老年女性肝脾γδT 细胞淋巴瘤1 例并流式细胞免疫表型复习

张 静， 李 芹， 麦吾鲁达·艾斯卡尔， 宋丽君， 朴文花

（宁夏回族自治区人民医院，银川 750002）

肝脾T 细胞淋巴瘤（HSTCL）属于非霍奇金淋巴瘤中外周T 细胞淋巴瘤（PTCL）的一种亚型，主要临床表现为肝脾肿大，巨脾较常见，恶性程度高、侵袭性强、进展快、预后较差，好发于年轻男性，老年女性极为罕见[1-4]。现对宁夏回族自治区人民医院收治的宁夏首例HSTCL 患者诊治过程进行报道，探讨流式细胞术对于HSTCL 诊断的重要性，复习HSTCL 外周血、骨髓、脾脏标本的免疫表型特点，以加强临床和实验室对该病的认识，从而减少漏诊和误诊。

1 病历资料

患者，女，62 岁，2020 年12 月无明显诱因自觉间断乏力、盗汗、腹胀，伴体质量减轻，无发热，2021 年2 月因上述症状逐渐加重于当地医院就诊，血常规提示三系减少。腹部彩超：肝多发囊肿，脾大，建议患者住院治疗。随后，于血液病专科医院血常规检查亦提示三系减少；骨髓涂片：三系增生，可见成堆分布的分类不明细胞骨髓象；骨髓活检：少量骨髓组织，粒、红、巨三系细胞增生伴巨核细胞形态轻度异常；TP53 基因、5 号染色体、7 号染色体检查均为阴性。TCR 基因重排阳性，IGH 基因重排阴性。骨髓流式各系表型未见明显异常。正电子发射断层显像/X 线计算机体层成像（PET-CT）：1）体部未见明显异常代谢活性增高灶；2）脾脏明显增大，未见明显异常密度影或代谢活性增高灶，肝多发囊肿。完善相关检查后未明确诊断，嘱患者院外定期观察，后患者定期复查血常规，三系细胞均低。2021 年8月中旬，患者全身皮肤出现散在大量皮疹及出血点，感腹胀加重，饮食后为主，感全身乏力明显，伴盗汗，就诊于宁夏回族自治区人民医院，以“全血细胞减少、脾大原因待查”收住院。入院体检：贫血貌，全身皮肤黏膜颜色苍白，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜可见散在大量皮疹及出血点，不高于皮肤表面，无瘙痒。脾脏可触及肿大，Ⅰ线10 cm，Ⅱ线20 cm，Ⅲ线5 cm。辅助检查：血尿免疫固定电泳阴性，妇科检查阴性，EB 病毒（epstein-barr virus，EBV）DNA 拷贝数＜1×103，IGH 基因重排阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）筛查阴性。外周血流式免疫表型未见明显异常（图1）。骨髓流式免疫表型提示异常成熟T 淋巴细胞（图2）。骨髓活检示：1）三系增生活跃伴局灶骨纤组织象；2）淋巴系增生活跃，可见异常淋巴细胞，淋巴增殖性疾病？根据上述检查，临床综合考虑患者为肝脾γδ T 细胞淋巴瘤可能性大，因巨脾引起膈肌上抬、腹部实质器官压迫症状明显，行脾脏切除术。术后脾脏流式免疫表型提示为肝脾γδ T 细胞淋巴瘤（图3）。术后患者腹胀症状略有改善，但病情持续进展，术后4 个月死亡。

图1 外周血标本免疫分型

图2 骨髓标本免疫分型

图3 脾脏标本免疫分型

2 讨论

HSTCL 是一类罕见的高度侵袭性的T 细胞恶性肿瘤，病因及发病机制尚不明确，有两种类型，即αβ T 细胞型和γδ T 细胞型，多数为γδ T细胞型，可能来源于γδ T 细胞的肿瘤性克隆性增殖，但其发病机制尚未明确，αβ T 细胞型比较少见[5-6]；两种类型极其相似，所以将γδ T 细胞型重新命名为肝脾T 细胞淋巴瘤，αβ T 细胞型包括在内。本例患者为老年女性，全血细胞减少伴脾脏明显肿大，无淋巴结肿大。该病表现较为隐匿[7]，组织形态学较难辨别，通过流式细胞术明确系别和分型，对该病的诊断有着非常重要的作用[8]。

该患者外周血免疫分型通过CD45/SSC 设门分析，可见T 系抗原强度较骨髓标本T 系抗原强度表达略有减弱，但无明显抗原表达缺失、跨系表达、跨期表达情况，且CD4/CD8 比值正常，未发现明显异常细胞。骨髓免疫分型通过CD45/SSC、CD3/SSC 设门分析，在淋巴细胞群位置检测到一群高比例的异常CD3+T 淋巴细胞，表达CD2、CD3、CD7、TCRγδ、HLA-DR、CD56、CD16，弱表达CD5，CD4、CD8、TCRαβ表达缺失，不表达CD19、CD34、CD117、CD13、CD33、CD11b、CD1a、CD57，提示为异常成熟T 淋巴细胞，倾向肝脾γδ T 细胞淋巴瘤可能。脾脏免疫分型通过CD45/SSC、CD3/CD45 设门分析，发现两群肿瘤细胞，一群在淋巴细胞位置，另一群前向散射光、侧向散射光明显增大，几乎在粒细胞位置，两群均表达CD2、CD3、CD7、TCRγδ、CD56，部分表达CD16、CD23，CD5、CD4、CD8、TCRαβ 表达缺失，不表达CD10、CD1a、CD57、CD103、CD25、CD99、CD30，明确提示肝脾γδ T 细胞淋巴瘤。

流式细胞术鉴别诊断：1）侵袭性自然杀伤细胞淋巴瘤/白血病，该疾病多与EB 病毒相关，缺乏T 细胞受体（T cell receptor，TCR）表达，该患者尽管CD56、CD16 表达，但是有CD3、TCR 表达，故排除该疾病；2）T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病，该疾病特征为慢性、惰性淋巴组织增殖，免疫表型特点为CD3+、CD8+、CD57+、TCRαβ+，该患者外周血涂片发现6.5%的大颗粒淋巴细胞，免疫分型为CD3+、CD8+、CD57-、TCRγδ+，故排除该疾病；3）其他类型的γδ T 细胞淋巴瘤，多起源于鼻咽部、小肠和皮肤，该患者完善骨髓和脾脏免疫分型异常细胞均不表达CD10、CD1a、CD57、CD103、CD25、CD30，故排除此类疾病。

目前，对于HSTCL 暂无特效治疗方案[9]。由于其临床表现无特异性，就诊时患者多已出现脾脏肿大，诊断上需谨慎与其他相似疾病进行鉴别。本病例资料显示流式细胞术快速、高效，能够精准锁定肿瘤细胞，判断系别和明确亚型，因此，流式细胞术对肝脾T 细胞淋巴瘤的诊断有重要指导作用。另外，利用流式细胞术积极探索可用的分子靶点有待今后进一步研究。