体外膜肺氧合支持期间合并下腔静脉血栓1例

付 仲 李玲玲 胡浩然 宁方玉 王 涛

1.滨州医学院附属医院重症医学科，山东滨州 256600；

2.滨州医学院附属医院新生儿与新生儿重症医学科，山东滨州 256600

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种源于体外循环技术对重症患者持续体外生命支持的手段[1]，可为常规治疗无法逆转的危重患者提供临时的心肺支持。暴发性心肌炎（fulminant mvocarditis，FM）是指发病24 h 内即出现心源性休克、急性左心衰竭、心源性肺水肿、严重心律失常、阿斯综合征等严重并发症的病毒性心肌炎[2]。尽管暴发性心肌炎的发病率低，仅占病毒性心肌炎的4.6%，但往往起病急、进展迅速，导致急性期病死率高达50%以上[3]。ECMO 可为暴发性心肌炎患者提供足够的氧供和有效的循环支持，让心肺得到充分休息，为心肺可逆性疾病治疗和恢复赢得时间[4]。然而，在ECMO 患者管理过程中仍会存在较多并发症，ECMO 可以挽救很多心力衰竭或呼吸衰竭患者，但不容忽视的是其仍存在很多并发症，包括出血、溶血和静脉血栓形成，其中出血占33%、静脉血栓在10%左右[5]，其中下腔静脉血栓较为罕见，极易引起血栓脱落导致肺栓塞危及生命，ECMO 并发下腔静脉血栓预防和治疗方面文献报道较少，目前尚无专家共识。本文报道1 例因暴发性心肌炎应用ECMO 支持期间出现下腔静脉血栓的诊治过程。所有涉及的特殊治疗方案均获得患者的知情同意。

1 病例资料

1.1 现病史及相关化验检查

患者女性，25 岁，2021 年4 月19 日因“胸闷咳嗽3 d，呕吐2 h”急诊以暴发性心肌炎收入滨州医学院附属医院重症医学科。既往体健。患者在2021 年4 月16 日因劳累后出现胸闷、咳嗽，伴畏寒、乏力，2021 年4 月18 日出现咽痛，入院前2 h 恶心、呕吐2 次。就诊于当地医院完善心电图提示显著的心动过速，多导联出现异常Q 波、ST-T 改变，心肌酶肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CKMB） 45.54 ng/ml，肌钙蛋白I（troponin T，TnI）4.14 ng/ml、N 末端B 型钠尿肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）2922.2 pg/ml、D 二聚体 5.23 mg/L，心脏彩超提示EF 38%，室间隔下段动度明显减弱，左室收缩功能减低，心包积液，二、三尖瓣反流，胆囊壁水肿，盆腔积液。患者出现血压下降，急性肺损伤，急性肝肾损伤，酸碱失衡等表现，初步诊断为暴发性心肌炎、心源性休克。考虑病情危重，予以适量补液、静滴多巴胺升压后转入滨州医学院附属医院重症医学科治疗。患者入科后查体：体温36℃，脉率127 次/min，呼吸34 次/min，血压110/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（多巴胺维持），神志模糊，精神极差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心音低钝，未闻及病理性杂音，动脉血气分析提示乳酸2.0 mmol/L、碳酸氢根20.5 mmol/L，复查心脏彩超提示射血分数25%，左室壁运动普遍减低，心肌酶及心肌损伤标志物进行性升高，伴室性等多源性心律失常。

1.2 入院后诊治经过

考虑暴发性心肌炎诊断明确，为行心肺功能支持，纠正心源性休克，预防致死性心律失常等，给予静脉- 动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）支持。使用的设备为MAQUET ECMO，ECMO 导管在超声引导下分别置入右股动脉和左股静脉，通过超声确认导管末端在下腔静脉汇入右房开口位置。建立VA-ECMO 后设置参数为：转速3000 r/min，流速3 L/min，吸氧浓度80%，气流量1 L/min，血管活性药物有去甲肾上腺素及肾上腺素，呼吸机参数为：双相气道正压通气模式，控制压力15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），支持压力10 cmH2O，呼气末正压5 cmH2O，吸氧浓度30%，呼吸频率12 次/min。抗凝方面：给予肝素持续泵入抗凝，以活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）为参照指标，基本维持在34 ～70 s。见图1。

图1 ECMO 支持期间APTT 变化趋势

患者考虑暴发性心肌炎，首先给予经验性抗感染治疗，行NGS 检查以窄化抗微生物药物，并给予糖皮质激素、丙种球蛋白、连续性血液净化清除炎症介质。送检血标本完善宏基因组检测提示人疱疹病毒7 型感染。患者于2021 年4 月20 日治疗第2 天开始血小板呈下降趋势，2021 年4 月22 日治疗第4 天开始疑似出现下腔静脉血栓。维持6 d ECMO 运转较为顺利，患者心功能逐步恢复，各项器官功能指标逐步趋于稳定，体内内环境逐渐稳定，心律失常消失，彩色多普勒超声显示左室射血分数58%（双平面辛普森法），于2021 年4 月25 日撤离VA-ECMO 支持。患者撤离ECMO 后，于当日常规行下肢及腹部彩超检查，提示不除外下腔静脉内血栓形成（图2），右侧髂静脉内血栓形成可能。我科迅速组织多学科会诊，经心脏大血管外科、介入血管外科、超声医学科及我科专家研判分析，最终决定给予放置下腔静脉滤器，并给予每12 小时那曲肝素钙86 U/kg 皮下注射抗凝，且在放置滤器后经外周静脉给予尿激酶微量泵泵注静脉溶栓治疗，第1 日给予20 万单位尿激酶治疗，此后每日给予40 万单位3 h泵入治疗，累计140 万单位尿激酶药物剂量。经上述治疗后，患者于2021 年4 月30 日复查下腔静脉CTV，提示未见充盈缺损，下腔静脉血栓消失。

图2 ECMO 插管移除后超声图像

2 讨论

2.1 ECMO期间下腔静脉血栓形成原因

危重症患者在救治过程中，需要常规给予抗凝治疗，ECMO 期间抗凝更是必须的。患者体内血栓形成的危险因素很多，包括疾病本身导致高凝状态、镇静的应用、大量输血浆、平流血流、血液暴露于非生物ECMO 管道等[6]。当患者可能因存在出血危险因素而抗凝不足，或是肝素抗凝过程中出现肝素诱导的血小板减少症，可能都是血栓形成的重要原因。

在ECMO 支持过程中，虽然下腔静脉内出现血栓的概率比较低，但一旦血栓脱落会引起致死性大面积肺栓塞造成严重后果，目前此类报道并不多见。Chen等[7]回顾了既往文献报道的ECMO 治疗期间发生下腔静脉血栓的患者。根据文献指出，下腔静脉血栓形成的原因有：失血、血容量不足、血流速度降低、导管持续晃动、低强度抗凝或无肝素抗凝等，这些因素也是导致ECMO 导管表面血栓形成的重要原因。除此之外，如果抗凝血酶-Ⅲ水平低，也有血栓形成的风险；当抗凝血酶-Ⅲ＜60%（正常范围80%～120%）时，肝素抗凝效率会降低，常规ACT 或APTT 不能准确判断抗凝强度，容易导致血栓形成[8]。

除此之外，肝素相关性血小板减少症也是不容忽视的原因之一。该症存在严重的高凝状态，使用普通肝素和低分子量肝素的患者都可发生。有大于50%的发生血栓栓塞事件风险，病死率约为20%，并且约10%的患者有截肢等风险。它是肝素-PF4 复合物抗体免疫介导的一组综合征，导致血小板异常聚集并形成血栓，是一种血小板减少同时伴有血栓形成的矛盾临床征象。4T 评分系统可以帮助诊断，此外基于ELISA 法检测肝素-PF4 抗体敏感度较高，特异度较低，需结合临床筛查评分判断肝素相关性血小板减少症的可能性。该患者出现血小板下降，并下腔静脉血栓形成，且4T 评分系统评分在6 分，高度怀疑存在肝素相关性血小板减少症。但由于认识不足，当时并未进一步完善相关抗体检测，无法进一步确诊该症。

2.2 ECMO期间下腔静脉血栓形成临床表现

ECMO 患者下腔静脉血栓形成的临床表现无特异性，主要表现为“下腔静脉综合征”，部分患者拔除ECMO 导管后出现肢体远端水肿[9]。此外，如果ECMO 过程中发生下腔静脉血栓，患者体位改变也可能导致突然低氧血症和ECMO 流量减少。此外，也有溶血的报道[10-11]。

2.3 ECMO期间下腔静脉血栓形成诊断方法

主要的诊断方法是心脏和下腔静脉的超声检查[12-13]。该例患者在撤除ECMO 导管前2 ～3 d常规行下腔静脉超声时发现近右房开口下腔静脉处有异常回声，当时误认为是ECMO 导管壁，可见血栓并不容易被发现。Yongchao 等[14]报道了1 例暴发性心肌炎患者，在撤除ECMO 插管后发现下腔静脉引流插管周围有一类似插管形状中空结构，在结构中能检测到血流信号，最后诊断为长节段下腔静脉血栓，可见ECMO 导管拔除后，二维超声可发现管状的血栓；彩色多普勒超声显示血流可以通过血栓，甚至血栓的尾部也可以漂浮[15-16]。因此，床旁重症超声可以对ECMO 支持期间或拔除后下腔静脉血栓起到筛查作用，以此来减少致死性严重并发症的出现。

2.4 ECMO期间下腔静脉血栓形成主要治疗措施

治疗措施包括抗凝治疗、血管介入治疗和手术治疗。据个案报道，绝大多数患者给予了抗凝治疗，血栓消失时间在10 ～23 d，目前尚无给予溶栓药物溶栓的报道。该例患者在下腔静脉滤器置入前提下，给予尿激酶溶栓治疗，治疗4 d 发现血栓消失，缩短了仅给予抗凝治疗血栓消失的时间，降低了患者血栓脱落导致致死性肺栓塞发生的风险。针对溶栓药物的治疗时机、药物选择及应用剂量等，目前仍缺乏相关报道。目前尚无血管介入及心脏外科手术治疗的相关报道。

3 总结

下腔静脉血栓形成是ECMO 管理期间出现的较为严重的并发症之一。合理化的抗凝是避免血栓形成的重要措施，同时抗凝治疗也是下腔静脉血栓形成后最主要的治疗方法，其次在下腔静脉滤器置入的前提下，给予溶栓治疗仍需要积累更多的临床经验。