N-MDT诊疗模式在急性胰腺炎患者肠内营养管理中的应用

冯燕，常婧，黄凡

陕西省人民医院消化内一科，陕西 西安 710068

急性胰腺炎是由多种病因导致患者胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化的疾病[1]。临床认为急性胰腺炎是一种炎性反应，浸润性炎性细胞是其常见体征，且该病往往病情进展迅速，约15%的轻症患者在短期可合并胰腺感染、出血、坏死等众多并发症，最终进展至重症急性胰腺炎，具有较高的死亡风险[2]。临床既往针对急性胰腺炎的治疗常采用常规诊疗模式，即患者进入急症科，经诊断治疗，急症缓解后，转入相应科室负责治疗，其他科室负责协助。根据急性胰腺炎并发症较多的病情特点，研究提出多科室密切协作，共同参与诊治更有利患者预后。以护士为主导的多学科诊疗模式(N-MDT)是以专业护理团队为中心的一种新型诊疗模式，以循证医学理念为引导，多学科联系更加迅捷、紧密，能够对急性胰腺炎病情发展进一步诊断、评估、治疗，弥补单科室负责的不足，由护理科室第一时间准确落实于临床工作中，有助于提升整体诊疗水平[3-4]。血清降钙素原(PCT)、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素1 (IL-1β)、白细胞介素22(IL-22)对机体炎性反应和免疫调节具有重要意义，因此，炎性因子可作为急性胰腺炎患者的诊断和预后情况的重要预测因子。白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、纤维蛋白原(FIB)是肠内营养代谢的重要指标，其水平变化可反映急性胰腺炎患者代谢功能以及消化系统情况[5]。本研究主要探讨N-MDT 诊疗模式在急性胰腺炎患者肠内营养管理中的应用价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019 年6 月至2021 年10 月陕西省人民医院收治的100例急性胰腺炎患者的相关临床资料。纳入标准：(1)经CT 或B 超确诊，符合《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》[6]的急性胰腺炎诊断标准；(2)血、尿淀粉酶、血脂肪酶大于正常三倍及以上；(3)患者及其家属知情同意，临床资料完整。排除标准：(1)严重肝脏功能异常或恶性肿瘤等疾病者；(2)慢性肺部疾病者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。选取2019 年6 月至2020 年10 月期间实施常规诊疗模式的50 例患者作为对照组，2020 年11月至2021 年10 月期间实施N-MDT诊疗模式的50例患者作为观察组。对照组患者中男性26例，女性24例；年龄23～66岁，平均(46.43±6.45)岁。观察组患者中男性28例，女性22例；年龄22～65岁，平均(45.38±6.34)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者给予常规诊疗模式干预。医生和护士常规各自执行工作流程，根据收治患者的病情严重程度给予相应治疗。入院时由急诊科医护人员先行负责接诊，初步病情评估后建立氧气通道，给予补液、抗感染、减压等急救措施。完成急诊接治后，转入消化内科室内进行下一步治疗。完成各项检查，给予相应后续诊疗，内容主要包括环境干预、肠内营养补充、监测体征以及抗感染治疗。如遇突发情况，及时联系各科室进行处理。

1.2.2 观察组 该组患者实施N-MDT 诊疗模式。(1)组建N-MDT 诊疗团队：团队成员包括专科护理科、医院急诊科、肝胆胰外科、消化内科、营养科等诊疗科室以及超声科、放射科等检验科室，同时与ICU病房进行联网。在各科室联系沟通紧密的基础上，以各科护士为中心平台，各科室负责人组成N-MDT 管理组。医生和护士通过数据信息共享平台、微信沟通群等途径建立更及时、更有效的沟通交流途径，共同探讨，及时处理收治的急性胰腺炎患者各种突发情况。(2)风险推估与方案：N-MDT 团队基于互联网的资料收集、现代信息技术等支持下，共同探讨救治方案，对于急性胰腺炎治疗过程中以维持患者机体内环境稳定为核心。首先由检验科护士等对腹内压、静脉压、血氧饱和度提供实时检测指标结果，诊疗科医生在护士数据结果的基础上评估患者情况，及时处理一般突发情况。同时维持患者水电解质、酸碱体内平衡，专科护理组护士严格执行治疗计划和应急方案，包括对患者营养情况、液体控制、呼吸支持以及并发症处理等内容。干预过程中由N-MDT 团队根据患者病情变化动态调整肠内营养方案，共同决定是否需要外科手术治疗。(3)出院护理指导：对于治疗后出院的急性胰腺炎患者其肠内营养管理尤为重要，因此N-MDT团队护士可通过微信、电话与观察组患者及家属一对一或一对多建立联系，保持及时沟通，患者及家属可根据病情状况，及时反映问题，第一时间获得医院护理组或专家组线上问答服务，深入了解急性胰腺炎疾病相关诊疗和预后知识。针对部分病情严重的患者或需再次入院复诊的，可通过N-MDT 团队进行网上预约登记，上报N-MDT 管理组，并由负责护士指导患者和家属经绿色通道，快速到院就医。(4)心理干预和护理：N-MDT团队可与本院心理医师同步建立联系，纳入心理咨询服务。护理组通过患者完成的线上心理测评，掌握患者在治疗过程中的心理变化，及时发现潜在的心理问题和对急性胰腺炎疾病相关内容的疑惑，通过微信群、微信公众号、电话、现场等方式给予患者针对性的心理疏导，进行健康宣教，帮助患者树立治疗信心。对于出院患者的日常生活也由专科护理组提供居家康复指导，并动态记录患者康复信息情况，上报N-MDT管理组。

1.3 观察指标与评价方法 (1)ICU驻留时间、住院时间：干预后出院前，比较两组患者ICU驻留时间和住院时间。(2)疗效：干预5 d后，根据《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》[6]评估N-MDT诊疗实施前后两组患者的肠内营养管理的效果。显效：临床腹痛、高热等症状消失，饮食复常，血淀粉酶复常，血常规等生化指标恢复至正常范围；有效：临床症状明显减少，存在偶见几次高烧、恶心等情况；无效：临床症状未见减少，大部分仍存在高热、恶心、呕吐情况。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(3)炎性因子：检测并比较两组患者干预前后的PCT、hs-CRP、IL-1β、IL-22水平。采集患者清晨静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)及配套试剂盒严格按照操作说明检测各指标。(4)肠内营养指标：比较两组患者干预前后的ALB、PA、TRF、FIB 变化情况。采集患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，采用ELISA及配套试剂盒严格按照操作说明检测各指标。(5)生活质量：干预前后，采用生活质量评分量表(SF-36)[7]比较两组患者的生活质量，包括精神健康(MH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、活力(VT)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、生理功能(PF)、总体健康(GH)等维度，共100分，分越高，生活质量越高。(6)并发症及预后：随访1年，比较两组患者的脓毒血症、肺部感染、胰腺假性囊肿等并发症发生情况和预后情况，包括再入院和死亡。(7)满意度：干预后出院前，采用本院自制调查问卷调查两组患者的护理满意度，包括住院护理、出院指导、心理护理等方面，总分100分，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的ICU 驻留时间和住院时间比较 观察组患者的ICU驻留时间、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的ICU驻留时间和住院时间比较(±s，d)Table 1 Comparison of ICU stay time and hospital stay between the two groups(±s,d)

表1 两组患者的ICU驻留时间和住院时间比较(±s，d)Table 1 Comparison of ICU stay time and hospital stay between the two groups(±s,d)

组别观察组对照组t值P值例数50 50 ICU驻留时间5.45±1.42 7.37±2.33 4.975 0.001住院时间13.11±2.23 16.53±2.39 7.398 0.001

2.2 两组患者肠内营养管理的效果比较 干预5 d 后，观察组患者的临床治疗总有效率为94.0%，明显高于对照组的68.0%，差异有统计学意义(χ2=8.575，P=0.003＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肠内营养管理的效果比较(例)Table 2 Comparison of the effect of enteral nutrition management between the two groups(n)

2.3 两组患者干预前后的炎性因子比较 干预前，两组患者PCT、hs-CRP、IL-1β、IL-22 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预5 d 后，两组患者的上述各项指标均逐渐降低，且观察组患者下降幅度较对照组更大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的炎性因子比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factors before and after intervention between the two groups(±s)

表3 两组患者干预前后的炎性因子比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factors before and after intervention between the two groups(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared to before intervention,aP＜0.05.

组别例数PCT(μg/L) hs-CRP(mg/L) IL-1β(pg/mL) IL-22(μg/mL)观察组对照组t值P值50 50干预前6.49±1.24 6.34±1.54 0.536 0.592干预后5 d 2.45±0.44a 4.84±1.21a 13.125 0.001干预前25.35±2.23 25.35±2.42 2.148 0.064干预后5 d 8.23±2.08a 12.03±2.25a 8.769 0.001干预前0.49±0.04 0.54±1.04 0.339 0.734干预后5 d 0.21±0.04a 0.35±0.06a 13.728 0.001干预前12.44±2.45 12.23±2.43 0.430 0.667干预后5 d 7.49±1.35a 10.34±1.46a 10.134 0.001

2.4 两组患者干预前后肠内营养指标比较 干预前，两组患者ALB、PA、TRF、FIB水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预5 d 后，两组患者的上述各指标均降低，且观察组患者降低幅度较对照组更大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后肠内营养指标比较(±s)Table 4 Comparison of enteral nutrition indexes before and after intervention between the two groups(±s)

表4 两组患者干预前后肠内营养指标比较(±s)Table 4 Comparison of enteral nutrition indexes before and after intervention between the two groups(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared to before intervention,aP＜0.05.

组别例数ALB(g/L) PA(mg/L) TRF(g/L) FIB(g/L)观察组对照组t值P值50 50干预前40.87±2.98 39.69±2.07 2.299 0.023干预后5 d 23.33±2.05a 31.24±2.11a 19.012 0.001干预前247.26±12.28 244.93±13.19 0.914 0.362干预后5 d 139.34±10.17a 168.17±11.21a 13.468 0.001干预前3.27±0.28 3.35±0.36 1.240 0.217干预后5 d 1.76±0.15a 2.83±0.42a 16.964 0.001干预前6.94±2.45 7.23±2.43 0.594 0.553干预后5 d 3.49±0.35a 5.34±1.46a 8.713 0.001

2.5 两组患者干预前后的生活质量比较 干预前，两组患者的生活质量各维度评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的主述各项维度评分均逐渐提高，且观察组患者提高幅度较对照组更大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后生活质量比较(±s)Table 5 Comparison of quality of life before and after intervention between the two groups(±s)

表5 两组患者干预前后生活质量比较(±s)Table 5 Comparison of quality of life before and after intervention between the two groups(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared to before intervention,aP＜0.05.

组别观察组例数50对照组50时间干预前干预后t值P值干预前干预后t值P值MH 58.36±6.15 73.87±8.14a 10.750 0.000 59.54±6.56 63.83±6.23a 3.353 0.001 RE 57.32±4.35 78.53±6.45a 19.277 0.000 57.58±5.53 61.58±5.64a 3.580 0.001 SF 66.34±2.53 76.33±5.43a 11.792 0.000 65.23±2.23 68.43±5.53a 3.794 0.001 VT 64.32±6.35 74.46±6.93a 7.628 0.000 63.75±6.34 67.74±6.67a 3.065 0.002 BP 69.54±6.34 80.20±7.56a 7.639 0.000 69.43±6.53 73.35±6.45a 3.020 0.003 RP 66.34±3.23 78.65±5.38a 13.871 0.000 66.53±5.56 68.53±5.54a 2.702 0.008 PF 58.60±5.54 70.67±6.76a 9.765 0.000 57.53±6.56 63.53±6.64a 4.545 0.001 GH 65.45±3.56 77.71±5.45a 13.317 0.000 65.53±3.34 68.53±5.65a 3.232 0.001

2.6 两组患者的并发症及预后比较 观察组患者的并发症总发生率及再入院率、死亡率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的并发症及预后比较[例(%)]Table 6 Comparison on occurrence of complications and prognosis between the two groups[n(%)]

2.7 两组患者的护理满意度比较 观察组患者护理满意度问卷得分为(94.26±4.66)分，明显高于对照组的(88.53±5.45)分，差异具有统计学意义(t=5.650，P＜0.05)。

3 讨论

N-MDT诊疗模式是在MDT基础上逐渐形成发展起来的一种诊疗模式，旨在以专科护士为主导、以患者为核心、以循证医学为引导的基础上联合多科室组成专家诊疗小组，对危重疾病的发生发展、临床表现、并发症和预后等过程中形成专家指导意见，从而为患者制定最佳的诊疗方案，后逐渐应用于多种危重疾病的临床综合治疗中[8]。

急性胰腺炎是一种急腹症，发病机制是多种原因综合作用下导致患者胰管内压力增大，溶酶体结合酶原，释放大量活性酶原，细胞毒素、坏死组织等进入血液，损害肾脏，引起腺泡细胞进一步凋亡，未被激活的酶原也被大量释放，导致患者出现出血、坏死等严重症状。急性胰腺炎病情进展迅速，极易发展为重症，且易引起众多并发症，严重时可导致多器官功能障碍或衰竭[9-10]。因此，在临床诊疗过程中涉及急诊科、肾内科、消化外科、检验科等科室，需要多科室密切配合。临床既往传统常采用由一科室集中负责、多科室协助的诊疗方式，但不太适用于病情严重的急性胰腺炎疾病或在治疗过程中移动受限的老年患者，且常规诊疗模式下的不同科室的医生和护士、护士与护士之间联系不及时，也会影响患者治疗、护理和预后的效果。因此，本研究将N-MDT 诊疗模式应用于急诊胰腺炎患者的肠内营养管理中，进行系统干预和规范化处理，并观察护理干预效果。本研究结果显示，观察组ICU 驻留时间、住院时间均短于对照组，在干预后第5天，观察组临床总有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这提示N-MDT 诊疗模式疗效更确切，显著优于常规诊疗模式，有助于促进患者康复，缩短治疗时间和住院时间。分析其原因，N-MDT 诊疗模式联合本院ICU病房、急诊科、肝胆胰外科、消化内科、营养科等科室，组建N-MDT 团队，形成管理小组，专科护士、医生和影像科医生达到实时互联互通、集思广益、优化配置，有利于治疗过程中减少治疗流程复杂化、信息交接错误等问题，由专科护士逐一促进关键环节的落实，从而提高治疗有效率，也有助于提高专科护士护理工作的效率，提升工作效率和改善护理质量[11]。

根据临床研究，急性胰腺炎患者受损胰腺组织会进一步刺激机体淋巴细胞和巨噬细胞，从而释放大量炎性因子，引起全身性炎症综合征，因此，炎性因子的变化与患者病情的进展密切相关[12]。血清PCT是一种甲状腺C细胞分泌的多肽激素原，在正常状态下，不易进入血液，浓度较低，在病理状态下，能够通过多器官分泌，浓度显著升高。hs-CRP是肝脏细胞分泌的急性时相蛋白，相较于CRP 灵敏度更高，直接参与机体炎症反应，且不受激素、免疫抑制剂、抗菌药物等的影响，健康生理情况浓度较低。IL-1β、IL-22 也是影响急性胰腺炎发生发展的主要炎性因子。本研究结果显示干预5 d后，两组PCT、hs-CRP、IL-1β、IL-22 指标均逐渐降低，且观察组患者的降低幅度更大，显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这提示经过一段时间的护理干预，两组患者的炎性反应均有所改善，且N-MDT 诊疗模式改善效果优于常规模式。经分析，在N-MDT团队的综合护理干预下，不同科室内医生根据患者病情制定最佳治疗方案，选择不同的手术或引流等疗法，有助于及时、准确、针对性地去除病灶，同时以护士为中心的团队更加注重护士与医生之间的密切协作，完善术前、术中及术后的专科护理内容，促进护士落实高效的护理手段，显著缓解炎症[13]。

ALB、PA、TRF、FIB 等肠内营养代谢指标是反映患者营养水平摄入的重要指标，能够维持血液胶体渗透压，修补组织，运输蛋白质，当患者处于病理状态时，机体消耗增加，且蛋白质吸收不良，各指标处于高水平状态。本研究结果显示干预5 d 后，两组ALB、PA、TRF、FIB均降低，组内比较具有统计学差异，且观察组降低幅度更大，显著低于对照组；生活质量评分在干预后也高于对照组，患者护理满意度也显著高于对照组。这提示两组患者营养状态和生活质量在经过医院一段时间的护理干预后均有所改善，且观察组效果显著优于对照组。分析其原因：N-MDT团队可通过患者恢复动态变化情况，制定有效的、循序渐进的营养干预和康复治疗计划，同时在患者出院后仍与患者保持微信等联系和沟通，提供出院护理指导，能够及时掌握患者病情、营养状况等，专科护士提供疾病和康复相关知识的咨询，如遇突发情况，由护士第一时间N-MDT上报管理小组，处理异常状态，团队综合及时进行调整营养计划，相较于常规诊疗模式，更加积极有效，更有助于改善患者生活质量，提升患者护理满意度[14-15]。本研究中经随访发现，观察组患者无死亡病例，并发症发生率及再入院率均显著低于对照组。分析其原因，N-MDT诊疗模式通过互联网的支持与患者及家属保持密切的联系，提供日常生活护理干预，有助于提高机体免疫力，从而降低患者并发症发生风险；借助信息化手段，由护士更加针对性地开展心理干预和出院指导也能够显著改善患者预后[16]。

综上所述，N-MDT诊疗模式在急性胰腺炎肠内营养管理中发挥重要作用，多科室制定高效诊疗方案，有助于改善患者营养状况，提升生活质量，减少并发症发生，从而改善患者预后。