基于临床路径的DIP病种成本管理研究

谢志兰 吴新飞 杨 青 朱逸豪 廖慧群 廖思斯

中国科学院大学深圳医院(光明) 广东深圳 518106

根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知(医保办发〔2020〕45号)》要求,我国医院医保按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)支付方式改革正式开始,在后续医院住院医保支付中,要积极推进以按病种分值付费为主,多种医保支付方式相结合的支付模式[1-2]。2020年3月,深圳市医疗保障局印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》,明确了住院医疗费用按病种分值付费,根据医疗机构实际统筹基金记账总额占当年预清算支付总额比例相应确定应付总额,低于70%时年终清算应支付总额据实支付,在70%～90%范围内的,实际统筹基金记账总额的110%作为应付总额,高于90%(含90%)的按预清算支付总额作为应付总额。应付总额与月结已预付金额进行差额拨付[3-4],深圳市从2020年开始试行DIP付费方式。

深圳市某三级公立综合医院,由东、西两个院区及50家社区健康服务中心组成[5]。为更好地适应DIP支付改革,医院从2021年开始,探索开展基于临床路径的DIP病种成本管理,旨在优化医院医疗服务费用结构,合理使用医保基金,做到合理诊疗、合理检查、合理用药,实现参保人、医保、医院三方共赢。

1 DIP支付方式改革对医院管理的影响

2020年深圳市DIP付费方式试行后,由于医院管控力度过大,提供的医疗服务不足,医院医保使用率仅为68.56%,没有达到医保DIP政策规定病种使用率,未获得结余奖励,导致医疗收入下降。而医院原有的成本管理方法不能精准核算医疗成本与医保收入之间的差额,达不到缩小医疗收入与医保实际支付之间结算差额的效果,已不能满足新形势下的要求[6]。

DIP病种组合所对应的分值是DIP支付结算的基础,医保结算清单和病案首页的质量成为DIP支付方式的主要依据,医保结算清单的完整性、准确性、规范性对于DIP支付十分重要。以往将医保局给予医院的住院总次均费用定额结算标准分摊到临床科室的粗放管理模式已不再适用。

2 理论模式

DIP作为符合中国国情的医保支付方式,作为一种在理念和操作方法上,能客观反映临床现实的一种医保支付方式,是我国医疗大数据长期积累和技术快速发展背景下,对区域总额预算、按病种付费和点数法等医保理论方法的发展和应用[7]。

临床路径是一种医院管理工具,是在二十世纪八十年代由美国医疗机构创建,主要是为了有效控制增长过快的医疗费用,确保医疗服务质量。临床路径可对某类疾病建立具有针对性、标准性的治疗模式,规范医疗行为,让患者体验到优质服务[8-10]。

针对DIP病种开展临床路径管理及成本核算、科室病种成本核算,有效控制医疗成本,才能在DIP支付方式下达到合理结余的管理目的。

3 DIP病种成本体系的构建

3.1 建立组织架构

2021年1月,医院在党委的领导下,建立了以总会计师担任组长,医保物价部、医务部、质量控制管理部、财务部、病案统计办、信息服务部、药学部、护理部、收费处等多个职能部门骨干担任成员的DIP病种成本管理小组,以行政“多学科诊疗模式(multi disciplinary treatment,MDT)”的管理模式[11-12],开展基于临床路径的DIP病种成本管理工作。医保物价部负责对DIP政策进行解读及培训,联合医务部、质量控制管理部、药学部、病案统计办重点围绕对合理诊疗、合理检查、合理用药、规范首页填写及编码进行联合检查;联合质量控制管理部负责临床路径的制定与落实;联合财务部进行病种成本分析与管理;护理部与收费处做好收费管理;信息服务部做好信息化平台建设及智慧服务。

3.2 引进病种分值精细化管理系统

目前,在管理理念方面,大多数医疗机构管理者将成本管理与成本核算混为一谈,认为成本管理就是在绩效计算过程中进行的收入减去支出的成本核算,没有系统全面地认识到全成本管理是现代化医疗机构的一种管理工具。全成本管理是依据医疗机构成本的运作规律,以控制成本投入、优化成本结构、规避成本风险等为目标,对医疗机构经济运行全过程、全方位、全员实行成本管控的管理方式[13]。医院通过招标引进了“医院病种分值精细化管理系统”,对接医院HIS信息系统、HRP系统、资产管理系统等各种数据,进行DIP病种分类,实现按DIP病种对临床科室医疗服务中各项成本的核算与管理,其中包括科室直接成本,包括人力成本、药品和耗材支出成本及设备折旧支出及间接成本,包括医技、医辅、管理费用的分摊。通过系统可以模拟年保年终清算发现亏损病种、结余病种,针对性地开展收入结构分析、科室分析、病种分析及医生分析,为开展基于临床路径的DIP病种成本管理工作提供信息化平台。

3.3 建立DIP病种临床路径并执行

DIP与临床路径有着相似性与趋同性,诊疗流程规范是实施DIP的基本条件和质量要求,实施临床路径能有效规范诊疗流程。通过临床路径管理模式,结合患者具体情况和病情,合理使用药品、耗材,规范检查检验和诊疗行为,减少药耗成本支出,提升医疗服务收入占比,合理调整病种结构和费用结构。随着医院精细化管理的内生需求,临床路径正在成为保障医疗质量前提下有效降低成本的管理工具,成为适应DIP付费改革的有效手段[14]。为了合理制定DIP病种临床路径,就必须核算清楚每个DIP病种的成本,包括劳务支出、诊疗服务支出、药品耗材支出及医疗仪器设备支出等,根据科室病种收治特点、实际诊疗需求、DIP支付标准等,筛选出该病种合理的诊疗项目、药品和耗材的使用,固化基础的诊疗物价收费项目,以此来优化科室病种结构,控制费用和成本。DIP病种成本管理小组根据2020年和2021年DIP结算病种资料,筛选出各科室排名前5位的病种为模型,与科室医务人员一起,按照疾病的诊疗指南及操作规范,遵照国家51个单病种的质量控制要求,结合医院的药品、耗材种类,制定出不同的病种医嘱路径,测算出不同路径的费用结构及费用情况,选择费用结构合理、医保使用率合理的路径,置入医院HIS系统医生工作站中,方便临床医生使用。同时设置费用超标警示功能,根据主要疾病诊断和手术操作显示该病种当前实际使用费用与标准测算费用的对比情况,实现医疗费用控制和成本事前管控。对于超过DIP支付标准的科室和病种,DIP病种成本管理小组进行各项费用分析,结合病种临床路径,分析诊疗流程、检查检验、药品、耗材等方面可能存在问题,根据临床医生的建议,持续优化DIP病种临床路径。

3.4 加强培训和督导

为促进DIP病种临床路径的执行,提高科室成本管理意识,DIP病种成本管理小组深入临床开展针对性的培训,解读DIP医保政策,培训病案首页的规范填写、DIP分组的选择原则、临床路径的实施等,指导科室运营管理员利用医院病种分值精细化管理系统开展科室病种成本分析。同时督导科室DIP病种临床路径的执行情况。

4 效果分析

医院通过两年的实践,对比2020—2022年数据,实施前后医保结算患者平均住院日逐年下降;药占比、检查化验占比逐步下降;耗占比2021年较2020年上升,2022年有所下降;医疗服务收入占比逐年上升,医保使用率逐年提高,且控制在70%～90%的合理区间,整体费用结构得到了优化。见表1。

表1 2020—2022年医保结算患者平均住院日、费用结构及医保使用率

5 讨论

DIP付费本质上是一种打包支付,将参保人住院期间的医疗总费用进行测算和整体支付的一种支付方式。这种支付方式有别于传统的按项目付费,在DIP下,参保人在住院期间产生的所有医疗费用均归结为医院的医疗成本。因此,医院需转变思想,改变成本归集思路,通过全成本核算及病种成本精细化管理,有效控制费用成本;另一方面,在DIP支付背景下,成本管理已不再是医保部门或财务部门某单个部门的事情,需要借助行政“MDT”管理模式,多个职能部门共同协作,“业财管信融合”共同推进[7]。

通过基于临床路径的DIP病种成本管控,对医院来说,通过对病例入组质量、病种组合成本、病种费用结构、医疗诊治行为等开展监督管理和数据分析,提高医保结算清单和病案首页填写质量,控制病种成本,优化费用结构,规范诊疗行为,筛选出比较优势的学科和对应的病种进行重点发展,对劣势或亏损的学科和病种进行分析辅导,在保证医疗质量安全的前提下,不断优化科室病种收治结构,确保医保基金使用率在合理区间,获得医保奖励,提高医院的医保运营效率,将医院医保管理、运营管理由粗放型管理向精细化管理转型,从而达到了提质增效的目的;对参保人来说,诊疗质量得到了保障,自费费用降低,医保权益受到了保障,医疗负担减轻;对医保部门来说,控制了医保基金不合理支出。实现了医院、参保人、医保的三方共赢。

在实施过程中,我们也发现了一些问题。①从效果分析来看,耗占比控制不佳,下一步将联合耗材管理部门针对耗占比进行重点管控,针对耗占比较高的科室加强对医务人员的培训,提高医生控费意识。②DIP对医保结算清单和病案首页填写质量依赖性高,主要诊断的选择与医生既往习惯及DRG要求均有差异,容易出现由于主要诊断及主要手术选择不当导致的入组错误,从而影响医保结算。医院需不断加强对医务人员及编码人员的培训与督导,提高主要诊断及主要手术选择正确率,提高编码正确率,避免高编高套,提高首页质量[15-17]。③DIP分组存在现实偏移,DIP是基于真实世界的治疗方案进行匹配分组,这种分组方式存在将过往不科学诊疗行为纳入分组的情况;需要不断与上级主管部门进行沟通,进一步完善分组方法,综合标准化临床路径和临床实际形成更科学合理的疾病分组[18-20]。④开展基于临床路径的DIP病种成本管理,仅仅是DIP支付背景下开展精细化成本管理的一种手段,需要与数据治理、信息化建设、绩效管理、质量管理工具的运用等多种手段相结合,才能使成本管理达到事半功倍的效果。

综上所述,开展基于临床路径的DIP病种成本管理,是协同医保运营、临床路径、成本管控、病案研究所进行的整体管理,能有效减少诊治过程的随意性,控制不合理医疗费用,促进诊疗的标准化,有效降低患者负担,提高患者就医幸福感和获得感,值得进一步推广。下一步医院也将进一步扩大病种范围,以期取得更好的效果。