3D腔镜甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌的效果及对外周血循环肿瘤细胞、肿瘤标志物的影响

杜学铅，张森焱，冯跃庆，姜东宝

新乡市中心医院头颈乳腺外科，河南 新乡 453000

甲状腺癌为常见恶性肿瘤，以分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)最为常见，占甲状腺癌患者90%以上，对患者生命健康造成严重威胁[1-2]。手术是治疗甲状腺癌的重要方案，近年随着微创技术发展，腔镜甲状腺切除术(total endoscopic thyroidectomy，TET)逐渐取代开放手术成为DTC主要术式，能减轻组织损伤，促进术后病情恢复[3]。TET早期采用2D腔镜提供的二维平面空间感不足，影响操作精度。3D腔镜可有效弥补常规2D腔镜不足，使手术操作更加精准、高效。外周血循环肿瘤细胞(crculatingtumor cell，CTC)是由肿瘤原发病灶合成的肿瘤细胞，其浓度不仅与病情进展有关，且能反映患者预后[4]。鉴于此，本研究将探究3D TET 对外周CTC 和肿瘤标志物的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究遵循《赫尔辛基宣言》[5]中关于人体试验的伦理要求，并经本院伦理委员会审批通过。前瞻性选取2020 年9 月至2022 年9 月新乡市中心医院收治的60例DTC患者纳入研究。纳入标准：均参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中DTC的相关诊断，并经影像检查、病理活检确诊；符合肿瘤TNM 分期[7]相关分期标准；均为单侧病灶；预计生存期超过6个月；具备TET指征且无禁忌证；生命体征稳定；患者家属签署知情同意书。排除标准：分化型甲状腺癌患者；重要脏器功能不全患者；癌细胞浸润级别较高，手术无法彻底切除患者；合并其他恶性肿瘤患者；存在颈部手术史；多发病灶患者；精神疾病或认知功能障碍患者；凝血功能、免疫功能异常者。采用随机数表法分为观察组和对照组各30 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between two groups[±s,n(%)]

基线资料性别观察组(n=30)对照组(n=30)χ2/t/u值0.617 P值0.432男女年龄(岁)体质量指数(kg/m2)病灶位置左侧右侧病灶直径(mm)TNM分期T1N0M1 T1N1aM1 T2N1aM1 T2N1bM1 T3N1bM1 11(36.67)19(63.33)53.95±5.17 22.74±1.65 13(43.33)17(56.67)54.29±4.82 23.37±1.68 0.264 1.465 0.606 0.793 0.148 0.436 15(50.00)15(50.00)14.77±0.89 18(60.00)12(40.00)15.12±1.04 1.401 0.745 0.167 0.456 9(30.00)8(26.67)5(16.67)4(13.33)4(13.33)7(23.37)5(16.67)9(30.00)6(20.00)3(10.00)

1.2 治疗方法 患者入院后完成血/尿常规、肝肾功能、凝血功能等检查；采用影像检查确定病灶位置、大小及与周边组织关系，根据检查结果制定手术方案并由同一手术团队于无菌环境实施；术前患者禁食水。两组患者均采用胸乳路三孔法进行手术，观察组术中采用3D 腔镜，对照组采用常规2D 腔镜。术中监测患者生命体征，患者取平卧位，垫高肩部使颈部充分暴露，常规消毒铺无菌手术巾，气管插管实施全身麻醉。两乳头连线中点偏患侧胸骨旁行横切口作为观察孔，套管针穿刺注射肾上腺素生理盐水，初步钝性分离皮下组织，注入气体(6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，置入腔镜镜头。患侧乳晕上缘及外上缘行切口做主副操作孔，置入相应器械。腔镜下分离颈前肌群和颈阔肌间隙，上至甲状腺软骨下缘，超声刀将白线切开，以牵开器牵拉暴露甲状腺，解剖甲状腺真假包膜，沿气管切开峡部，游离甲状腺上、下极，切断下极血管后将腺体向内牵拉，向上游离至上极血管并切断。为避免喉返神经损伤，下极喉返神经显露后再切除包含肿瘤的甲状腺腺体，病理组织送检。喉返神经完整解剖后，紧贴甲状腺被膜分离出喉返神经至入喉处，切断Betty's韧带，向下分离至完整喉返神经并延伸后部，切除残余甲状腺腺体及同侧淋巴区清扫，对侧腺体切除与此相同。操作期间保护喉返神经及甲状腺旁腺。术后医用盐水冲洗创面，确认无活动性出血，负压吸出冲洗液，置入引流管，可吸收线逐层缝合创面。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)手术及术后恢复指标：比较两组患者的手术时间、术中及术后出血量、术后引流时间、住院时间。(2)外周血CTC 水平：采集术前及术后3 d两组患者外周静脉血3 mL，以Navios EX6COLORS/2LASER 型流式细胞仪(Beckman Coulter Ireland，Inc.)检测CTC 水平。(3)肿瘤标志物：采集两组患者术前及术后1 个月、3 个月外周静脉血5 mL，常温静置后离心15 min分离上层血清低温储存。以化学发光法检测血清降钙素(CTN)、癌胚抗原(CEA)水平，酶联免疫法检测血清甲状腺球蛋白(TG)、半乳糖血凝素-3(GAL-3)水平，试剂盒均购自奥森多临床诊断(英国)有限责任公司。(4)并发症：比较两组患者术后声音嘶哑、颈部不适、低钙血症、肢体麻木等并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，多时间比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术及术后恢复指标比较 两组患者的术后引流时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者的手术时间、术中及术后出血量均较对照组短(少)，淋巴结清扫数量较对照组多，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术及术后恢复指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation and postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

表2 两组患者的手术及术后恢复指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation and postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 30手术时间(min)108.49±10.33 125.84±11.73 6.080 0.001淋巴结清扫数量(个)5.22±1.15 4.14±1.21 3.544 0.001术中及术后出血量(mL)50.49±8.77 64.19±9.12 5.931 0.001术后引流时间(d)2.58±0.49 2.71±0.53 0.987 0.328住院时间(d 5.49±1.28 5.71±1.49 0.614 0.542)

2.2 两组患者手术前后的CTC 水平比较 术前两组患者的外周血CTC 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d，两组患者的外周血CTC 水平较术前升高，且观察组升高幅度较对照组小，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的CTC水平比较(±s，×10个/mL)Table 3 Comparison of CTC levels between the two groups before and after surgery(±s,×10/mL)

表3 两组患者手术前后的CTC水平比较(±s，×10个/mL)Table 3 Comparison of CTC levels between the two groups before and after surgery(±s,×10/mL)

组别观察组对照组t值P值例数30 30术前21.55±3.95 22.47±4.18 0.876 0.385术后3 d 27.12±5.84 32.17±6.49 3.168 0.002 t值4.327 6.882 P值0.001 0.001

2.3 两组患者手术前后的肿瘤标志物水平比较 经重复测量方差分析，两组患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA水平经组间-时间交互比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术前、术后3个月，两组患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后1个月，观察组患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前及术后1 个月、3 个月，两组患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA呈持续降低趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的肿瘤标志物水平比较(±s)Table 4 Comparison of tumor markers levels between the two groups before and after surgery(±s)

表4 两组患者手术前后的肿瘤标志物水平比较(±s)Table 4 Comparison of tumor markers levels between the two groups before and after surgery(±s)

注：与同时间对照组比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group at the same time point,aP＜0.05.

指标TG(μg/L)例数30 30术前128.49±21.84 136.51±22.71 30 30术后1个月92.86±11.29a 99.32±12.78 CTN(ng/L)F=1.185，P=0.275 F=42.853，P＜0.001 F=10.587，P＜0.001术后3个月38.44±7.44 40.42±8.15 16.22±3.44 17.12±2.85 11.35±2.46a 12.61±2.37 5.47±1.43 5.59±1.58 30 30 F=0.925，P=0.358 F=35.492，P＜0.001 F=8.453，P＜0.001 GAL-3(ng/mL)8.95±2.29 9.08±2.34 4.61±1.08a 5.33±1.53 2.15±0.79 2.28±0.82组别观察组对照组组间时间组间-时间交互观察组对照组组间时间组间-时间交互观察组对照组组间时间组间-时间交互观察组对照组组间时间组间-时间交互F=0.864，P=0.391 F=39.285，P＜0.001 F=8.986，P＜0.001 CEA(μg/L)30 30 32.55±4.72 31.94±5.13 19.87±3.05a 21.46±2.96 10.29±2.93 11.24±3.05 F=1.373，P=0.175 F=33.082，P＜0.001 F=9.015，P＜0.001

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症总发生率为16.67%，略低于对照组的33.33%，但差异无统计学意义(χ2=2.222，P=0.136＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较(例)Table 5 Comparison of incidence of complications between the two groups(n)

3 讨论

DTC是增长最快的恶性肿瘤，在女性患者中发病率居恶性肿瘤前5 位，是国内临床关注的公共健康问题[8]。外科手术是主要治疗手段，通过切除肿瘤以延长生存期，提高患者生存质量。近年微创技术发展，TET逐渐应用于DTC的临床治疗中，且临床疗效及安全性均已得到证实[9]。TET早期采用的2D腔镜输出二维平面图像，缺乏纵深感，会造成视野错觉，同时难以定位手术操作空间，极易导致操作失误甚至手术失败。

随着腔镜技术的不断改进，3D腔镜在TET中广泛应用。相较于2D 腔镜，3D 腔镜提供的三维手术视野具有更强的纵深感及空间定位性，可降低手术难度，使手术精准操作，减少周围组织误伤[10-11]。冯剑平等[12]研究显示，3D TET 治疗DTC 患者能明显降低手术操作难度，提高淋巴结清除效果，而本研究中观察组手术时间、术中及术后出血量均少于对照组，淋巴结清扫数量明显高于对照组(P＜0.05)，进一步证实了上述结论。笔者认为：3D腔镜系统清晰度高，可增强操作精度，提高淋巴结清扫效果，其轻微的烟雾效应能减少操作前景镜头擦拭次数。另外，3D腔镜三维影像可清晰显露甲状腺周围组织及血管，有助于医生精准把控血管、神经走向，缩短术中解剖、分离、缝合等操作时间，减少术中出血，降低并发症发生风险。本研究结果显示，观察组并发症发生率略低于对照组，提示3D TET 治疗DTC 对提高手术安全性具有积极作用，但差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与本研究样本量较小有关。CTC 是从病变组织脱落进入血液的癌细胞，其浓度可反映肿瘤转移状态。另有研究显示，CTC浓度可作为血液循环肿瘤细胞负荷的敏感性指标[13]。本研究结果显示，术后3 d 两组CTC 浓度均较术前升高，但观察组升高幅度小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其原因可能在于3D 腔镜可实现精准操作，手术副损伤较轻，有助于促使CTC代谢。

CEA 是酸性糖蛋白类肿瘤标志物，在甲状腺癌、乳腺癌等患者血清中呈现高表达状态。TG是甲状腺激素前体蛋白，其浓度与甲状腺癌病变程度呈相关性。有研究表明，甲状腺癌患者血清TG浓度明显高于正常群体[14]。CTN是DTC特异性肿瘤标志物，Gökçay Canpolat 等[15]报道显示，血清CTN 是DTC 术后病灶残留和病情复发的预测因子。Gal-3为半乳糖结合蛋白，可促进新血管形成，在肿瘤发生及转移过程中起着重要作用[16]。因此，肿瘤标志物状态可作为病情严重程度、疗效评估、预后转归的重要指标。本研究经动态监测可知，术后1个月、3个月两组血清TG、CTN、GAL-3、CEA水平均较术前持续降低，且术后1个月观察组上述指标均低于对照组(P＜0.05)，分析认为：3D TET手术可提高淋巴结清扫效果，抑制肿瘤细胞转移，从而减缓肿瘤标志物表达，而术后3个月两组血清肿瘤标志物水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑原因可能是两组均为微创手术，病灶切除后随着病情恢复，机体代谢功能逐渐恢复，因此两组肿瘤标志物水平相当。

综上所述，3D 腔镜TET 治疗DTC 可优化手术操作，缩短手术时间，减少术中出血，提高淋巴结清扫范围，减缓CTC合成，且具有较高安全性。但本研究为单中心研究，存在一定局限性，如研究样本量较小且随访时间较短会导致研究结果出现偏倚，远期效果不明确，有待扩大样本量，延长随访时间做进一步分析验证。