一例犬齿折后的根管治疗

丁如欣，郑雨欣，于 淼，曲明哲，王 雪，王 峥

（黑龙江八一农垦大学动物科技学院，黑龙江 大庆 163000）

根管治疗技术（RCT）是指针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。兽医齿科的应用在多数诊疗机构仅局限于洗牙环节，对齿折病例进行根管治疗的应用较少，不能对患病动物牙齿进行深度治疗，大多数患犬（猫）均以拔牙结束治疗，随着兽医医疗条件、饲养主意识的提高，诸多齿科类的疾病不能仅仅以拔牙结束治疗，保留牙齿的完整性、功能性的需求逐步提升。在外力的加持之下，齿折即为齿的连续性、功能性丧失[1]，常见的齿折主要以釉质折裂、简单冠折、复杂冠折、简单冠-根折、复杂冠-根折及根折等方式出现[2]，通常情况下齿折线不贯穿髓腔，但齿折过程中会引起髓腔内出血，后期引起牙髓炎甚至出现根尖周脓肿等情况，齿折的诊断基于视诊和x 射线检查之上。

根管治疗在齿折的案例中，主要应用在牙釉质和牙本质损伤、牙髓腔完全暴露，其治疗的目的在于维持牙齿的基本功能，封闭根管，使细菌不能对根尖周造成感染；而牙釉质折或裂、简单冠折只需要简单处理，使牙齿断面不会对口腔黏膜造成机械性损伤即可。本文以一例犬104、404号牙齿折为案例，简述根管治疗在伴侣动物中的适应症、应用技术及操作注意事项。

1 临床病例

蝴蝶犬（名皮皮），3 岁，雌性（绝育），体重8.5 kg，正常免疫驱虫，体态较胖，被毛光亮，病犬体温39.5 ℃，心率135 次/min，呼吸35次/min，可见大量流涎，常规检查后诊断为复杂性齿折，与主人协商后一致同意对患犬采取根管治疗的方式进行治疗。

1.2 根管治疗的方法

1.2.1 根管预备通路 患犬经基础检查后无异常，开通静脉通路，0.05%右美托咪定镇静，术前齿科x 射线检查，结合视诊（图1），诊断为复杂性冠折，气管插管，连接呼吸麻醉机，常规麻醉监护，局部注射2%利多卡因，局部麻醉。待麻醉稳定后，0.05%醋酸氯已定溶液冲洗口腔，反复冲洗104、404 号齿，局部碘伏消毒，安置橡皮障，犬齿的冠方通路位于犬齿的近中侧面，在冠状面应用高速手机开髓，当车针开通髓腔并感觉到落空感时及时停止，更换球钻使髓腔开口处预备至喇叭状，建立根管通路。

图1

1.2.2 根管预备 根管预备的目的是将根管修整为平滑的锥形并去除有害的碎屑，有助于在根充阶段进行全方位封闭。（1）通过根管通路，利用不同型号的K 锉（K-type files）、H 锉（Hedstrom files）及拔髓针（barbed broaches）去除牙髓。（2）利用较小型号的锉到达根尖部坚硬位置停止，利用x 线测量插入深度，并作标记，即为工作长度（图2A）。（3）按照标准程序对根管进行成形、清创，器械按照15#-40#依次使用，每号均达工作长度。（4）多次锉平根管后，5%次氯酸钠溶液大量冲洗，0.9%生理盐水反复冲洗。（5）当下一个根管锉的尖端不能到达根尖时，该锉标记为做大锉，轻锉至根尖部。（6）5%次氯酸钠溶液大量冲洗，0.9%生理盐水反复冲洗，并用无菌吸水纸干燥根尖。

图2

1.2.3 根管填充 （1）选择尺寸与根管主锉相同的牙胶尖（GP），放置到根尖位置，标记位置拔出。（2）调制氧化锌-丁香油糊剂，选择小于牙胶尖1-2 型号的螺旋填充器填充氧化锌-丁香油糊剂，插入标准工作长度后，向上提拉3～4 mm，顺时针旋转填充器，氧化锌-丁香油糊剂填充根管，重复上述操作，直至糊剂不在进入根管即可。（3）将牙胶尖插入根管，放置到标记位置（放置04 锥度25#GP）。（4）用充填器垂直加压牙胶尖，并朝向根管壁横向加压，压紧主尖及封闭剂。（5）拍摄x 射线，确保根尖处被封闭剂填充（图3A、C）。（6）用加热后的加压器，剪去多余的牙胶尖，采用聚羧酸锌水门汀封闭牙冠，拍摄x 线确认根尖与牙冠完全密贴（图3B、D）。（7）建议术后6 个月复查x 射线。

图3

2 讨论

犬猫齿折是宠物的主要牙科疾病之一，主要是由于宠物的撕咬、车祸、磕碰导致犬齿齿折（包括露髓或不露髓）。犬齿齿折后易导致牙髓炎、根尖周炎症，继而引起整个口腔及继发性疾病。犬齿齿折，不论露髓或者不露髓，都建议进行根管治疗。本案例描述了一只3 岁的蝴蝶犬，因交通事故面部受到冲击导致104、404 号牙齿发生复杂性齿折。复杂性齿折是兽医临床较为常见的齿折方式[3]，其发病率约20%～27%，犬齿较为常见，大型犬牙冠损伤发生率（82.3%）高于中小型犬（37.5%）[4]。

复杂性齿折必须进行治疗，治疗不当或消极治疗后期发展成为根尖周疾病，如慢性牙髓炎、坏死性牙髓炎、根尖周脓肿等，在影像学上早期表现为根尖周围牙周韧带间隙增大，复杂性齿折治疗不积极根尖周处呈低密度阴影，取代软组织的则为囊肿或脓肿。在本案例x 射线中可见，404 号牙齿，根尖周间隙增大，根尖可见低密度影像结构，对患犬104、404 号牙齿采取根管治疗，经根管治疗后，患犬表现良好，暂无并发症的出现，建议患犬6 个月后复查X 射线。在随后的治疗中会继续随访患犬，通过x 射线评价404号牙齿根尖周间隙情况，根尖周间隙若保持不变或变小且根尖周无高密度矿化物，则表示预后尚佳，若根尖周间隙范围扩张，则说明根尖周吸收或根尖周病变发生在根管治疗之后，预后不良，需要采取进一步治疗措施。

Holmstrom 和Pavlica 建议齿折动物在创伤后48 h 内对成熟牙进行活髓切断术，笔者更倾向于对此案例进行标准的根管治疗术，原因在于：（1）患犬牙齿已经发育完成，两种类型的治疗方案均会导致患犬部分牙冠、牙髓的缺失。（2）保留部分牙髓患犬牙齿的健康无影响或影响不大。（3）活髓切断术治疗失败后进行根管治疗的方案，且失败率较高。此案在进行根管治疗后的优势在于，保留了104、404 号牙齿的完整性、功能性，进一步提升患病动物的生活质量，避免了活髓切断术失败后再次进行根管治疗的风险。

在小型犬种和猫中，根管治疗局限于犬齿的应用，小型犬猫犬齿的脆弱性和解剖结构意味着根管预备是具有挑战性的。首先，根尖解剖不适用于常规的根管预备，使得根管的彻底清创和消毒变得困难。其次，根管预备的机械技术可以显着削弱牙本质，导致已经脆弱的牙齿容易进一步骨折，因此，当根部填充与仔细的机械清理相结合时，需要严重依赖化学清理。因此选择合适的充填材料是很重要的，常用的根管充填材料是牙胶尖和密封胶水，牙胶尖由含有氧化锌和银添加剂的惰性橡胶组成，不粘附在牙齿的牙本质壁上，需要密封胶水来填补牙胶尖和牙本质壁之间的空隙以及任何不规则的地方，防止通过根管渗漏。

根管治疗（RCT）是一种比较成熟的治疗方法，但是有许多临床兽医仍然认为宠物牙髓问题都需要拔牙的错误认识，另外随着材料学牙科器械的不断发展，一些新型材料在宠物牙科上的应用也日新月异。Thorne S[5]等人应用牙胶尖（GP）对37 只犬实施根管填充，研究表明牙胶尖（GP）可以作为一款适合犬根管治疗的填充剂，在此案例中笔者同样采取了牙胶尖（GP）填充的手段，填充效果较佳。在一项回顾性研究分析中[6]，实验动物为32 只猫其中37 颗犬齿有复杂的牙冠骨折，对随机对照试验前、后及所有随访检查期间获得的牙科X 线照片进行回顾性分析，评价牙周膜间隙是否在参考范围内，结果显示RCT 术后随访3～72 个月，在接受治疗的37颗牙齿中，18 颗（49%）的RCT 成功，12 颗（32%）没有失败的迹象，7 颗（19%）失败，表明RCT 是一种可行性的方法，在挽救猫牙髓疾病中具有实际性意义。

伴侣动物和人类中，RCT 的成功的预后取决于6 个变量：使用的封闭方法、与牙冠修复相关的细菌浸润[7]、填充材料的挤压[8]、先前存在的牙周炎[7,9]、充填时牙髓内有微生物，和牙髓腔充填不当造成的失败。理想的根管封闭材料应具有以下9 个特性：（1）不溶于组织液；（2）与牙体硬组织有一定的豁着力；（3）收缩性小；（4）对根尖组织无刺激；（5）无渗透性；（6）有杀菌及抑菌作用；（7）不使牙着色；（8）凝固时间较长便于操作；（9）对x 线阻射且易去除。

口腔内微生物的管理是根管治疗成功的关键因素，术前应用醋酸氯已定对口腔进行消毒处理，以达到相对无菌的状态。醋酸氯已定是一种不含酒精的水溶液，一般建议浓度为0.2%，但要避免与口腔黏膜、眼睛的接触[10]，以防灼伤，或稀释浓度为0.05%可直接接触黏膜。在此次案例中安置橡皮障，防止醋酸氯已定对口腔黏膜的灼伤，更为重要的是与口腔隔绝，避免口腔内的需氧菌和间性厌氧菌对根管内造成污染，增加根管治疗失败的风险。

综上，根管治疗在犬猫齿折的案例中是较佳的治疗方案，即可保留牙齿的完整性、美观性，同时也保留牙齿的功能性，但根管治疗技术发展较快，广大兽医师也要加快新技术、新材料的认知，为伴侣动物提供更大的福利。