早期综合性康复干预对脑损伤早产儿预后转归的改善作用

李莹，周曼丽，黄玉焕

南阳市第一人民医院新生儿重症监护科，河南 南阳 473001

早产儿是指孕37周前分娩早产儿，因其体质量轻、各器官发育尚未成熟，出生后仍面临代谢紊乱、呼吸暂停等多种并发症，其中脑损伤为常见并发症，随脑损伤程度加重还可能引发癫痫、脑瘫、视听功能发育障碍等严重神经系统后遗症，危及早产儿远期发育，也给社会及家庭带来巨大压力和经济负担[1]。临床认为，新生儿大脑发育迅速，可塑性极强，1岁前是新生儿神经、身体发育的关键时期，早期对于脑损伤早产儿施以积极康复训练有助于缓解脑损伤，降低伤残风险[2-3]。因出现脑损伤的早产儿各器官形态及结构发育成熟度远远低于正常新生儿，临床诊疗需全面关注早产儿大脑、胃肠道等多组织系统发育情况，并积极探索合理、科学的早期综合性干预手段，以促进早产儿健康发展[4]。本研究旨在分析早期综合性康复干预对脑损伤早产儿胃肠功能、营养状况及预后转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准(批准号：230811)，选取2020 年7 月至2022 年7 月就诊于南阳市第一人民医院的180例脑损伤早产儿作为研究对象。纳入标准：符合《实用新生儿学》[5]中早产儿诊断标准；出生后6 h 内入院，早产儿生命体征稳定；经脑电图检测显示，早产儿存在脑损伤；早产儿监护人对研究方案知情，自愿签署同意书。排除标准：合并先天性心肺或消化道畸形者；合并代谢性或遗传性疾病者；合并全身感染、颅内出血等严重并发症，生命体征不稳定者。依据随机数表法将早产儿分为对照组和观察组，每组90例。两组早产儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组早产儿的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组早产儿的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

一般资料对照组(n=90)观察组(n=90)t/χ2/U值P值性别0.089 0.765男女胎龄(周)出生体质量(kg)5 min Apgar评分(分)分娩方式剖宫产自然分娩胎型单胎双胞胎病情程度轻度中度重度48(53.33)42(46.67)32.47±1.38 12.18±0.23 8.12±0.77 46(51.11)44(48.89)32.61±1.27 12.21±0.24 7.97±0.68 0.708 0.856 1.385 0.370 0.480 0.393 0.168 0.543 38(42.22)52(57.78)34(37.78)56(62.22)0.124 0.725 68(75.56)22(24.44)70(77.78)20(22.22)0.436 0.663 42(46.67)38(42.22)10(11.11)40(44.44)37(41.11)13(14.44)

1.2 方法 两组早产儿均给予控制感染、保暖等常规干预，连续干预12个月。

1.2.1 对照组 该组早产儿均给予常规康复干预。密切监测早产儿病情变化，指导家长优先选择母乳喂养，无法母乳喂养者配置奶粉喂养，嘱家长加强与早产儿的互动和交流，关注早产儿每日饮食、排便及行为等变化；住院期间对早产儿家属进行至少两次健康宣教，并向其发放脑损伤早产儿育儿手册，讲解引起早产的原因，指导其学习育儿知识；根据早产儿月龄增长，逐步指导家属协助早产儿进行卧位平衡、翻身、坐位、爬行、抓握、站位、行走等训练；出院后嘱家长携早产儿定期入院复查，记录早产儿12个月龄间的身体变化。

1.2.2 观察组 该组早产儿在对照组的基础上给予早期综合性康复干预。住院期间每周2～3次一对一疾病知识讲解，结合早产儿孕周、体质量、影像学资料等详细信息，向家长讲解新生儿现状，借助视频资料向其讲解脑损伤早产儿病情特点，确保其明白“早期干预是治疗脑损伤早产儿的关键时期，有效干预可使早产儿神经发育及运动能力达到正常儿童水平”，并通过真实案例向其详细讲解各项干预措施的目的和效果，增强家长治疗信心，并与其共同决策制定早期综合性康复干预计划。

1.2.2.1 早期功能训练 (1)体位指导：提前准备消毒杀菌的纯棉毛毯，包裹床位制作为“鸟巢样”，早产儿日常休息体位保持俯卧位。喂养后调整体位，适当垫高头部，倾斜角30°，呈头高脚低体位，协助早产儿将头部偏向一侧，避免反流引起呛咳。(2)触觉训练：①全身抚触干预：保持室温温湿适宜(温度26℃～28℃，湿度50%～60%)，操作人员手部提前进行保暖处理，在温热状态下对早产儿进行全身抚触干预，从上到下依次抚触头面部-胸腹部-上肢-下肢，每次10 min，2～3 次/d。②腹部按摩：选择成分温和无刺激的润肤油，早产儿初试无过敏反应，则作为日常按摩油，取适量按摩油涂抹于掌心，绕肚脐顺时针按摩腹部，初始力度轻柔，逐步增加至早产儿最大耐受度，每次5 min，6～8 次/d，于早产儿喂养后1 h左右进行。(3)视觉训练：于早产儿晨起后，选择色彩鲜艳、形状多样的玩具在早产儿眼前晃动，多次尝试找到引起早产儿注视的适宜距离，约为20 cm，引导其眼神跟随玩具上下左右移动，引导其主动伸手触碰玩具，初次训练15 s为宜，后续逐步增加时间，每次训练时间不超过2 min，每次3～4 次。(4)听觉训练：有意识和早产儿交流，可通过讲故事、教其讲话、夸赞早产儿等方式保持与其沟通状态，对其“咿呀”等声音给予回应和鼓励，日常播放曲调多样化的音乐，观察早产儿对不同音乐的表现，选择能使早产儿保持安静或引起早产儿兴奋的音乐。(5)前庭功能训练：将早产儿放置于摇床中，先小幅度轻轻前后左右振荡、摇晃摇床，待早产儿适应当前摇晃幅度，适度增加振幅，以感到舒适为宜，每日摇晃时间不少于20 min，间隔进行，3～5次/d。住院期间由医护人员全权负责以上干预措施，并教授家长熟练掌握，出院后由家长长期坚持操作，指导家长每日微信群训练打卡，监督居家干预完成情况。每个月入院进行1 次综合评估，依据早产儿恢复情况，调整训练活动。

1.2.2.2 早期营养干预 联合家长建立生长发育监护日志，每日记录早产儿体质量、身长、饮食、排便等变化，每周评估1 次，医护人员给予动态营养指导：矫正1 个月龄时，若早产儿平均日体质量增长量低于20 g，平均周身长增长量低于0.8 cm，则增加早产儿营养配方奶粉喂养；矫正2～3个月龄时，若早产儿平均日体质量增长量达到15 g及以上，平均周身长增长量达到0.8 cm或以上，停止配方奶粉喂养，反之继续；矫正4～9 个月龄时，若早产儿平均日体质量增长量与平均周身长增长量达到第25个百分点，可给予普通奶粉或纯母乳喂养，并逐步增加含铁、蔬菜、动物内脏等粉状食物，指导早产儿尝试手握食物；矫正10～12 个月龄时，过渡至普通奶粉或纯母乳喂养，增加水果、肉类等碎食，指导早产儿尝试使用勺子吃饭。

1.3 观察指标 (1)预后转归情况：矫正12个月龄时采用52项神经运动检查法[6]对早产儿脑瘫情况进行初步筛查，并采用MRI或CT检查对早产儿脑损伤情况进行诊断，统计两组早产儿出现脑瘫、癫痫、精神发育迟缓、语言发育迟缓、听力障碍等情况。(2)胃肠功能：住院期间记录两组早产儿胎便初排时间、日排便次数、胎便转黄时间、全肠道喂养时间。(3)营养状况：出生时采集早产儿脐静脉血，矫正3个月龄时、12个月龄时分别采集早产儿足跟静脉血，离心取血清保存至-20℃冰箱中，采用酶联免疫法检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，采用免疫扩散法检测视黄醇结合蛋白(RBP)，试剂盒由上海容创生物技术有限公司提供。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。建立EXCEL 数据库进行常规逻辑检错，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立t检验。计数资料比较行χ2检验，若理论频数＜1，Fisher's 精确检验，若1≤理论频数＜5，用校正检验，若理论频数≥5，采用未校正检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿的预后转归比较 治疗后，观察组早产儿的神经系统总后遗症发生率为5.56%，明显低于对照组早产儿的15.56%，差异有统计学意义(χ2=4.766，P=0.029＜0.05)，见表2。

表2 两组早产儿的预后转归比较(例)Table 2 Comparison of prognosis between the two groups(n)

2.2 两组早产儿的胃肠道功能比较 治疗后，观察组早产儿的胎便初排时间、日排便次数、胎便转黄时间、全肠道喂养时间明显短于对照组早产儿，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组早产儿的胃肠道功能比较(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

表3 两组早产儿的胃肠道功能比较(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数90 90胎便初排时间(h)17.41±3.51 22.94±3.42 10.705 0.001胎便转黄时间(h)42.14±7.48 46.72±8.03 3.959 0.001日排便次数(次)9.14±2.82 10.36±3.76 2.463 0.015全肠道喂养时间(d 11.64±2.06 14.09±2.76 6.749 0.001)

2.3 两组早产儿的营养状况比较 矫正3 个月龄时和矫正12 个月龄时，观察组早产儿的RBP、PA、ALB 均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组早产儿的营养状况比较(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

表4 两组早产儿的营养状况比较(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

注：与同组出生时比较，aP＜0.05；与同组矫正3月龄时比较，bP＜0.05。Note:Compared to that in the same group at birth,aP＜0.05;compared with that in the same group at the corrected age of 3 months,bP＜0.05.

组别例数ALB(g/L) RBP(mg/L) PA(mg/L)出生时出生时出生时观察组对照组t值P值90 90 25.67±4.23 26.11±4.30 0.692 0.490矫正3个月龄时34.58±4.28a 29.40±5.12a 7.364 0.001矫正12个月龄时42.14±5.87ab 39.47±6.63ab 2.861 0.005 12.74±2.34 12.69±2.46 0.140 0.889矫正3个月龄时20.41±2.58a 16.67±3.16a 8.697 0.001矫正12个月龄时25.45±2.81ab 20.87±2.55ab 11.451 0.001 114.15±23.69 115.79±24.06 0.461 0.646矫正3个月龄时154.45±26.58a 144.94±23.79a 2.529 0.012矫正12个月龄时174.56±19.15a 163.56±22.71a 3.513 0.001 bb

3 讨论

脑损伤早产儿是临床诊疗特殊群体，早期综合性康复干预是从早产儿身心发育的各个方面进行合理干预，以寻找规范性、合理性的康复训练方式。

本研究结果显示，矫正12周后观察组神经系统后遗症发生率低于对照组，且与对照组相比，观察组身长、头围、体质量均较高(P＜0.05)，说明早期综合性康复干预可降低神经伤残率，促进早产儿预后恢复，这也在一定程度上为临床利用早产儿大脑可塑性开展早期综合性干预提供数据支持。余红等[7]研究也证实，早期综合干预对早产儿体格生长具有积极作用，与本研究观点相符。研究表示，3 岁内婴幼儿大脑代偿功能最好，尤其出生后6个月内，婴儿脑神经系统处于高速发展期，姿势及运动尚未固定化，通过有效神经发育治疗可促进早产儿脑组织发育[8]。本研究以大脑可塑性生物学理论为基础，于早期开展触觉、视觉、听觉、前庭功能等综合性干预，不断给予正向、积极的感知刺激，可将外界各类信号经神经末梢传导输送至大脑不同区域，促进神经细胞发育[9]。相关机制研究表明，婴幼儿脑组织的可塑性主要表现为树突细胞增多、神经髓鞘形成并发育，对外界信息异常敏感，恰当的正向刺激能调节神经元体积，增加脑组织结构总体质量[10-11]。常规康复干预也对家长进行脑损伤早产儿的育儿教育，教授其照护早产儿及智护康复训练的方式，但缺乏精细化指导和监督，尤其出院后缺乏持续性指导，部分家长可能存在干预方式不合理、强度不足的情况，不利于早产儿神经功能良性发展[12]。因此，本研究指导家长为早产儿建立生长发育监护日志，通过家长每日评估并记录早产儿变化、医生每周给予专项化诊断和指导的方式，完成对早产儿生长发育的详细汇报和监护，确保康复训练有效落实，并帮助医护人员及时发现早产儿生长发育的异常情况，避免出现长时间不良发育的情况[13]。持续性、规律性康复训练可不断提供正向信号刺激，并反馈至早产儿大脑中枢，调控突触数目及结构，强化神经元连接，发挥大脑代偿功能，有助于减少脑瘫、癫痫等神经系统障碍[14]。

此外，本研究结果发现，观察组早产儿的胃肠道功能好于对照组，且矫正3 个月龄时、矫正12 个月龄时与对照组相比，观察组早产儿的营养指标均较高，这与早期营养干预有关。一方面，早期全身抚触干预、腹部按摩等触觉训练可通过皮肤力学效应影响神经系统，发挥调节代谢、免疫等多系统作用[15]。有研究指出，抚触干预不仅能满足早产儿的情感性、生物性需求以安抚早产儿身心，还能促使神经、内分泌等生理系统发生良性反馈，加速体内营养物质的吸收和排泄[16]；腹部按摩作为机械性刺激，可将信号传递至交感-迷走神经，调控呼吸及吞咽协调性，有助于早产儿胃肠道功能恢复，进而通过肠-脑轴作用机制促进脑组织功能好转[17]。另一方面，本研究医护人员每周1次评估早产儿体质量、身长等发育指标，实施动态化营养指导，可为不同阶段早产儿提供合理的营养支持，促进早产儿身心发育及远期预后。

综上所述，早期综合性康复干预可恢复脑损伤早产儿肠道功能，改善营养状态，减少神经系统后遗症风险，促进早产儿健康发展。