超声造影定量分析评估聚桂醇硬化治疗瘢痕妊娠预后的价值

赵丽燕 俞琤 朱淼红 王小剑

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物直接种植于前峡部原剖宫产瘢痕处，因此处肌层薄弱，滋养血管深入肌层，生产时容易导致大出血，甚至切除子宫等严重后果。目前临床上对于瘢痕妊娠的治疗主要有药物治疗、介入治疗及外科治疗。随着介入技术的进步发展，越来越多的患者选择损伤更小的介入治疗。聚桂醇作为一种新型的血管硬化剂，其安全性得到肯定[1-2]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能清晰显示微小血管灌注情况，常用来判断硬化治疗的效果。近年来，聚桂醇硬化治疗CSP 的研究日益增多[3-5]，但既往研究中聚桂醇硬化效果的判定为目测法，其准确性有赖于操作者经验，缺乏量化的判定标准。本研究以手术结果为金标准，通过分析CEUS 定量参数量化评估硬化效果，为聚桂醇硬化治疗CSP 提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年1 月至2022 年12 月杭州市妇产科医院收治经聚桂醇硬化治疗的Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠者108 例，年龄25～41（33.60±3.65）岁，停经时间35～64（42.79±6.87）d，剖宫产次数1～3（1.56±0.55）次。瘢痕妊娠分型参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[6]。纳入标准：（1）有明确的剖宫产史；（2）停经时间≤12 周；（3）术前经超声和MRI 检查确诊；（4）术前未接受过其他方法治疗。排除标准：（1）合并心肺功能不全、肝肾功能异常者；（2）由于经济条件、药物不良反应等各种原因未能完成全部检查或治疗者；（3）经检查后确定子宫肌层或浆膜层不连续者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：医伦审A 第（066）号]，所有研究对象治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 使用Mindray Resona R7S超声仪，V11-3 Hu腔内探头，频率5～9 MHz，配备造影技术及穿刺支架。对比剂选用意大利Bracco 公司生产的SonoVue，将SonoVue 与0.9%氯化钠注射液5 mL 混合，抽取1.2 mL混合液备用，患者建立肘静脉通道。

先使用阴道超声检查观察CSP 的二维情况：孕囊最大径、体积、绒毛膜厚度、有无胚芽心搏；前峡部肌层厚度及血流情况；随后固定探头，选择造影模式，于患者肘静脉内团注1.2 mL 超声微泡对比剂，随即推注0.9%氯化钠注射液5 mL，团注开始的同时按下向后储存键及计时键，保存造影的动态全过程1 min 以上。选择前峡部浆膜下瘢痕处肌层为感兴趣区（region of interest，ROI），勾画范围保持在肌层内，采用超声仪自带的分析软件对ROI 内对比剂灌注全过程进行自动分析，绘制出时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC），行曲线拟合得到ROI 血流参数，分析定量参数：到达时间（arrival time，AT）、达峰时间（time to Peak,TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）、AUCTIC。硬化治疗后再次行CEUS 并进行造影定量分析。

1.2.2 聚桂醇硬化治疗 常规消毒、铺巾，在超声实时引导下，将22G 穿刺针经阴道穹窿穿刺至子宫前峡部，在前峡部孕囊周围多点注射10%聚桂醇原液10～20 mL。术后12～24 h 在超声引导下行清宫术。

所有操作均由同一组高年资主治及以上职称超声医师和1 位超声科护士协助参与完成。

1.3 观察指标 （1）比较聚桂醇硬化治疗前后CEUS参数的差异。（2）根据疗效分为手术成功组[清宫术后妊娠物完全清除，出血量在100 mL 以内，特异人绒毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-hCG）逐渐降为正常]和手术失败组（清宫术前或清宫术中出血量＞100 mL 或术后复查需再次手术或β-hCG 下降停止）。（3）比较两组患者临床资料、二维超声参数及硬化治疗前后前峡部肌层CEUS 定量参数的差异，包括年龄、剖宫产次数、停经时间、血β-hCG、孕囊体积、有无心搏、绒毛膜厚度、前峡部肌层厚度、AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI1、PI2、AUCTIC1、AUCTIC2（1 表示硬化前，2 表示硬化后）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，治疗前后比较采用配对样本Wilcoxon检验。以手术结果分组为状态变量，绘制ROC 曲线并计算AUC，根据约登指数确定最佳截断值，计算灵敏度、特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 聚桂醇硬化治疗前后CEUS 定量分析参数的比较 硬化治疗后AUCTIC和PI 较硬化治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而AT 和TTP 治疗前后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1、图1。

图1 瘢痕妊娠聚桂醇硬化治疗前后影像学表现及TIC 表现（A：硬化治疗前；B：硬化治疗后）

表1 聚桂醇硬化治疗前后CEUS 定量分析参数的比较

2.2 手术结果 根据疗效结果，手术成功101 例，手术失败7 例。失败者中2 例术中出血量＞500 mL，静脉滴注20 U 缩宫素，并改为行宫腔镜下清宫；3 例因术中出血明显，宫颈注射缩宫素10 U 后，使用球囊压迫止血；1 例硬化治疗后2 h 阴道出血量多，急诊行清宫术，术后出血不止行球囊压迫止血；1 例清宫术后21 d复查血β-hCG 为1 342 mIU/mL，行二次清宫。

2.3 手术成功组与手术失败组临床资料及二维超声参数的比较 两组患者年龄、剖宫产次数、停经天数、血β-hCG、孕囊体积、有无心搏比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；手术失败组绒毛膜厚度大于手术成功组，而前峡部肌层厚度小于手术成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 手术成功组与手术失败组临床资料及二维超声参数的比较

2.4 手术成功组与手术失败组治疗前后CEUS 定量分析参数的比较 两组患者AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术失败组PI1、AUCTIC1、AUCTIC2均明显高于手术成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 手术成功组与手术失败组治疗前后CEUS 定量分析参数比较

2.5 CEUS 定量分析参数对手术结果的判断效能 以手术结果为状态变量，筛选出两组间比较中差异有统计学意义的造影定量分析参数PI1、AUCTIC1、AUCTIC2进行ROC曲线分析，结果显示PI1的AUC为0.556，AUCTIC1、AUCTIC2的AUC 为0.825、0.837，见表4 和图2。

图2 超声造影定量分析参数对手术结果判断效能的ROC 曲线

表4 CEUS 定量分析参数对手术结果的判断效能

3 讨论

瘢痕妊娠是一种特殊且危险的异位妊娠。剖宫产后由于原切口部位愈合缺陷，导致此部位肌层薄弱，瘢痕纤维组组织增生，若受精卵着床于此处，滋养细胞经微小窦道植入，进而侵犯子宫肌层[7]。随着妊娠的进展可发展为胎盘植入、穿透，甚至子宫破裂等严重并发症。因此临床上建议早发现早治疗。清宫术是临床常用的清除妊娠组织的办法。由于子宫下段剖宫产处组织薄弱且柔韧性差，绒毛植入导致滋养血管丰富，清宫过程中破裂的血管常无法自然闭合，因而极易导致大出血[8]。

聚桂醇是临床上较为常用的一种清洁型硬化剂，与血管内皮细胞具有很高的亲和力，注射后引起血管内皮细胞炎症，最终细胞坏死并纤维化，起到硬化作用，从而达到治疗目的。基于其药理特性，国内外学者研究发现子宫瘢痕部位经聚桂醇预处理后，局部血管闭塞，处理后24 h 内行超声引导下清宫术，疗效显著[9-11]。熊明涛等[12]认为剖宫产瘢痕妊娠孕囊在瘢痕处植入深度不同，在手术时出血风险、术后的预后存在较大差异。本研究中手术失败组比手术成功组绒毛膜厚度明显增厚，而前峡部肌层却明显变薄，笔者认为这说明手术失败组瘢痕组织薄弱，绒毛植入更深。本研究中经超声引导下将10%聚桂醇原液经阴道穹窿多点注射入子宫前壁肌层处，阻断前峡部肌层内病理性滋养血管，术后在超声引导下清宫，手术有效率为93.5%（101/108），疗效确切。然而，依旧有部分患者出现清宫术中出血量大，清宫术后局部组织残留而需要再次清宫的情况。因此，如何有效判断聚桂醇对前峡部肌层植入血管的硬化效果，是瘢痕妊娠清宫术前预处理的关键。CEUS 可显示微小血管的血流信息，既往研究中常用CEUS 来确定硬化效果。但临床中某些情况下，仅依靠目测法判断造影效果往往显得比较主观。因此，本研究希望通过分析造影参数，量化结果，从而客观判断硬化效果。

TIC 依据对比剂稀释原理，根据ROI 内的信号强度随时间变化的关系，可量化分析ROI 内血流灌注的变化。本研究中通过对聚桂醇硬化治疗前后的TIC 比较发现，硬化治疗后AT 和TTP 较治疗前略增加，而AUCTIC和PI 较治疗前明显减少（均P＜0.05），这说明硬化治疗后前峡部区域对比剂明显减少，聚桂醇硬化效果明显。根据手术结果分组对比发现，术前AUCTIC和PI 较高以及术后AUC 较高都可能导致手术失败。根据ROC 曲线，术前AUCTIC1预测手术失败的AUC 为0.825，以962.38 dB*s 为最佳截断值，灵敏度为0.714，特异度为0.866，术后AUCTIC2预测手术失败的AUC 为0.837，以404.31 dB*s 为最佳截断值，灵敏度为0.857，特异度为0.897。手术失败组硬化前和硬化后AUC 均明显大于手术成功组，笔者认为这可能是因为孕囊附着瘢痕处的滋养血管丰富，交通血管多且血流快，注射聚桂醇原液时，一部分原液迅速冲入绒毛间隙随着血液流走，因而难以对丰富的侧支循环达到完全硬化的效果。本研究中3 例前肌层内注射时发现聚桂醇原液快速渗入绒毛内，多点注射聚桂醇总量达20 mL 时，前峡部肌层内依旧显示对比剂强回声，硬化效果欠佳。因此笔者认为临床应该充分参考造影定量参数，特别是AUC，当AUC 较高时，应慎重考虑治疗方案，以期获得更好的治疗效果。

综上所述，聚桂醇注射可明显减少前峡部注射区域周围血供，取得良好的硬化效果。硬化前和硬化后造影定量参数AUCTIC均可作为评估手术疗效预测的重要参考指标。本研究不足之处是只研究了造影的定量参数，未对基本资料中如前峡部肌层厚度、绒毛膜厚度，血β-hCG 等多因素分析及多指标联合预测，后续将扩大样本作进一步深入研究。