青年学员接触军事噪声后发生爆震性耳聋的危险因素及就医情况分析

邢 霞，李 翔，吕文亮，秦春利，许志芳，孟文文

解放军总医院京北医疗区，北京 100094

爆震性耳聋(explosive deafness，ED)又称噪声性耳外伤，是由于炮枪射击、炸弹及其他爆炸物爆炸时所产生的压力波引起中耳内耳损伤、听力下降[1]。炸药等在发射或爆炸时瞬间产生高温高压气体并迅速膨胀，以超声速向外扩散，从而产生巨大压力波，压力波含有冲击波及强脉冲噪声，二者同时作用于机体时，最容易受到损伤的是听觉器官[2-3]。军事噪声是指在军事作业环境下，各种武器装备产生的噪声，无论在日常训练还是实际作战中，军事噪声都会对听力造成一定影响，有研究报道长期暴露在军事噪声环境下，我军服役2年以上的军人听力损失发生率超过20%[4]。动物实验显示，军用直升机噪声暴露对豚鼠听力损伤具有明显的损伤剂量依赖性和恢复时间依赖性[5]。国外学者对18672 例军人进行回顾性研究，结果显示6年间纯音平均值在3 KHz、4 KHz、6 KHz 频率下每年有0.08 dB 的微小但有统计学意义的增加，且随着时间的推移持续增加，尤其是在年龄较大和中高度接触噪声的人群中[6]。目前国内外对于青年学员在接触军事噪声后发生ED 的危险因素研究较少。基于此，本研究旨在对青年学员接触军事噪声后发生ED 情况进行分析，为降低学员ED 发生风险提供参考和建议。

对象与方法

1 研究对象 2020年7月-2021年3月采取整群+随机抽样的方法选取某高等院校中547 例接触过军事噪声的学员进行问卷调查，入组前罹患听力障碍疾病者已剔除。其中男性534 例，女性13 例，平均(22.77±2.16)岁。此次研究对象接触的军事噪声主要来源于训练打靶时接触的手枪、步枪射击及军事爆破。正常平均听力阈值为小于25 dB，当听力损失程度大于25 dB 时，即可诊断为ED[7]。

2 研究工具 基于文献查阅和专家咨询自行设计调查问卷，内容包括性别、年龄、饮食情况、生活习惯、家族史、本人既往史、军事噪声接触情况、症状自评情况、接触军事噪声后就医情况等。每份问卷填写完成后均检查有无缺项，以确保问卷的完整性，共发放调查问卷552 份，由学员自填，回收552 份，剔除5 份重复问卷，有效回收率为99.09%。

3 听阈检测 根据调查中最近一次接触军事噪声后出现耳痛、耳鸣及耳闷症状的学员进行听阈测试。具体方法：在标准测听环境下，以标准听力计进行听阈测试，分别计算相应耳别500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 听力阈值，并计算平均值。噪声强度测试：使用2239A 型精密脉冲声级计(丹麦B&K 公司)和2250L 噪声分析仪(丹麦B&K 公司)现场测试声压级，传声器固定在同耳高位置。

4 统计学处理 采用EpiData 3.1 软件进行双人双机独立录入数据，并采用SPSS 21.0 对数据进行统计分析。计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或者校正χ2检验；单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic 回归模型(逐步后退法)中进行多因素分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 6 个月内最近一次接触军事噪声前后耳部症状比较 547 例青年学员近6 个月内均接触过不同程度的军事噪声，以最近一次接触军事噪声为界限，对比接触前后出现临床症状(耳痛、耳鸣及耳闷)的情况。结果显示，最近一次接触前4.57%(25/547)学员存在耳痛、耳鸣或耳闷临床症状，接触前后学员耳痛、耳闷占比差异无统计学意义(P＞0.05)，而接触后耳鸣学员占比高于接触前(P＜0.05)。见表1。

表1 青年学员最近一次接触军事噪声前后耳部症状比较(例，%)Tab.1 Comparison of ear symptoms in university students before and after their last exposure to military noise (n,%)

2 有临床症状学员发生ED 情况 排除最近一次接触军事噪声前已存在临床症状的25 例学员，对最近一次接触军事噪声后出现临床症状的41 例学员分别检测相应耳别500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 平均听阈值，结果显示15 例学员发生ED(ED 组)，发生率为2.87%(15/522)，余507 例未发生ED 的学员作为对照组。

3 发生ED 的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、累积接触军事噪声时间、累积射击次数、是否了解听力防护知识、接触听力噪声时有无听力保护措施、最近一次接触军事噪声强度、最近一次接触军事噪声源距离，在ED 组与对照组中有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 暴露在军事噪声下青年学员发生ED 的单因素分析(例，%)Tab.2 Univariate analysis of ED in university students exposed to military noise (n,%)

4 发生ED 的多因素Logistic 回归分析 采用逐步后退法(α退=0.10，α进=0.05)。多因素分析赋值说明：应变量y(0=发生ED，1=未发生ED)、年龄(≥25 岁=0，＜25 岁=1)、累积接触军事噪声时长(≥6 个月=0，＜6 个月=1)、累积射击次数(≥10 次=0，＜10 次=1)、了解听力防护知识(否=0，是=1)、接触军事噪声时听力保护措施(否=0，是=1)、最近一次接触军事噪声强度(≥130 dB=0，＜130 dB=1)、最近一次接触军事噪声源距离(＜3 km=0，≥3 km=1)。结果显示，年龄≥25岁、累积接触军事噪声时长≥6 个月、累积射击次数≥10 次、接触军事噪声时无听力保护措施、最近一次接触军事噪声强度≥130 dB、最近一次接触军事噪声源距离＜3 km 是学员发生ED 的独立危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 暴露在军事噪声下青年学员发生ED 的多因素Logistic 回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of ED in university students exposed to military noise

5 最近一次接触军事噪声后ED 组与非ED 组就医情况比较 ED 组最近一次接触军事噪声后就诊率为100%，高于对照组就诊率24.81%(P＜0.05)。两组在就诊时机、就诊机构级别及治疗措施上无统计学差异(P＞0.05)。见表4。

表4 学员最近一次接触军事噪声后就医情况比较(例，%)Tab.4 Comparison of medical treatment of university students after their last exposure to military noise (n,%)

讨 论

作为职业性噪声聋的主要类型之一，ED 已经成为现阶段我国备受重视的职业卫生问题之一。部队官兵作为一种特殊职业者，是军事训练相关ED 的高发人群，各军兵种接触噪声比例为10%～90%，其中装甲、炮兵、航空兵、舰艇部队人员接触噪声的概率普遍较高[8-9]。ED 对人体器官可产生多重损伤效应，受震后患者可当即发生听觉器官受损，出现听力丧失及耳鸣、耳痛等，如不及时治疗可造成不可逆性听力损伤，导致永久性耳聋[10]。相关文献指出，听觉系统残疾是伊拉克退伍军人中的主要原因之一，耳鸣和听力损伤是最普遍的两种相关残疾，其与生活质量下降存在关联，对退伍军人社会、心理和认知功能均有不利影响[11]。可见，探索ED 发生的危险因素以针对性预防ED 具有重要的现实意义。

本研究中，最近一次接触军事噪声后，耳痛、耳闷的学员有所增加，而耳鸣的学员显著增加，记录有临床症状的学员听阈检测结果，发现ED 发生率为2.87%。手枪、步枪射击或爆破时，实弹在击发瞬间产生的强噪声和冲击波会直接作用于人体，造成内耳迷路中淋巴液剧烈波动，导致基膜、蜗管前庭壁和血管纹等结构机械性损伤和代谢紊乱，将直接导致听觉器官受损，严重者可发生ED。

通过对ED 发生的危险因素分析发现，年龄≥25 岁、累积接触军事噪声时长≥6 个月、累积射击次数≥10 次、射击时无听力保护措施、最近一次接触军事噪声强度≥130 dB、最近一次接触军事噪声源距离＜3 km 均是学员发生ED 的独立危险因素。随着年龄增长，机体包括听觉在内的各项功能均呈下降趋势；累积射击次数越多、接触军事噪声时间越长，代表暴露于军事噪声的时间越长，听力损伤越严重[12-13]。ED 的发生发展与个人的防护措施密切相关，长期在强噪声中坚持使用耳罩等护耳器者，其听器损害发生较晚，耳聋的发展也相对缓慢。Orru 等[14]的研究显示，不使用个人防护装备的人员军事噪声听力损伤发生率更高。国内外均有流行病学调查显示，接触军事噪声的强度往往与听力损伤的程度呈正相关趋势[15]。此外，有研究发现不同个体在接受相同噪声后，听力下降程度亦有所不同，这表明个体对强噪声的敏感性存在差异[16]。

ED 急性耳损伤后几乎所有患者均可出现暂时性耳聋，经数小时至数日后可有所缓解，一般在伤后3 个月内不能恢复者将造成永久性耳聋[17]。调查发现ED 组学员在最近一次接触军事噪声后就诊率显著高于对照组，而两组学员在就诊时机、就诊机构级别及治疗措施方面无显著差异，大部分学员于接触军事噪声后3 d 内就诊，以三级医院和本单位卫生所为主，多数学员未接受治疗。这一结果表明，在接触噪声后发生ED 的学员具有较强的就医意识，多是由于其耳痛耳鸣等临床症状相对较重，自我感觉听力损失较为严重。然而对于ED 目前无有效的针对性治疗措施，因此多数学员即便及时就诊仍未采取治疗措施。因此，ED 预防对减少青年学员噪声暴露，降低ED 发生风险具有重要意义。相关文献指出，个人防护装备的使用有助于减少噪声暴露，在无法通过技术和组织水平降低噪声水平时，需要单独的听力保护器，如配备主动降噪、可调衰减的护耳器等[18]。考虑到青年学员的特殊性，可能出现训练中不便使用护耳器的情况。有研究显示，予以复合营养补充剂可改善由噪声引起的听阈异常，对噪声引起的听力损伤具有保护作用[19]。接受高压氧干预也可能对保护青年学员听力有益，动物实验显示，高强度的噪声会导致小鼠听力功能损害，高压氧预处理可通过抑制酸性鞘磷脂酶/神经酰胺通路介导而改善小鼠脑听皮层凋亡，从而改善小鼠的听力功能损伤[20]。另外，有研究显示吸烟是高频听力损失的危险因素，且随着每日吸烟量的增加和烟龄的增长高频听力损失的发生率呈增高趋势，应加大对青年学员的控烟教育，以保护学员听力。

本研究存在的不足之处：(1)由于爆炸性耳聋的病例只有15 例，导致病例组和对照组的比例分布较为不均匀，使得研究的结论可能存在一定的偏倚性，从而可能影响结论的可靠性；(2)由于筛选的因素较为有限，未充分考虑一些其他混杂因素的影响，导致混杂偏倚的存在；(3)本研究在一个军事院校中的样本进行研究，可能存在一定的选择性偏倚。在今后的研究中，有必要扩大研究点，增加研究样本，纳入尽可能多的筛选因素，采用多种研究方法来控制混杂偏倚，确保研究结论的可靠性。

综上所述，青年学员接触军事噪声后发生ED 的危险因素众多，年龄、累积接触军事噪声时长、累积射击次数、射击时无听力保护措施、最近一次接触军事噪声强度及距离均是ED 发生的独立危险因素。虽然发生ED 的学员就医意识较强，但目前无有效的治疗措施，应注重贯彻预防概念，以尽量降低ED 的发生率。

作者贡献邢霞：调查问卷设计，采集数据，分析/解释数据，统计分析，文章撰写；李翔：采集数据，分析/解释数据；吕文亮、秦春利、许志芳：调查问卷数据录入；孟文文：研究设计，调查问卷设计修订，采集数据，监督指导，文章审阅和修订。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

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