序贯机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者死亡的相关因素分析

谢朝云　韦波　王有才

摘要：目的 分析序貫机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者死亡的相关因素，为临床提供参考。方法 回顾性分析2015年6月至2021年6月收治的采用序贯机械通气治疗的1204例老年（≥60岁）AECOPD患者的临床资料，统计患者死亡率，分析死亡影响因素。结果 1204例序贯机械通气治疗老年AECOPD患者中，167例（13.87%）死亡；多因素分析提示，血浆降钙素原≥0.5 μg/L（OR=2.762，95%CI=1.920～3.972，P＜0.001）、每天有创通气时间≥12 h（OR=2.202，95%CI=1.487～3.262，P＜0.001）、多重耐药菌感染（OR=1.790，95%CI=1.237～2.591，P=0.002）、氧合指数＜39.90 kPa（OR=2.447，95%CI=1.625～3.685，P＜0.001）、糖化血红蛋白＞6%（OR=2.288，95%CI=1.509～3.470，P＜0.001）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ评分≥25 分（OR=2.126，95%CI=1.432～3.156，P＜0.001）6个因素为序贯机械通气治疗AECOPD患者死亡的独立危险因素；口腔护理＞2次/d（OR=0.676，95%CI=0.457～1.000，P=0.048）与排痰次数＞2次/d（OR=0.492，95%CI=0.311～0.776，P=0.002）是序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡的独立保护因素。结论 序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡与多种因素有关。重点关注重症患者、提高氧气流量、恢复氧合功能、减少不必要有创通气时间、控制血糖、防治多重耐药菌感染、每天做2次以上口腔护理、每天做2次以上排痰是减少序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡率的有效措施。

关键词：序贯机械通气治疗；慢性阻塞性肺疾病急性加重；死亡相关因素；Logistic回归分析

中图分类号： R563.9 文献标志码： A 文章编号：1000-503X（2023）02-0221-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14561

Death-Related Factors in Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treated by Sequential Mechanical Ventilation

XIE Zhaoyun WEI Bo WANG Youcai3

ABSTRACT：Objective To analyze the death-related factors of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） treated by sequential mechanical ventilation，so as to provide evidence for clinical practice.Methods The clinical data of 1204 elderly patients （≥60 years old） with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation from June 2015 to June 2021 were retrospectively analyzed.The probability and influencing factors of death were analyzed.Results Among the 1204 elderly patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation，167 （13.87%） died.Multivariate analysis showed that plasma procalcitonin ≥0.5 μg/L （OR=2.762，95%CI=1.920-3.972，P<0.001），daily invasive ventilation time ≥12 h （OR=2.202，95%CI=1.487-3.262，P<0.001），multi-drug resistant bacterial infection （OR=1.790，95%CI=1.237-2.591，P=0.002），oxygenation index<39.90 kPa （OR=2.447，95%CI=1.625-3.685，P<0.001），glycosylated hemoglobin >6% （OR=2.288，95%CI=1.509-3.470，P<0.001），and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score ≥25 points （OR=2.126，95%CI=1.432-3.156，P<0.001） were independent risk factors for death in patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation.Oral care>twice/d （OR=0.676，95%CI=0.457-1.000，P=0.048） and sputum excretion>twice/d （OR=0.492，95%CI=0.311-0.776，P=0.002） were independent protective factors for death in elderly patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation.Conclusions The outcomes of sequential mechanical ventilation in the treatment of elderly patients with AECOPD are affected by a variety of factors.To reduce the mortality，we put forward the following measures：attaching great importance to severe patients，restoring oxygenation function，shortening unnecessary invasive ventilation time，controlling blood glucose，preventing multidrug resistant bacterial infection，oral care twice a day，and sputum excretion twice a day.

Key words：sequential mechanical ventilation therapy；acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；death-related factor；Logistic regression analysis

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：221-226

慢性阻塞性肺疾病是临床常见的以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病之一，以老年人多见［1］；老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 是老年慢性阻塞性肺疾病患者致残与死亡的重要原因［2］；序贯机械通气治疗能缩短有创通气时间、减少并发症而被临床应用于老年AECOPD治疗［3］。但序贯机械通气治疗老年AECOPD患者的预后受多种因素影响，不确定因素较多，疗效不稳定，是临床治疗的难点之一［4］。本研究对序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡的相关影响因素进行分析，旨在为临床提供参考。

资料和方法

资料来源 选取2015年6月至2021年6月贵州医科大学第三附属医院收治的采用序贯机械通气治疗的AECOPD患者1204例，男822例、女382例，年龄60～94岁，平均（74.11±9.44）岁；其中死亡167例，男122例、女45例，平均年龄（75.48±9.63） 岁。本研究均获得患者本人与家属同意，经贵州医科大学第三附属医院伦理委员会讨论通过（伦理审查编号：2021-02）。

诊断标准 AECOPD诊断标准：按中华医学会呼吸学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013版）》进行诊断［5］。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合AECOPD诊断；（3）具有气管插管及进行有创机械辅助通气治疗指征；（4）采取序贯机械通气治疗方法。排除标准：（1）合并慢性心功能不全、严重肺源性心脏病、急性心肌梗死等心血管疾病和/或不能纠正的严重血流动力学不稳定患者；（2）合并肺癌、支气管扩张、肺血栓栓塞、支气管哮喘等慢性肺部疾病；（3）合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下等内分泌疾病而影响能量代谢的患者；（4）严重颅脑外伤或严重脑血管疾病影响撤机患者；（5）合并多脏器功能衰竭患者；（6）合并不可逆转的水电解质代谢紊乱；（7）由于膈肌上抬、腹内升高、膈肌功能障碍影响通气患者；（8）由于颌面部畸形、颌面部骨折或手术等无创通气禁忌患者；（9）中转治疗方案患者；（10）住院不足24 h或病史记录不详患者。

调查方法 回顾调查采用序贯机械通气治疗的AECOPD患者的临床资料，包括年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、合并症、每日有创-无创转换次数、每日有创通气时间、联合使用抗菌药物种数、序贯机械通气治疗天数、是否使用糖皮质激素、每日口腔护理次数、每日排痰次数、有无多重耐药菌感染、有无真菌感染、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、氧合指数（oxygenation index，OI）、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清白蛋白、血浆降钙素原（procalcitonin，PCT）、外周血白细胞计数、随访至序贯机械通气治疗结束48 h内是否因由于通气功能或通气相关并发症死亡。按照治疗结果是否发生死亡分为存活组与死亡组。老年AECOPD患者序贯机械通气治疗死亡定义：序贯机械通气治疗过度中或结束后48 h内，由于通气功能或通气相关并发症引起的死亡。排除入院前合并肝肾等重要功能衰竭或治疗过程中中转更改治疗方案引起的死亡。

序贯机械通气治疗方法

基础治疗：所有病例均给予抗感染、气道分泌物引流、支气管扩张剂、早期液体复苏及改善循环、重要脏器功能保护、维持内环境稳定与水电解质平衡。

機械通气模式：可视喉镜引导气管插管成功后，采用辅助/控制通气模式，调整吸入氧体积分数及呼气末正压使患者经皮脉搏氧饱和度保持> 90%，呼吸频率12～18次/min，潮气量8～10 ml/kg，机械通气次日起观察患者神志状态、OI、感染标志物、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）与PaO2及PaCO2等情况，评估是否达到机械通气撤离标准。达到机械通气撤离标准后给予撤离机械通气并序贯持续无创通气治疗，并开始监测PaCO2，PaCO2每下降或升高5%无创辅助通气时间减少或增加2 h，保证维持良好的通气效果基础上撤机，如果再次出现序贯通气治疗切换再插管标准患者则给予再插管并有创通气。

机械通气撤离标准：（1）导致患者机械通气的病因好转或去除，具有一定的气道保护能力；（2）神志清楚，有自主呼吸的能力，GCS评分≥11分；（3）呼气末正压<0.67 kPa，OI>26.66 kPa，PaO2>6.66 kPa，pH>7.30，吸入氧体积分数<40%；（4）没有心肌缺血证据，血流动力学稳定，未使用血管活性物质时，血压无显著下降。

序贯通气治疗切换再插管标准：撤离有创通气并进行无创通气后出现下列情况之一，则再次插管有创通气。指征包括循环功能严重障碍；充分氧疗条件下，PaO2<50 kPa；严重的意识障碍、谵妄、昏迷，GCS评分≤7分；pH<7.20，且PaCO2进行性上升；出现心搏或呼吸停止；呼吸频率<8次/min或>35次/min，无创通气治疗无改善或不耐受患者。

统计学处理 数据用Excel 2010整理，SPSS 19.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用n（%）表示，单因素比较用χ２检验；所有可能有临床意义的指标：年龄≥70岁、性别、APACHE Ⅱ 评分≥25、合并症、无创-有创转换次数≥2次/d、每天有创通气时间≥12 h、联合使用抗菌药物≥3种、糖皮质激素、口腔护理＞2次/d、排痰次数＞2次/d、多重耐药菌感染、真菌感染、PaO2＜7.98 kPa、PaCO2≥6.65 kPa、序贯机械通气治疗天数＞9 d、OI＜39.90 kPa、空腹血糖＞6.11 mmol/L、糖化血红蛋白＞6%、血清白蛋白＜30 g/L、PCT≥0.5 μg/L、外周血白细胞计数＞10×109/L等均纳入多因素Logistic回归模型，分析老年AECOPD患者序贯机械通气治疗死亡的独立影响因素（老年AECOPD患者序贯机械通气治疗死亡率=序贯机械通气治疗过度中或结束后48 h内死亡例数／纳入观察总例数×100%）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

死亡率 采用序贯机械通气治疗的老年AECOPD患者1204例，由于通气功能或通气相关并发症引起的死亡167例，死亡率13.87%。

单因素回归分析结果 单因素分析显示，年龄（P=0.039）、APACHE Ⅱ评分（P＜0.001）、合并症（P=0.022）、无创-有创转换次数（P=0.028）、每天有创通气时间（P＜0.001）、糖皮质激素（P=0.023）、多重耐药菌感染（P＜0.001）、PaO2（P=0.035）、PaCO2（P=0.016）、OI（P＜0.001）、空腹血糖（P=0.018）、糖化血红蛋白（P＜0.001）、血清白蛋白（P=0.032）、PCT（P＜0.001）、外周血白细胞计数（P=0.019）、序贯机械通气治疗天数（P=0.025）、口腔护理（P=0.005）与排痰次数（P=0.001）17个因素具有统计学意义（表1）。

多因素回归分析结果 将以上变量代入Logistic模型行多因素回归分析，结果显示PCT（≥0.5 μg/L）、每天有创通气时间（≥12 h）、多重耐药菌感染、OI（＜39.90 kPa）、糖化血红蛋白（＞6%）、APACHE Ⅱ评分（≥25分）6个因素为序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡的独立危险因素，口腔护理（＞2次/d）与排痰次数（＞2次/d）是序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡的独立保护因素（表2）。

讨 论

慢性阻塞性肺疾病是以气流持续受限为特征的一种疾病，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的最主要原因［6］，机械有创通气治疗能保障适量稳定的通气，但随着机械有创通气时间延长，其并发症也逐渐增多。近年，有创-无创序贯机械通气逐渐被应用于AECOPD治疗取得一定的疗效，但仍有部分患者疗效欠佳，甚至失败［7］。本研究显示，采用序贯机械通气治疗的老年AECOPD患者1204例中死亡167例，死亡率13.87%，提示序贯机械通气治疗AECOPD患者死亡率仍很高，与Burchette 等［8］研究结果相似。因此，分析序贯机械通气治疗的老年AECOPD患者死亡的相关因素，对临床选择恰当的序贯机械通气时机、采取相应干预措施、提高疗效、减少死亡率具有重要意义［9］。

APACHE Ⅱ評分常用于评估患者病情严重程度与判断预后，与患者自身基础疾病、合并症及其疾病严重程度、机体免疫功能下降有关［10］；APACHE Ⅱ评分高提示患者病情较重，合并症多，患者易发生多器官功能损害而导致死亡，死亡与APACHE Ⅱ评分呈正相关，与赵春柳等［11］的研究结果相似，是感染预后独立因素［12］，临床应予以重点关注。有创-无创序贯通气治疗有效切换、防止或减少无创-有创切换、减少有创通气时间是序贯机械通气治疗老年AECOPD患者提高疗效的关键［13］，本研究显示，每天有创通气时间与死亡呈正相关与此有关，减少有创通气时间可减少呼吸相关性肺炎等并发症的产生；但是过早有创-无创切换，患者得不到有效气体交换，表现为PaO2下降与PaCO2升高时死亡率也较高，因此，选择合适的时机进行有创-无创转换非常关健，目前临床上对于怎样选择合适时机与指征探讨较多［14］。有创-无创转换的目的是减少每天有创通气时间，同时尽可能减少无创-有创转换次数，减少有创通气时间，最终达到尽早撤机，因此，进行有创-无创转换时患者必须是能够恢复一定的自主呼吸功能，能维持一定时间，并在无创通气辅助下能够满足患者基本气体交换功能，OI是氧分压/吸氧浓度比值，是反映身体的氧合状况指标，OI升高提示氧合功能正常，组织器官得到足够的氧，如果OI降低，则呼吸功能恢复不足或维持时间较短，如果此时有创-无创转换，可出现呼吸衰竭表现低氧血症与高碳酸血症，后者可损害肝、肾、脑、胃肠等重要脏器，继而发生多器官功能衰竭死亡［15］，因此，只有恢复足够的呼吸功能（OI≥39.90 kPa）的前提下有创-无创转换才能通过减少每天有创通气时间，从而减少并发症的发生，提高疗效，减少死亡。感染是老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重与预后的重要原因，尤其是多重耐药菌感染，由于其耐药性较高，给临床治疗带来困难，疗效较差，可直接影响预后［16］；糖尿病尤其是血糖控制不佳时表现为血糖与糖化血红蛋白升高，免疫功能受损，可增加患者感染［17］；PCT升高，提示患者发生感染加重，感染加重直接影响患者预后，因此，监测PCT可早期发现感染变化，为早期采取干预措施提供依据，达到改善患者预后的目的［18］。增加排痰可改善患者通气功能，口腔护理可减少肺部感染，有利于患者呼吸功能恢复，对患者有保护作用［19-20］。

综上，序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡与多种因素有关。重点关注重症患者、恢复氧合功能、减少不必要有创通气时间、控制血糖、提供高流量氧气、注意多重耐药菌感染的防治、做好口腔护理、加强排痰是减少序贯机械通气治疗老年AECOPD患者死亡率的有效措施。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-09-28）

基金项目：贵州省科技厅联合项目（黔科合 LH 字〔2014〕7162 号）和贵州省黔南州社会发展科技项目（黔南科合社字〔2015〕19号，黔南科合社字〔2018〕7 号）