多模式影像诊疗点状内层脉络膜病变1例

于雨佳 刘勇

作者单位：1山东中医药大学，济南 250000；2山东中医药大学附属医院 山东省中医院眼科，济南 250000

患者，女，25岁，因“右眼视物模糊2年，左眼视物模糊9 个月”于2022 年1 月24 日至山东中医药大学附属医院眼科就诊。2020 年1 月患者因发热诱发右眼视物模糊，就诊于当地医院，查体右眼黄斑区散在点状黄白色病灶，诊断为右眼脉络膜炎，予右眼球后注射曲安奈德后症状缓解；2021年4 月接种人乳头瘤病毒疫苗10 d后右眼视物模糊加重、左眼出现视物模糊，于某专科医院查见结核菌素试验、抗弓形体抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、类风湿因子、人类白细胞抗原B27、抗核抗体阴性，行双眼球内注射康柏西普，治疗期间双眼视力持续下降。2022年1月患者双眼视物模糊加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊。症见：双眼视物模糊伴视物变形、眼前固定黑影遮挡，偶有闪光感，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉滑涩。眼科检查：视力：右眼0.08，矫正无提高；左眼0.25，-5.25 D=0.5；双眼眼压12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；裂隙灯显微镜及眼底检查示：右眼前节（-），眼底视网膜豹纹状改变，黄斑区数个黄白色圆形萎缩灶，融合成片（见图1A）；左眼前节（-），眼底黄斑区数个黄白色圆形变性灶（见图1B）。光学相干断层扫描（OCT）示：右眼视网膜色素上皮（RPE）驼峰样隆起伴神经上皮层下积液（见图1C），椭圆体带部分缺失及穿凿灶（见图1D）；左眼RPE隆起及视网膜逆行穿凿灶（见图1E）；双眼病灶下局部脉络膜巩膜组织信号增强。眼底荧光素血管造影（FFA）示：病灶部位呈高荧光并逐渐染色渗漏，晚期荧光素潴留；对应部位吲哚菁绿血管造影（ICGA）呈现低荧光，晚期荧光素渗漏（见图2）。光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）示：右眼视网膜层片状团簇样新生血管，脉络膜层粗大新生血管（见图3A）；左眼脉络膜层团簇样新生血管（见图3B）。西医诊断：双眼点状内层脉络膜病变（Punctate inner choroidopathy，PIC），双眼脉络膜新生血管（CNV）；中医诊断：视瞻昏渺（湿热内阻证）。治疗：予双眼球内注射康柏西普注射液；中医治疗以祛湿清热、宣畅气机，予以三仁汤加减，整方如下：薏苡仁35 g、杏仁9 g、豆蔻仁12 g、通草12 g、淡竹叶9 g、厚朴9 g、滑石15 g，水煎服，日1剂。

图1.PIC继发CNV患者初次入院时眼底检查图像Figure 1.The fundus images of the patient with PIC secondary to CNV on the first admission

图2.PIC继发CNV患者初次入院时眼底造影检查图像Figure 2.The fundusography images of the patient with PIC secondary to CNV on the first admission

图3.PIC继发CNV患者治疗前后OCTA图像Figure 3.OCTA images of the patient with PIC secondary to CNV before and after treatment

治疗7 d后，患者自觉双眼视物变形减轻，右眼最佳矫正视力（BCVA）：0.1，左眼：0.6。继续服用上述药方1个月后，右眼、左眼BCVA分别提高至0.12、0.8；双眼黄白色病灶边界变清，萎缩变小；OCTA示右眼CNV密度减少（见图3C），左眼CNV消退（见图3D）。停用中药随访6个月后，右眼、左眼BCVA分别提高至0.15、0.8，病情基本稳定；OCTA示右眼粗大成熟CNV（见图3E），左眼CNV消失（见图3F）。

讨 论

PIC常见于年轻近视女性，通常单侧或双侧不对称发病，可有视物模糊、变形、眼前黑影及闪光感等症状。眼底后极部见直径100～300 μm的多发黄白色病灶，位于外层视网膜和内层脉络膜，伴或不伴CNV，无玻璃体或前房炎症。若合并CNV和视网膜下纤维化可引起永久的视功能损害。OCT及造影有助于尽早明确诊断，指导治疗。

本病例患者为年轻女性，近视，有感染及人乳头瘤病毒疫苗接种史。双眼视物模糊伴视物变形、眼前固定黑影，偶有闪光感。OCT外核层下“驼峰状”中高反射结节，OCT晚期椭圆体带反光带减弱，视网膜下穿凿状病灶。活动期OCTA见视网膜及脉络膜层团簇状新生血管。对应病灶处FFA早期高荧光、晚期荧光素潴留及ICGA低荧光、晚期荧光素渗漏。符合PIC继发CNV诊断。

急性区域性隐匿性外层视网膜病变为光感受器受累的症候群，其AZOOR被分为2型，I型无眼底表现，II型包括PIC、多发性一过性白点综合征（Multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS）等。MEWDS有自限性，眼底白点多于6～8周消失，不会留下瘢痕，椭圆体带可完全恢复[1-2]，很少发生CNV。本例患者对应眼底点状萎缩灶的椭圆体带局部中断不可恢复，且CNV反复，可资鉴别。

PIC一般预后良好，当并发CNV时，可通过口服糖皮质激素、免疫抑制剂、抗VEGF等治疗，促进PIC炎症的消退及抑制新生血管形成[3]。该患者双眼视物模糊伴视物变形、眼前固定黑影遮挡，偶有闪光感，眼底黄斑区多个黄白色变性灶，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉滑涩。证属“脾虚湿困”，湿困日久，郁热内生。治以三仁汤加减，主调肺脾肾三脏。方中杏仁宣上焦肺气，气化湿除；白蔻仁化湿畅中；薏苡仁引湿邪从小便而去；三仁并用，分治三焦。又加滑石清三焦、凉六府，通草、竹叶清热利尿，厚朴燥湿化痰。全方宣上、畅中、渗下，三焦分消，气畅湿行，使目络通达、发越神光。现代研究表明三仁汤主要活性成分为植物甾醇、丁香酚[4]。其中植物甾醇[5]通过调节白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、核因子-kappa B（Nuclear factor-kappa B，NF-κB）相关信号通路等控制炎症、调节免疫；丁香酚抑制NF-κB活化和TNF-α、超氧化物歧化酶等过度表达，减轻炎症和氧化应激反应[6]。三仁汤以抗炎、抗氧化、调节免疫和改善血液流变学等作用抑制CNV，改善患者视功能。

本PIC病例进行了多模式影像检查，全面系统地描述了PIC的成像特点，为PIC的鉴别诊断提供依据。PIC是自限性疾病，在极少数情况下，并发CNV、视网膜下纤维化，视力将严重受损。因此，长期的随访是极有必要的。根据疾病发展的不同阶段，配合中药辨证论治，改善患者体质，促进炎症吸收。本研究的中西医结合治疗PIC并发CNV为临床诊疗提供了新思路。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 于雨佳：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。刘勇：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修