脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据总结

肖倩 ，温绣蔺，胡晓红，韩梅，崔延超，汪静容，罗利群，苏留菊

全球脑卒中患病人数为1.5亿～3.0亿［1-2］，是导致成年人死亡的主要疾病之一，其中约80%的患者伴有肢体功能障碍［3］。脑卒中治疗机制至今尚不清楚，但每年有百亿元的医疗支出，给社会及患者家庭带来极大负担［4］。良肢位摆放是防止或对抗痉挛姿势而采取的一种临时体位［5］，已成为脑卒中偏瘫患者早期康复的关键及卫生经济学评价最高的策略［6］，被广泛用于临床。已发布的相关指南和专家共识对实施良肢位摆放具有一定指导价值［7-9］，但缺乏便于临床实施的具有整合性的、多维度的证据总结。鉴于此，本研究应用循证医学方法，总结脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据，以提高脑卒中偏瘫患者的康复治疗效果，改善患者结局。本研究已在复旦大学循证护理中心网站进行注册（注册号：ES20221116）。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立 采用PIPOST模式提出循证问题，其中研究对象（population，P）为脑卒中偏瘫患者。干预措施（intervention，I）为良肢位摆放。证据应用的实施者（professional，P）为康复科护士。结局（outcome，O）分为O1系统结局：形成良肢位摆放标准；O2护士结局：提升护士良肢位摆放知信行水平；O3患者结局：减少并发症发生率，提高患者日常生活能力。证据应用场所（setting，S）为康复科。证据类型（type of evidence，T）为指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策［10］。

1.2 文献检索策略 按照“6S”循证资源金字塔证据模型，计算机检索BMJ Best Practice、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心网站、UpToDate、国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）网站、美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）网站、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）网站、Cochrane Library、Embase、PubMed、万方数据知识服务平台、中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库、医脉通等网站或数据库中关于脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的文献，检索时限为2015年1月至2023年6月。采取主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括：脑卒中、脑血管意外、中风、偏瘫、良肢位、抗痉挛体位、指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析。英文检索词包括：stroke、strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular stroke、cerebral stroke、antispasmodic position、positioning、patient positionings、positionings、guideline、consensus、summary of evidence、systematic review、meta analysis。以PubMed为例，检索式为：（stroke OR strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular stroke OR cerebral stroke OR ischemia OR hemorrhage） AND （antispasmodic position OR positioning OR patient positionings OR positionings） AND （paralyses OR plegia OR palsy OR palsies OR todd paralysis） AND （guideline OR consensus OR summary of evidence OR systematic review OR meta analysis）。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为脑卒中偏瘫患者；（2）涉及良肢位摆放；（3）研究类型包括指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策；（4）发表语种为中文或英文。排除标准：（1）重复发表、信息不完整、不能获取原文的文献；（2）质量较差文献。

1.4 文献筛选及内容提取 由2名研究者根据文献纳入和排除标准进行文献筛选，并以表格的形式列出纳入文献的基本特征，内容包括第一作者、发表年份、国家/地区、文献类型、文献来源、文献主题。

1.5 文献质量评价 文献质量评价人员选择标准：（1）硕士及以上学历；（2）接受过系统循证课程培训；（3）从事神经内科/康复医学科护理工作≥10年或取得省级以上康复专科护士证书。由两名文献质量评价人员进行文献质量评价，若产生分歧，则邀请第3名符合文献质量评价人员选择标准的研究者介入。

1.5.1 指南的质量评价标准 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［11］评价指南质量，包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达清晰性、应用性和编辑的独立性6个领域23个条目，此外还附加2个全面评价条目。每个条目按1～7分进行评分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每个领域得分为各条目得分之和，计算其标准化百分比，6个领域得分标准化百分比均≥60%为A级推荐；≥3个领域得分标准化百分比为30%～60%，且＜3个领域得分标准化百分比＜30%为B级推荐；≥3个领域得分标准化百分比＜30%为C级推荐。本研究纳入A级推荐和B级推荐的指南。

1.5.2 证据总结的质量评价标准 采用证据总结评估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）［12］评价证据总结质量，共包含11个评价条目，每个条目被评为“是”“部分是”“否”。

1.5.3 系统评价的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）质量评估工具［13］评价系统评价质量，共包括16个条目，每个条目被评为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.6 证据提取与证据等级评价 由2名研究人员阅读纳入文献，根据PIPOST模式进行证据提取，再根据主题进行汇总。按照《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》［14］对纳入的证据进行分级，根据纳入证据的原始类型，将证据等级划分为1～5级。然后再根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性划分推荐级别，分别为A级推荐（强推荐）、B级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献535篇，最终纳入文献9篇［15-23］，包括6篇指南［15-20］、2篇证据总结［21-22］、1篇系统评价［23］，文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 纳入的6篇指南［15-20］中，4篇［17-20］的推荐级别为A级，2篇［15-16］的推荐级别为B级，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 证据总结的质量评价结果 纳入的2篇证据总结［21-22］中，李佳梅等［21］研究的条目7为“否”、条目10为“部分是”，陈煌等［22］研究的条目1为“否”、条目3为“部分是”，其余条目均为“是”，见表3。

表3 纳入证据总结的质量评价结果Table 3 Results of the quality evaluation of included summary of evidence

2.2.3 系统评价的质量评价结果 纳入的1篇系统评价［23］的条目2为“部分是”，其余条目均为“是”。

2.3 证据汇总 通过对纳入证据内容进行翻译、汇总和整理，最终形成了脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据，包括良肢位摆放的重要性、团队成员、摆放前评估、摆放时机、摆放体位、并发症防治、质量控制与评价7个方面24个条目，见表4。

表4 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据Table 4 Best evidence of good limb positioning in stroke patients with hemiplegia

3 讨论

本研究形成了脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据，包括良肢位摆放的重要性、团队成员、摆放前评估、摆放时机、摆放体位、并发症防治、质量控制与评价7个方面。目前，良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者中虽已得到广泛应用，但其康复效果受患者自主性、护理水平等因素的影响，效果不佳。齐志华等［24］对152名护士进行调查发现，护士对良肢位摆放知识不了解者占70%，与司晓娜等［25］研究结果一致，分析其原因主要与护士缺少相关专业知识培训有关。倪碧玉等［26］对患者进行良肢位摆放执行率现状进行调查，结果显示，患者良肢位摆放执行率为28.95%。已有研究证实，制定并向患者发放良肢位摆放重要性宣教单、向护理人员进行良肢位摆放理论授课、床旁示教动作要领，能够提高护士及患者良肢位摆放的依从性及认知水平［27］。因此，在临床实践过程中应开展以良肢位摆放的重要性、摆放时机、摆放体位以及并发症防治等为主要内容的健康教育，以提高护士及患者良肢位摆放的执行率。

组建团队综合管理和准确评估患者病情严重程度是良肢位摆放的重要一环。魏淑芳等［28］研究显示，组建协作式团队可以提高脑卒中患者的日常生活能力。韩琴等［29］对60例脑卒中恢复期患者进行为期3个月的协同护理综合干预，结果显示，干预后患者的自我照顾能力和生活质量明显提高。多数出院患者也需要进行持续性康复训练，研究表明，基于互联网的延续性护理可明显改善患者的临床结局［30］。

目前，对脑卒中患者病情评估的工具较多，选择简便且准确的评估工具尤为重要。对于脑卒中患者神经功能缺损情况，指南推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表进行评估，该量表操作简便，不需要特殊设备，耗时较短，但需要对评估者进行专业培训，以防止评估结果发生偏倚［16］。针对患者学习意愿及康复能力目前尚无统一的评估方法［23］，因此专科护士可依据证据总结的内容制定相应的综合评估工具，既能了解患者身体情况，又能应对临床工作。

良肢位摆放是脑卒中患者康复治疗的重要组成部分，为患者制定个体化良肢位摆放，可有效改善患者的症状，提高患者的生活质量［31］。但目前良肢位摆放时机和摆放体位尚无统一标准，一项系统评价建议，应在脑卒中后2～4周内对患者进行早期干预［32］。另一项Meta分析指出，脑卒中患者入院当天即开始实施良肢位摆放［23］。鉴于各研究间差异较大，本研究通过对纳入证据进行汇总分析，建议在脑卒中患者生命体征平稳、症状不再进展48 h后，进行良肢位摆放，并且每1～2 h变换1次体位，必要时选择固定器，干预时间应≥4周。目前，对于不同意识状态患者应采取的最佳体位也未达成共识。新加坡的一项调查显示，56.0%的护士推荐清醒患者采取的最佳体位为“轮椅坐位”，53.2%的护士则推荐无意识患者采取“健侧卧位”［33］。英国的一项调查显示，74%的护士和治疗师认为清醒患者的最佳体位为“轮椅坐位”，80%的护士和治疗师认为昏迷患者的最佳体位是“健侧卧位”［6］。本研究总结的证据内容提示，应鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，减少仰卧位，避免半卧位，保持正确坐姿。

有证据表明，患者体位摆放不当可诱发肩关节半脱位、肩痛、关节外旋、足内翻或足下垂等并发症［21］。干预时间是并发症的重要影响因素，一项Meta分析指出，对于脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位、髋关节外旋及肌痉挛的防治，良肢位摆放时间应在3个月以上；而对于肩痛、足内翻或足下垂及关节活动受限患者，干预4～6周的效果最佳［23］。鉴于此，在临床实践中，医护人员应结合患者具体病情制定干预方案，精确干预时间，为患者尽早康复提供良好的环境与条件。在证据应用过程中不仅要观察医护人员对证据的了解程度，还需要评估证据的应用效果。胡春花［34］对50例脑卒中偏瘫患者采用持续质量改进管理，结果显示，随着管理措施不断推进，患者并发症发生率明显降低。侯群芳［35］研究结果显示，持续质量改进可提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放合格率。因此，团队成员至少每周进行1次正式会议，讨论患者康复问题、目标制定、疾病进展情况及出院后支持［22］，可为临床医护人员制定阶段性计划提供依据，促进患者康复。

综上所述，本研究形成了脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据，包括良肢位摆放的重要性、团队成员、摆放前评估、摆放时机、摆放体位、并发症防治、质量控制与评价7个方面24个条目，为医护人员提供了具有科学性和临床实用性的循证依据。但该证据尚不能直接应用于临床，而应根据患者病情、证据等级等情况，对证据的可行性、临床意义和有效性进行评估。此外，还需要结合科室实际情况、医护人员应用证据的促进因素和阻碍因素以及患者意愿等。本研究未纳入原始研究，建议后期研究人员对证据进行持续更新的同时，纳入高质量、设计严谨的原始研究，以为良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者中的应用提供更多高质量的证据。

作者贡献：肖倩、温绣蔺进行文章的构思与设计；肖倩、胡晓红、韩梅、崔延超进行研究的实施与可行性分析；肖倩、汪静容、罗利群、苏留菊进行资料收集；肖倩进行资料整理，论文撰写及修订；温绣蔺负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。