重症肺炎的治疗

王雅

重症肺炎也称为中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由于病原体引发肺部炎症，起病急或隐匿，病情发展快，患者会出现神志模糊、烦躁不安、休克、谵妄和昏迷等严重症状，可导致多器官功能障碍，甚至危及生命。随着近年来在病原学、病情评估和临床救治等方面研究的不断深入，重症肺炎的治疗方式也多种多样。

重症肺炎的病因

大部分重症肺炎患者会伴有多种合并症，如慢阻肺、糖尿病、慢性心肾功能不全、酗酒、营养不良、免疫抑制性疾病或使用皮质激素、恶性肿瘤、过度劳累、受凉等。重症肺炎最常见的致病菌是肺炎链球菌；其次是化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。此外，还有病毒感染，如流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。

重症肺炎的治疗

抗生素治疗

与病毒感染不同（除流感病毒、腺病毒等，病毒感染基本上沒有特效的抗病毒药物，治疗主要是免疫与炎症调节），细菌、真菌等病原体感染早期以抗生素治疗为主，越早治疗，疗效越明确，转为重症的概率越小。

免疫调节剂治疗

当患者病情较重时，使用免疫调节剂可提高细胞和体液免疫功能，从而抑制或清除病原微生物。常见的免疫调节剂有糖皮质激素、胸腺肽、丙种球蛋白、转移因子、白介素等。

血液净化治疗

对有高炎症反应的重危患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术，包括连续性肾脏替代治疗（CRRT），血液灌流（HP）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、血浆置换（TPE）（包括双重血浆置换）、血浆透析滤过（PDF）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）等。

氧疗

重症肺炎患者的肺病理生理有显著的变化，表现为肺顺应性变差、肺间质和肺泡出现水肿、肺实变、肺泡萎陷，肺泡无法正常通气和换气、肺内通气血流比例失调，导致患者缺氧（静息状态下，血氧饱和度小于 93% ，或者氧分压小于80 mmHg）。此时，氧疗是最重要和最基础的治疗措施，方案包括经鼻高流量吸氧、无创机械通气、有创机械通气、体外膜肺氧合治疗（ECMO）等。

俯卧位通气

俯卧位通气就是利用翻身床、翻身器或者人工徒手翻身的方式，使患者在俯卧位状态下进行呼吸或机械通气，可有效改善血氧饱和度、肺通气/血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张；肺及气管的分泌物在重力作用下，也能得到良好的引流，减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫，是一个安全、简单、经济、有效的治疗方式。

营养支持

重症肺炎患者处于高分解代谢状态，对蛋白质和能量的需求量增加，易出现营养不良，致使患者免疫功能、肺功能和呼吸肌收缩功能等受损，从而加重感染。从另一个角度来看，营养不良是重症肺炎并发症发生率、病死率的独立预测因素。因此，对重症肺炎患者还应重视营养支持。