高龄老人跌倒后MOF 死因分析一例

黄晓凌 丰德华 王路艳 张胜春

1．四川警察学院，四川 泸州 646000；2．泸州市公安局刑科所，四川 泸州 646000；3．泸州市人民检察院检察技术信息部，四川 泸州 646000；4．泸州市人民检察院，四川 泸州 646000

世界卫生组织（WHO）将老年人的年龄标准划定为欧美发达国家≥65 岁，亚太地区≥60 岁，≥80 岁为高龄老人。根据国家统计局《第七次全国人口普查公报解读》，2020 年，大陆地区老年人口总量为2．64 亿人，已占到总人口的18．7%，表明我国人口老龄化十分显著，而且正在老龄化水平的“快车道”上运行。老年人容易跌倒，以及跌倒后死亡风险高的现象值得重视。随着健康中国建设持续推进，全民健康水平显著提升，2020 年人口平均预期寿命达到77．9 岁，健康老年人口比重上升，老人“退而不休”成为常态。相较退休居家，老年人参与各种社会生活所遇到的人为纠纷、突发事件和陌生环境使发生跌倒的概率更高。但是，老年人群，特别是其中的高龄老人，即使是所谓“健康老人”，其生理上与中青年人仍然存在明显差异，跌倒可能产生迥异的损伤后果。当出现纠纷，涉及跌倒与死亡因果关系的判定时，首先需要厘清的问题是死亡机制和死亡原因。

一、案例资料

（一）案情简要

某男88 岁，因家庭纠纷被推搡后跌倒于水泥地面，5 天后被家属半夜送医，几分钟即死亡。调查得知，受伤前一日三餐，饮食尚可，精神佳，生活自理。受伤后诉右上臂、胸背痛，在家卧床，无法自主进食，须喂食，食量递减，死亡前两天身体虚弱，未进食。死者五年内无因病住院经历。鉴定意见为死者多处损伤，高龄、极度消瘦，损伤致其活动能力明显受限，加重自身消耗，导致自身营养摄入及伤后恢复欠佳，致使全身多器官衰竭死亡；死者所受伤情与其死亡有间接因果关系，其损伤对其死亡起对等作用。

检察机关技术部门在证据审查时认为上述结论与事实不符，给予重新鉴定的审查建议。重新鉴定意见为跌倒损伤为根本死因，跌倒损伤与其死亡有直接因果关系，损伤对其死亡起主要作用。

（二）法医学检验

1．尸表检验：消瘦，舟状腹。右眼外侧、右面部、左耳前后及耳廓内、右耳后多处皮肤青紫，左右耳后面积较大，分别为8cm×4cm 和7cm×6cm。左右外耳道未见异常分泌物。口鼻腔内未见异物。双手十指未见明显发绀。左肩关节前侧、左上臂外后侧上段至肘关节及左前臂后侧至左手背见大面积皮肤青紫。右上臂上段扪及骨折，右上臂至右肘至右前臂上段及右肩背部皮肤大面积皮肤青紫。余无异常。

2．尸体解剖：左右侧颞肌出血，右第二肋在锁骨中线处骨折，相邻肋间肌出血。右七至十肋间肌及左五至十肋间肌大面积出血。左胸腔内见少量淡红色液体。右胸腔内胸膜广泛粘连。左第七肋在近脊柱处骨折，对应位置肋间肌出血，骨质刺破胸膜。双侧肋骨后段肋间肌广泛淤血。右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可见淤血及血凝块，断端不整齐，可见少量骨碎片。余未见损伤。

3．法医学病理诊断：心肌间质血管显著扩张淤血伴局灶性出血。左冠状动脉主干、前降支、回旋支、右冠状动脉节段性粥样硬化伴钙化，管腔节段性Ⅲ-IV 级狭窄；左心室心肌间质多灶性纤维瘢痕，未见坏死及炎细胞浸。慢性支气管炎、肺气肿、间质性肺炎（肺间质弥漫性纤维化伴蜂窝肺及慢性炎细胞浸润，气管、支气管内痰栓堵塞）伴小叶性肺炎。脑淤血、脑水肿、神经细胞变性，蛛网膜下腔局灶性出血。脾小动脉玻璃样变性。内脏器官淤血（全脑、心脏、双肺、肝脏、胰腺、双肾），局灶性出血（大脑蛛网膜、肝被膜下）。

（三）理化检验

胃内容物未检出敌敌畏、毒鼠强和安定成分。

二、分析

面对高龄老人跌倒的相关法律责任，公正给予评判的现实迫切性空前凸显。老年人发生跌倒损伤通常并非致命，但是经过一段时间（治疗）也难免产生死亡结果。因老年人常患有慢性疾病或退行性变的生理特点，原发性跌倒损伤与死亡结果之间可能存在不同的因果联系。死亡结果有的为损伤的直接后果，有的为高龄老人原有疾病造成的后果，有的为损伤与原有疾病共同作用所致，还有少数情况涉及医疗行为与损伤后果之间的关系。鉴定人务必深入到客观事物中调查研究，以确定损伤和死亡结果之间的因果关系。首先需确定损伤是否系由跌倒导致，损伤程度是否为多发伤、致命伤。若有存在疾病或产生了并发症，需确定损伤是否导致疾病急性发作或产生并发症，弄清楚原有或继发疾病或并发症的发生、发展机制，损伤、疾病发作、并发症之间时间间隔是否符合规律，病理变化或影像学变化等是否具有连续性等。跌倒损伤导致疾病或产生并发症，损伤在前，疾病或并发症在后，损伤为根本原因，疾病或并发症为结果，损伤与疾病/并发症之间存在直接因果关系。跌倒损伤时潜在存在疾病，疾病在前，跌倒损伤在后，疾病为基础，有依据证实在损伤后（治疗期间）加重潜在疾病，死亡由疾病导致，损伤为诱因或无因果关系。总之，鉴定中应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则，不能简单地因为老年人机体器官衰老、体质差、免疫力低下，从而降低对跌倒损伤程度及后果的判定，而应从实际出发，把与跌倒损伤直接导致的并发症、继发症一并作为评定因果关系的依据。

（一）确认多发性创伤系由跌倒导致

多发性创伤［1］是在同一致伤因素作用下所发生的两个或两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重的损伤。死者头面部、躯干及左右上肢多处青紫；两根肋骨骨折，双侧肋间肌广泛出血，骨质刺破胸膜，胸膜腔内少量淡红色积液；右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可见淤血及血凝块，断端不整齐，可见少量骨碎片。结合案情，死者所受损伤符合跌倒所致，以上损伤有明确生前反应，且系生前伤。损伤程度及分布符合多发伤，说明死者确系因跌倒受到多发伤的损伤。

（二）多发伤导致多器官衰竭的机制

多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）是指严重创伤、烧伤、手术、感染中毒等应激状态下机体在短时间内相继出现两个或两个以上器官衰竭［2］。多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，死亡率高。多发伤后是否发生MOF 与微循环复苏、早期外科干预（如潜在感染源的控制、减压、早期骨折固定等）和代谢支持有密切的病理生理联系。多发伤后创伤过度应激引发高代谢状态［3］。心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加。糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖原分解、脂肪动员，血糖升高，肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，机体负氮平衡显著。多发伤后器官处于低灌流状态，机体免疫功能抑制，防御功能降低，增加了细菌感染机会。尽可能早期恢复微血管灌注、进行外科干预措施和早期开始代谢支持（发生高代谢状态呈现氮留现象之前），是避免多发伤后发生MOF 的关键。另外，多发伤后机体过度应激发生全身炎症反应综合征（SIRS）［4］，大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与黏附机制以及凋亡机制均发生激活，也构成了SIRS 向MOF 发展的重要病理基础。然而，老年人存在固有的器官老化、功能低下，机体本就处于负氮平衡，若伤后持续存在炎性病灶、血肿、营养不良、感染病灶等状况更易加重上述过程，最终继发MOF。病理学上，MOF 缺乏特异性，主要是广泛的急性炎症反应，大体观察器官湿重增加。

（三）死亡机制及死因分析

本例死者跌倒后受到的外伤系包括肱骨粉碎性骨折、肋骨骨折血胸形成及全身多处软组织瘀血出血的多发伤，尸检发现并发肺部感染，内脏器官淤血等表现。死者高龄，固有器官功能低下、免疫力低，机体本就处于负氮平衡状态，损伤后膳食严重摄入不足，处于极度营养不良状态。且伤后未接受医疗救治和适当护理，炎症反应无法被抑制而持续存在，处于失控状态。亦缺乏保护器官功能的补液等措施，器官灌流严重不足。病检所见肺部感染，可能与多发伤后免疫功能降低及SIRS 均有关。胸部感染合并胸部外伤使低氧血症更明显，组织更加缺氧，尸检见多个内脏器官淤血。综上，本例死者多发伤的机体难免遭受感染、休克、出血和缺氧的二次打击损害，存在多发伤后高代谢、免疫功能降低，器官低灌流等以及产生SIRS，最终发展为MOF 的多种易感因素和病理生理基础。虽然见多根冠状动脉节段性粥样硬化伴钙化，管腔节段性Ⅲ-IV 级狭窄，但未见冠状血管新鲜血栓形成、动脉粥样硬化斑块破裂及斑块内出血及急性心肌损伤的表现，不支持创伤诱发原急性冠脉综合征发作直接致死的判断［5］。创伤亦并未直接伤及重要器官致急性功能障碍［6］，无机械性窒息的表现，亦排除常见毒物中毒可能。死亡时间发生在创伤后5 天余，符合由多发伤继发多器官衰竭的临床转归时限，因此死亡机制为损伤继发急性MOF 致死。

根本死因是导致死亡的原发性疾病或外伤。损伤可以通过某种机制或通过损伤后继发症、并发症而致死。直接死因是根本死因的致命性并发症。本例继发多器官衰竭的并发症是跌倒所致多发伤的结果，既是死亡机制也是直接死因。

本例加害人与死者为亲戚关系，加害人致死者跌倒是在明知其为高龄老人的情况下发生，且在其跌倒后未及时提供医疗及适当护理，存在行为上的故意。本例死者虽然存在高龄、器官功能低下等固有因素，但这些与导致死亡的直接死因无因果关系，且尸体检验排除诱发原有疾病急性发作致死的可能，将这些因素判断为与损伤对等的死因参与因素不符合事实。综合尸检所见，本例多发伤后5 天死亡，符合多发性损伤继发MOF（并发症）致死的临床转归。跌倒损伤为根本死因，跌倒损伤与其死亡有直接因果关系，损伤对其死亡起主要作用。

三、办案后的启示

（一）重视老年人跌倒及其致伤的现象

跌倒是导致老年人患病甚至死亡的主要原因之一。据（美）罗伯特· L· 凯恩、约瑟夫· G· 欧蓝德等研究［7］，同样处于老龄化社会的美国，每年有接近1/3 的65 岁及以上的居家老年人发生跌倒。在养老院中，每年有50%老年人发生跌倒，其中10%～25%存在严重伤害。从死亡性质而言，意外事故是造成65 岁及以上老年人死亡的第五大原因，而跌倒则占这些意外死亡的2/3。

容易跌倒是老年人常见的现象，随着年龄增加，发生跌倒的可能性会增加。原因是多方面的，包括姿势步态的衰老变化、体位性低血压以及随着年龄增加的其他常见病理情况等。老年人大脑中白质的变化及认知受损与步态改变的相关性通过核磁共振成像（MRI）得以证实，但是MRI 的这些变化在临床上并不足以被判断是病理改变。然而，老年人在面临有害环境或遭遇突发事件时，姿势步态的衰老变化使自我避免跌倒的能力下降而容易发生跌倒。除了老人自身衰老因素，许多老年人所处环境常常存在许多不安全因素，如生活中必然需要通过没有适当栏杆的楼梯、不平整的地面、太滑的地面以及环境光线不良等都是导致老年人跌倒的重要原因。

（二）老人跌倒损伤的确认和性质判断

老年人意外跌倒导致的常见损伤是骨盆、股骨、肱骨、手腕或肋骨的骨折和软组织损伤，跌倒伤的分布与意外伤分布特点一致。鉴定中有必要调查了解老年人平素作息、饮食、锻炼习惯和效果，估计器官衰老程度特别是肌肉骨骼系统灵活程度。对发生跌倒所在环境进行现场勘查分析，环境是否适老，是否具备适老设施，对跌倒是否存在外因做出分析。获取详细的现场记录或者摄像资料证实老人跌倒的经过，着重分析着力点及力的传导，初步分析损伤是否符合意外伤的分布及程度。是否存在他人故意或其他增加老人跌倒风险的现场情况，这是鉴定中必须首先明确的性质问题。

（三）MOF 中损伤、疾病及医疗处置的关系问题

1．判断医疗处置的对错

MOF 治疗的难度大于一般重症，高龄老人治疗过程中遇到的矛盾也多。MOF 确切的发病原因及病理机制亦尚不清楚。多发伤、创伤后器官低灌注、严重感染、营养不良等被证实均与MOF发病有关。未适当补充循环血容量；未及时处置原发伤；未严格控制感染，特别是肺部感染，手术中存在未清除的感染病灶；未对老年患者进行全面检查，未能及时发现器官功能异常；未能及时发现呼吸衰竭；缺乏维持心脏功能，纠正心衰的措施；缺乏保护肝、肾、脑功能的措施；缺乏保护胃肠功能的措施；缺乏营养支持的措施等临床诊断与处置的不当都可能导致MOF 发生。鉴定中应收集必要的临床病史进行上述情况的分析，排除医疗处置上导致MOF 的参与因素，以明确主要原因。

2．区分跌倒损伤是导致MOF 的诱因或是主要原因

老年人在器官老化、功能减退和多种慢性疾病的基础上，由于某些诱发因素，在短时间内出现两个或两个以上器官序惯或同时发生衰竭，称为老年多器官衰竭（MOFE）［8］，是常见的老年危重临床综合征，死亡率高。常见的诱因以肺部感染最多，其次为心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭、胃肠功能衰竭、低血容量及电解质紊乱、外科急症、手术、创伤等。诱因导致的MOFE 病程迁延漫长且常反复发作，病程多在1 个月左右，有的可迁延数月甚至数年。然而，创伤为主要原因继发多器官衰竭的特点是发病急、病程短、转归快，MOFE 与此有明显不同。创伤诱发的MOFE 主要原因是疾病，主要死因即是疾病。笔者认为，鉴定中需在详细占有病史资料的基础上分析以明确老人是否存在多种慢性疾病的临床依据，如伤情不严重，伤后病程发展的主要特点符合MOFE，损伤为诱因。但如果伤情严重，为多发伤，特别是伤情包含了胸部损伤则另当别论。因骨折疼痛及肺部损伤等原因使肺部气体交换障碍，加重受伤组织的缺氧损害，容易诱导SIRS，从而继发MOF 致死，同时，伤后病程短，病情进展快。综合损伤病理生理进展情况及病程，损伤应是导致MOF 的主要原因。

（四）规范尸体检验是确保鉴定正确性的保证

高龄老人跌倒是增加死亡风险的创伤，死亡机制可能是MOF，也可能是伤及单个重要器官致死或诱发原有处于功能临界状态的器官发生急性功能障碍致死，除了临终临床病历外，全面细致的尸体检验是确保鉴定正确性的保证。