；TEAS可提高肌肉纤维的兴奋性，唤醒因创伤等原因的神经细胞，以促进TKA术后股四头肌的恢复[28]；TEAS通过神经传导及肌肉收缩等可提高静脉平均血流速度，降低术后凝血因子水平，缓解下肢肿胀，改善下肢血液循环，起到预防术后MCVT或DVT的作用[29]。本研究中，足三里可疏通经络，促进气血运行，具有调节血液循环、提高肌肉兴奋性的作用；血海化血为气、活血通络，可促进胫动脉血流速，改善循环瘀血状态，与梁丘分别位于股四头肌远端两侧，局部作用以激发肌肉活性，改善肌肉收缩功能[30]；阴陵泉、阳陵泉可舒筋活血、消肿止痛，逐渐应用于外科术后镇痛[31]。动物实验表明，针刺阳陵泉可提高循环中P物质，调节神经兴奋，促进神经-肌肉传导[32]。本研究结果表明，试验组术后3、7 d术肢膝关节活动状态下VAS评分均低于同期对照组，且组内比较VAS评分呈逐步降低趋势，说明TEAS可缓解TKA患者术后关节活动痛，减轻患者恐惧心理，以更好地进行术后早期康复锻炼。试验组术后2、4、12周WOMAC评分亦低于对照组，且术后12周WOMAC评分下降更为明显，表明TKA术后在有效镇痛基础上完成早期康复锻炼，可加速远期关节功能恢复，起到积极作用。

TKA术后并发MCVT会影响早期康复锻炼、延长住院时间，降低患者医疗舒适度及满意度。常规抗凝药物预防用量不易把控，过量使用会诱发关节腔创面慢性出血、伤口渗液等，导致切口愈合缓慢，加重感染风险[33]。研究表明，过量应用抗凝药物患者切口并发症及脏器出血发生率明显升高[34]。故针对TKA术后MCVT发生的相关危险因素规范用药具有重要意义。虽然国内外有研究学者对MCVT的危险因素进行研究，但由于区域医疗差异，对TKA术后并发MCVT的影响因素相对缺乏，研究证据尚不充分。本研究通过二元Logistic回归分析提示：手术时间、术后下地时间及术前D-dimer均为术后发生MCVT的独立危险因素（P＜0.05）。手术时间因素一方面是由于手术操作所致的血管内皮损伤和术中出血，使体内循环维持在高凝状态，静脉回流受阻，血液淤积于肢体远端，阻塞静脉管腔；另一方面是术中止血带使用，时间较长容易增加MCVT发生风险[35]。术中加压止血带会使肢体远端组织缺血、缺氧而致各种代谢产物堆积，而松开止血带会导致缺血再灌注损伤，组织释放大量氧自由基、血浆丙二醛、肿瘤坏死因子-α，诱发炎症反应，加重血管内皮损伤[36]。但由于个体病变差异，手术时间不易把控，可酌情缩短止血带使用时间，若手术时间过长应警惕术后发生MCVT的可能，可给予预防性抗凝。术后下地时间亦是术后MCVT发生的独立危险因素，这恰恰符合ERAS术后早期康复锻炼理念，故临床中在符合TKA术后医疗安全的前提下，鼓励患者积极下地，促进全身血液循环、减轻下肢静脉淤血，预防MCVT，还可增强术后患者心肺功能，预防坠积性肺炎、褥疮等其他并发症，提高术后舒适度[37]。术前D-dimer也是MCVT发生的重要因素之一，D-dimer是纤溶酶激活与交联蛋白形成的重要标志物，能客观反映体内纤溶活性与凝血状态，若患者术前D-dimer高于正常值，术后可酌情增加抗凝药物用量[38]。本研究结果表明，TEAS为术后MCVT发生的影响因素，对照组术后MCVT的发生率是对照组的1.896倍，符合前期研究结果[8-9]，说明TEAS可改善术后高凝状态，预防MCVT。

综上，TEAS可缓解TKA术后活动痛，促进患者远期关节功能恢复。MCVT是TKA术后常见并发症，根据其危险因素进行相应的围手术期预防治疗，对减少MCVT发生、确保早期康复锻炼顺利进行以加速远期关节功能恢复有重要意义。