标准化模式下乡村健康体检档案高质量管理研究

崔 正

（青海省第四人民医院，青海 西宁 810000）

近年来，随着人们健康体检意识的增强和国家基本医疗公共服务的深入推进，体检档案数量大幅度增长，体检档案管理难度随之增大，鉴于体检档案对个人健康管理和社会发展的重要作用，需要对体检档案进行标准化和规范化建设，以高质量管理的成效更好满足广大人民群众的医疗保健需求。

1 乡村健康体检档案标准化建设的意义

1.1 有利于提升健康体检档案规范化水平

按照《归档文件整理规则》（DA/T 22-2015）要求，档案资料要做到应归尽归、应收尽收。建立健康体检档案体系是国际基本公共卫生服务项目的重要内容，也是实现基本公共卫生服务逐步实现均等化的关键措施。居民健康档案是居民享受基本公共医疗服务的重要体现，是进行人口身体素质监测的重要抓手。规范化、标准化的体检档案能够真实反映特定时间和地点健康指数，为政府决策提供坚实的数据支撑。

1.2 有利于促进基层医疗卫生机构服务模式转型

根据国家标准《健康信息学 健康体检基本内容与格式规范》（GB/T 40423-2021）要求，乡村健康体检工作是基层医疗卫生机构的重要职责。推动标准化建设能够提升卫生机构做好体检工作的积极性和主动性，转变服务方式，为农民群众提供更多的上门服务、随诊服务等，积极开展健康促进活动，实现对农民的健康管理。比如，通过利用电子健康体检档案，能够为农村居民提供更为方便、快捷、高效地公共卫生和医疗服务，最大限度地方便群众看病就医。

1.3 有利于推动乡村振兴战略的实施

因病致贫、因病返贫是制约农民生活水平提升的关键因素，推动乡村体检档案标准化建设能够发挥体检前哨作用，巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接，适时监测脱贫不稳定户、边缘易致贫户及突发严重困难户，发挥居民健康体检档案在诊疗信息互联互通中的载体作用。同时，健康体检档案管理能够聚焦重点人群、重点疾病，动态做好监测预警，进一步明确家庭医生团队、责任医生的健康管理职责，持续巩固拓展健康扶贫成果，做好慢性病人群随访服务，防止发生规模性因病致贫返贫，为脱贫地区接续推进乡村振兴提供更加坚实的健康保障。

2 乡村健康体检档案标准化建设存在的问题

2.1 档案管理意识较为滞后

在基层医疗机构中，体检档案管理认识不到位、管理方式粗放、利用率不高问题比较突出，尤其是一些单位未能认识到体检档案对于居民健康管理和国家医疗事业发展的重要性。在传统观念中，健康体检是居民个人的私事，其档案管理的主体是体检人，医疗机构在体检结果出来后就完成了全部工作，体检档案留存仅限于上级要求的花名册、体检项目等，档案保管标准较低，对居民健康的研究缺乏系统性认识，档案管理科学化、规范化水平处于较低水平。

2.2 档案标准化建设水平不高

在健康体检档案管理标准化方面，国家出台了一系列标准用于支持乡村健康管理工作，比如《国家基本公共卫生服务项目》就对乡村健康体检工作作出了明确标准要求。当前，在体检档案管理规范化、数据管理标准化方面还有较大差距，比如，有的基层卫生医疗机构未按照《归档文件整理规则》（DA/T 22-2015）和《档案信息系统运营维护规范》（DA/T 56-2014）要求进行建设，导致在查询利用和安全性建设上面临较多挑战。

2.3 档案信息化管理水平较低

乡村体检工作受限于硬件设备等短板，有的通过手工书写表格式体检结论、手工粘贴检验报告，没有使用体检信息系统，不能进行系统整理和归档，无法比对既往体检结果，无法实施持续健康管理。同时由于缺乏信息化建设，有的体检报告未能及时转化为电子档案，体检档案数据难以进行统计，无法对居民健康指数进行检测。

2.4 体检档案数据应用不充分

乡村体检档案对于研究该地区人口健康状况、常见病发病情况、老年人慢性病等具有重要参考价值。比如，“老年人和慢性病患者健康管理”是《国家基本公共卫生服务14项》中重要的两项内容，体现了政府和卫生部门对老年人的关怀。在城市社区体检中，有的社区汇总了辖区内重点人员体检状况，像常见高血压、糖尿病、血脂异常的患病率是否有提升，年轻化趋势是否明显，为公共医疗政策的制定了提供了精准参考。乡村体检档案因为信息化程度和专业人员的缺乏，缺乏对数据的系统分析，难以通过开展上门签约、义务咨询、高危患者血压、血糖筛查等多种形式，督促慢病患者及慢病高危患者规律就诊、接受规范的健康教育和健康管理，造成了体检层面的医疗服务不平衡。

2.5 健康体检档案支撑要素不足

健康体检档案的管理是一个系统工程，需要思想上重视、经济上支持、保障上持续，这就为社会治理能力薄弱的乡村提出了较为严峻的课题。资金支撑是建立乡村健康档案的一项基础，由于社会资金投入不足，导致体检建档工作无法覆盖到所有的村民，也就无法实现对全社区居民健康的监控。医护人员在此背景下，也很难主动建立居民监控档案，主要体现在以下几个方面：首先是在乡村卫生服务中心的医护人员，他们大部分的时间精力花在了日常医疗服务上以及宣传工作上，建立居民健康档案管理的工作让医护人员感到力不从心。其次，对于管理档案的有关人员来说，由于掌握的信息不全，使得档案缺乏完整性，管理众多的档案在实操上也存在一定的难度。

3 加强健康体检档案数据化管理

3.1 打造健康体检档案数据化管理平台

健康体检档案数据化管理应用在一些部门已经推进开来，数据化管理系统是一种功能全面、安全可靠的在线数据管理平台，为体检档案管理提供了解决方案，加强了数据管理的效率和安全性。从性能上来看，体检档案管理系统是一种可以为机构和个人管理多个体检档案的软件平台。这个系统使用虚拟化技术，可以存储和管理许多体检数据，包括身体参数，生理结果等。它提供了可视化的用户界面，减少了手工录入数据的工作，减少了人工犯错的机会。系统具有保密性和安全性，遵守相关法律法规和数据保护规定，确保数据安全。系统还具有多种统计分析功能，用户可以从多个角度分析和研究自己的体检数据，为身体调理和改善起到重要的支撑作用。从操作上来看，通过体检系统的使用，可实现整个体检流程信息化，条码化，提高体检工作效率。在流程上实现质量控制，对于错误的操作和异常情况，系统能够给予人性化提示，降低出错率。同时，系统可以与现有医疗检查设备、检验设备对接，也可与其他软件系统对接，实现检查结果和功能检查报告自动传输到系统，并能够自动汇总。体检系统应结合“互联网+”模式，通过互联网平台环境，能够将体检过程中的检前检后部分流程开放到互联网上，体检者可通过电脑和手机，上网进行预约、网上报告查询、微信支付等快捷功能，也可在网上进行疾病风险评估，健康档案建档，为体检医生提供检查参考。

3.2 加强体检档案互联互通

目前，乡村体检档案正处于向数据化管理的转型期，主要方向是着眼于便捷、利用和高效，但是在管理过程中还存在标准不统一、逻辑不清晰、共享力度不够等情况，制约了健康体检管理工作的高效开展。一是要明确建设标准。要参照根据《政务服务事项电子文件归档规范》（DA/T 85—2019）和《电子文件归档和电子档案管理规范》（DA/T18894-2016）要求，明确互联互通主体的责任和共享数据类型。二是建立体检档案数据库。建立覆盖全区域的乡村体检人员数据库，数据库应包括基本信息、检查信息、就诊信息，并进行及时更新。顺应大数据技术的要求，逐步实现全域各级医疗机构信息互联互通、数据共享。将村民在医疗机构中的检查、检验、体检信息整合至全生命周期的电子健康体检档案中，居民在就诊过程中通过电子健康体检档案调阅可以查看历史的检查、检验、体检报告信息。三是加强与综合医院信息系统对接。综合医院综合信息系统主要包括HIS（医院医疗信息系统）、LIS（医院检验信息系统）、PACS（医院影像传输系统）三个大规模的信息系统，各个系统之间环环相扣，紧密链接。乡村体检档案数据库虽然大多数单位是独立运行，但并不完全独立于三大系统之外，体检信息系统中的财务模块，检验模块以及检查模块都需要综合医院其他系统的支持。要着眼于便民就业需要，根据医院的要求以及数据管理上的一致性，体检信息系统的信息要能在HIS数据库中体现出来，便于后期数据动态管理和医疗诊断。

4 加强体检档案安全性建设

体检档案涉及个人隐私，特别是大数据时代做好体检档案的安全性显得更为重要。《电子文件归档和电子档案管理规范》（DA/T18894-2016）对电子档案安全性作出了明确要求，乡村医院要把档案安全性建设放在突出位置。一是建立严格的数据监管制度。要在国家法规框架内，制定医院体检档案网络安全管理制度，坚持谁主管谁负责，体检数据做到环环相扣，建立完善的责任管理体系。要加强信息安全教育，加强数据安全培训，提升数据安全意识。二是以区块链技术提升体检档案数据安全性。区块链技术通过智能合约、加密算法等功能特性能够保障档案在形成过程、内容结构以及逻辑顺序方面的初始状态，在档案安全领域的使用已经较为成熟。在体检档案领域，区块链技术主要保障数据不被篡改和泄露。从数据真实性上来讲，区块链技术的核心概念是分布式账本，传统的中心化账本由一个中心机构负责记录和验证交易，而区块链使用分布式网络共同维护一个账本副本，每个节点都具有相同的账本副本。这种分布式结构保证了账本的公开透明和安全性，防止了数据篡改和单点故障的风险。通过“分布式”技术在体检档案管理中应用，能够确保每个主体都具有相同的档案数据，从而维护好档案数据，提升档案信息的安全性和权威性。从数据安全性来讲，医院档案管理系统可通过智能合约、数据代码、脚本等数量级建立信任合约层，对不同的管理者设置不同的权限。医院体检档案管理系统由多个节点组成，每个节点都是平等的，可以自由加入或退出网络，拥有完全的读写权限。节点之间通过算法协调好节点角色、任务分配方案并共同完成工作，从而构成了一个高度自治的网络。所有的节点都可以互相通信，并通过随机选举方式选择其中的一部分节点来参与数据验证和创建新区块，保证了整个系统的稳定性和可靠性。

5 加强健康体检档案开发利用

健康体检档案涵盖了人体变化发展的重要信息，对其进行研究分析能够为医学进步提供必要的临床数据支撑。

5.1 加强健康管理数据分析

一是对体检人身体情况作出科学判断。根据国家标准《健康信息学 健康体检基本内容与格式规范》（GB/T 40423-2021）对体检内容的规定，健康体检包括体格、实验室检查、影像学检查等；这些详细记录了人体的健康状况和风险因素，通过这些数据能够观察病情发展态势，对体检人身体状况作出科学预判，并采取及时的治疗措施，发挥体检在医疗服务中的作用。二是为医学进步提供必要的基础数据。健康档案是进行医疗教学和研究的重要参考数据，系统完整的健康档案数据有利于医生对健康问题的发生发展过程进行分析，总结疾病规律，为患者提供预警服务。同时，健康档案数据能够为医药研发提供比较的数据支持，药品研发是一项长期且高风险的项目，也是医疗健康事业发展的瓶颈性问题，健康档案数据能够为药品研发提供更多真实有效的消息，缩短研发周期，提高问世速度，推动医学研究。

5.2 加强健康体检知识宣传

当前，乡村人员的健康体检意识不够高。定期体检和去医院加强常规检查是城乡居民加强日常医疗保健的重要内容。曾有调研结果显示，分别有44.6%和58.3%的城乡居民没有定期体检和去医院加强常规检查的意识，只是有病了或病情严重才去医院，农村居民高出城镇居民13.7个百分点。因此，加强乡村健康体检的宣传对于提高健康管理意识至关重要，而健康体检档案的是宣传工作的有效载体。一是加强案例宣传。医院加强对健康体检结果的运用，总结体检过程中早发现早诊疗的案例。比如，通过体检发现某些病人的潜在风险，给予一定观察治疗后化险为夷，患者从体检中避免了更大疾病的发生。透过这些案例能够使群众明晰体检的重要性，树立未病先防观念，加强保健意识，主动预防疾病，提升健康指标。二是加强体检知识宣传。健康体检档案中包含了数据指标、诊疗、用药等情况，是国家全面健康体检战略的重要体现。医院可以通过展示体检档案样式和作用，展示全民健康体检是居民健康管理的重要抓手，正在努力向以治病为中心到以健康为中心的方式转变。全民健康体检宣传将与慢性病建档立卡、家庭医师签约等工作同步开展，通过精细化宣传管理，探索建立规范服务模式，带动其他基本公共卫生服务项目有效实施，为人民群众的健康提质加码。