基于FTA的大学体育教学伤害事故致因研究——以鲁东大学为例

董润强，邱建国

(鲁东大学 体育学院，山东 烟台 264001)

0 引言

不断加强和改进学校体育安全工作，完善学校体育教学的安全管理制度，营造安全的体育教学环境是学校义不容辞的责任和义务。有学者研究表明，学校体育伤害事故发生概率较大。如孙炜等[1]在对10所高校的体育教学情况调研后发现，在调查的942名学生中，有203名学生发生过一次体育伤害事故，占总人数的21.5%，有127人发生过两次及以上体育伤害事故，占总人数的13.5%。于英等[2]对常见的运动形式所发生伤害事故的数据来看，有直接身体对抗的运动项目发生伤害事故的概率为73.33%，隔网对抗性项目发生伤害事故的概率为19.8%，无对抗项目为3.3%。闫振龙等[3]认为，学校体育教学伤害事故频发的重要原因是学生体质较差及对于体育活动的危险认识不够全面。由此可见，做好学校体育教学中的安全保障工作可以很大程度上减少学生伤害事故的发生。

大学体育教学中伤害事故是一种客观存在的潜在风险，即使教师遵守管理职责，按照教学大纲要求组织教学这种潜在风险也不会消失，而伤害事故是否发生只是概率问题，伤害事故的发生不仅会给学生带来身体和心理上的损害，还会给学校带来诸多负面影响而阻碍学校体育工作的开展。正如陈伦等[4]所说，面对频发的学校体育伤害事故，一些学校取消了体育课对抗性强的运动项目，体育教师在教学中如履薄冰，不敢创新教学方法和教学模式，严重阻碍了体育教学改革。薛鹏飞等[5]认为，在开展学校体育工作时会面临诸多难题，特别是体育教学中的伤害事故，由于高发性和不可避免性导致人们谈论学校体育教学伤害事故时谈“伤”色变。由此可见学校体育教学伤害事故阻碍了学生体质的增强，束缚了教师的教学能力，也影响了学校体育教学的深化改革。针对上述问题，必须对体育教学伤害事故认真审视，有必要开辟新的研究领域，加强对学校体育教学伤害事故致因和预防措施的研究。

本研究旨在通过对鲁东大学体育教学伤害事故的调查，了解目前鲁东大学学生在体育教学中的伤害事故状况，运用事故树分析法探究伤害事故发生的原因，并提出针对性的预防措施，从而对大学体育教学如何通过有效的预防措施来规避伤害事故的发生提供参考，使大学教师更加精准地把握学生在体育教学中伤害事故的实质，在增强学生体质和安全之间建立新的平衡点。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

以鲁东大学100个体育教学伤害事故开放案例为研究对象。在本研究中，把体育教学伤害事故定义为，学生在参与学校和体育教师组织的教学活动时突发的违反人意愿的人身损害或伤亡事件。

1.2 研究方法

1.2.1 个案研究

以鲁东大学为个案进行了深入调查，以获取真实、客观的一手资料，为编制鲁东大学体育教学伤害事故树提供依据。在选择个案时，考虑到两个因素：一是个案所具备普遍特征，二是进入调查地点的困难程度。鲁东大学是烟台市重点高校，所开设的体育课程比较齐全，经过综合分析探讨该学校可以满足个案研究的需要。

1.2.2 事故树分析法

事故树分析法(fault tree analysis，FTA)是一种演绎推理法[6]。将这种方法应用到鲁东大学体育教学伤害事故中，可以把教学系统中可能发生某种事故与事故原因用事故树的树形图表现出来，并通过对编制好的事故树进行定性分析，挖掘出鲁东大学体育教学伤害事故发生的主要原因，为提出科学合理的对策提供依据，最终达到预测和预防体育教学伤害事故发生的目的。

2 鲁东大学体育教学伤害事件事故树分析的基本步骤

1)熟悉系统。详细了解该系统的状态及各种参数，绘制出工艺流程图。

2)调查鲁东大学体育教学伤害事故。搜集鲁东大学体育教学伤害事故的案例，并进行数据统计，通过查阅相关文献资料给系统设定可能要发生的伤害事故。

3)确定顶上事件。对所调查的体育教学伤害事故进行全面分析，经过询问鲁东大学的体育学教师，明确后果严重且容易发生的教学伤害事故作为顶上事件。

4)确定目标值。通过对鲁东大学教学伤害事故的案例分析及统计分析后，求解教学伤害事故发生的频率，作为要控制的事故目标值。

5)画出“鲁东大学体育教学伤害事故”事故树。从顶上事件开始，根据所调查了解的案例，一级一级地挖掘体育教学伤害事故的直接原因，按照相关逻辑关系，画出“鲁东大学体育教学伤害事故”事故树。

6)确定事故树。通过同鲁东大学的体育学专家访谈，检查事故树原因分析是否科学、全面，逻辑关系是否正确，并进全面优化，得出符合实际的事故树。

7)定性分析。根据鲁东大学体育教学伤害事故树，确定其最小割集和最小径集，明确各个基本事件的结构重要度，进而找出鲁东大学体育教学伤害事故连锁反应，找出适当的预防途径。

8)制定预防鲁东大学体育教学伤害事故的措施。通过对编制出的事故树进行分析，表述出教学伤害事故发生的发生发展过程，有针对性地采取各种可能措施，从源头控制事故的发生的可能性状态，近最大可能降低体育教学伤害事故的出现概率，增加安全状态的出现概率，把伤害事故的发展过程引向安全的发展途径。

3 事故树分析法对“鲁东大学体育教学伤害事故”系统分析

3.1 体育教学伤害事故致因分析

通过查阅运动伤害事故致因的相关文献、对鲁东大学体育教学课堂进行走访调查以及和鲁东大学相关领导、教师、学校医院的医生进行访谈，最终得到事故的致因。根据研究结果，将鲁东大学体育教学伤害事故确定为顶上事件T，按照事故树的分析原理，逐层分析各个事件，得到伤害事故的致因为：学生错误行为E1、教师错误行为E2、场地设施存在问题E3、组织管理不当E4、在体育教学中学生没有掌握正确的动作技能E5、学生上课纪律散漫，擅自活动E6、学生瞒报自己的患病史E7、教师教学方法错误、教学安排不合理、对发生的伤害事故处理不当E8、教师对学生的保护措施不科学E9、教师专业水平能力有限E10、教学场地存在故障、体育器材不合格E11。

3.2 “鲁东大学体育教学伤害事故”事故树建立

在明确该体系的各个环节后，进行逻辑推理，编制出“鲁东大学体育教学伤害事故”事故树，结果如图1所示，造成鲁东大学体育教学伤害事故的基本事件共有15项，这些原因即为鲁东大学体育教学伤害事故的隐患：学生学习兴趣低，抵触学习X1、教师的责任心较弱X2、教师专业技能有限X3、教师组织管理不当X4、学生自我保护能力较弱X5、学生没有报告特殊情况X6、教师不了解学生的健康状况X7、教师没有估计学生的学习能力X8、学校对学生监管不力X9、教师教学质量没有严格把关X10、体育场地有很多隐患X11、体育器材不符合国家卫生和安全标准X12、安全管理制度有明显漏洞X13、体育器材年久失修X14、不良天气的影响X15。

图1 鲁东大学体育教学伤害事故事故树

由图1可知，教学伤害事故的基本事件共有15项，该事故树有2个与门，当在体育教学中的输入事件E1、E2、E3、…、En同时发生时，输出事件才会发生[7]。另外，事故树还有10个或门，当鲁东大学体育教学中输入事件中任何一个发生时，输出事件便会发生。

3.3 体育教学伤害事故事故树定性分析

3.3.1 最小割集分析

根据图1的鲁东大学体育教学伤害事故事故树，先写出其结构式，然后利用布尔代树简化事故树，最终得到其最小割集结构式：

T=E1+E2+E3+E4

=(E5+E6+X5+E7)+(E8+E9+E10+X4)+(X15+E11)+(X13+X7+X9)

=[(X1+X2+X3)+(X1+X4)+X5+(X6×X7)]+[X9+X8+X4+(X8+X4)+(X3×X10)+X4]

+[X15+(X11+X12+X13+X14)]+(X9+X7+X13)

=(X1+X2+X3+X4+X5+X6×X7)+(X8+X4+X9+X3×X10)+(X11+X12+X13+X14+X15)+

(X13+X7+X9)

=X1+X2+X3+X4+X5+X6×X7+X8+X9+X11+X12+X13+X14+X15。

求得“鲁东大学体育教学伤害事故”事故树的最小割集有13个，分别为：K(1)={X1}、K(2)={X2}、K(3)={X3}、K(4)={X4}、K(5)={X5}、K(6)={X6*X7}、K(7)={X8}、K(8)={X9}、K(9)={X11}、K(10)={X12}、K(11)={X13}、K(12)={X14}、K(13)={X15}。由此表明，事故树中分析出的15个基本事件中共有13种组合形式，都有可能导致鲁东大学体育教学伤害事故的发生，且系统的危险系数极高。

3.3.2 最小径集分析

根据图1的“鲁东大学体育教学伤害事故”事故树，通过逻辑运算求得事故树的最小径集为：

T=X1+X2+X3+X4+X5+X6+X7+X8+X9+X11+X12+X13+X14+X15，

通过逻辑运算求得鲁东大学体育教学伤害事故的最小径集为：

P1={X1，X2，X3，X4，X5，X8，X9，X11，X12，X13，X14，X15，X6}，

P2={X1，X2，X3，X4，X5，X8，X9，X11，X12，X13，X14，X15，X7}。

最小径集表示系统的安全性，只要采取相关措施使任一径集中所有事件不发生，就可以绝对避免顶上事件发生[8]。从事故树中分析出的15个基本原因事件中，共有2个有效途径可以有效控制鲁东大学体育教学伤害事故的发生，最多的要防止13个事件发生。因此避免顶上事故发生面较大，任务十分艰巨。这就要求广大教师、学生、管理部门、保障部门、医疗部门的人员各司其职、齐心协力，使最小径集所有事件都不发生。通过逻辑运算得出基本事件原因事件结构的重压程度为：Iφ(1)=Iφ(2)=Iφ(3)=Iφ(4)=Iφ(5)=Iφ(8)=Iφ(9)=Iφ(11)=Iφ(12)=Iφ(13)=Iφ(14)=Iφ(15)>Iφ(16)=Iφ(7)>Iφ(10)。结构重要度表示基本事件在事故树结构上对顶上事件发生的影响[9]。上述分析要求在预防教学伤害事故时，必须优先考虑采取措施来避免X1、X2、X3、X4、X5、X8、X9、X11、X12、X13、X14、X15，也就是说在人、物、管理、环境四个方面中，人为导致事故发生的概率最大，即主要原因。其次考虑避免X6、X7事件的发生，最后在考虑X10事件的发生，这样就可以采取科学合理的方法，有效防止鲁东大学体育教学伤害事故的发生。

4 体育教学伤害事故风险规避机制

通过对鲁东大学体育教学伤害事故进行定性评价可知，体育教学伤害事故的发生是众多因素共同作用的结果，本研究在结合对鲁东大学体育教学伤害事故致因分析的基础上，从各个因素角度出发，综合考量，从事前风险防范机制、事中风险应急处理机制、事后风险转嫁机制三个层面来构建大学体育教学伤害事故风险规避机制。

4.1 事前风险防控机制

4.1.1 加强体育课和体育活动中的管理

在“三自主”教学模式的推行下，学生不再受到体育运动项目的限制，可以按照自身的兴趣爱好和需求，自主确定掌握教学内容、时间和老师，从而实现了学校体育教学改革的目标。随着时代的发展，传统体育运动课程已经逐渐被淘汰，取而代之是一系列新型的体育活动课程，如跆拳道、搏击、散打、赛艇、攀岩和定向越野等。所以，为了保护学生的身心健康，学校应该针对学生的具体情况，科学合理地制订身体活动计划，注重体育锻炼的预备阶段，合理安排活动负担，并在教学中加强安全防护措施，以确保学生的身心健康。通过引进风险管理机制，可以从消极处理体育伤害转变为主动管理，从而大大降低教学的危险性。

4.1.2 建立学生体质档案

建立学生体质档案旨在为学生提供全面的健康信息，能够更好地在体育课中预防突发疾病。学校要对每届新生入学时进行体检，以便更好地掌握他们的身体状况，并建立完善的学生体质档案[10]。为了保护学生的健康，学校应该对患有恐高症、先天性心疾、低血糖和肺病等疾患的学生实行区别对待。平时，学校应该及时完善学生的体质档案，如果发现他们在学习过程中出现骨折或骨裂，应该及时记录下来，并在教学中给予不同的处理方式。

4.1.3 重视体育安全教育，提高安全意识

重视体育安全教育，加强对学生的安全技能培训，让学生懂得体育运动与保健知识，熟悉各种体育项目的特点，熟悉场地器材的使用方法，遵守安全规则，学会保护自己和他人；教师应该加强安全风险防范意识，积极接受安全教育，熟悉体育安全知识，能够及时发现并消除体育课中的安全隐患，并且具备较强的责任心和意识，以确保学生的安全。

4.2 事中处理机制

4.2.1 加强对学校体育伤害事故的立法，以确保公平正义

《体育法》未明确规定学生受伤的责任，也并未对体育运动伤害事件做出处理，《民法通则》也并未提供具体的操作指南，这些法律在实施过程中存在操作性不强。《学生伤事故处理办法》是依据《中国教育法》《中国未成年人保护法》编制的，共有四十条规定，但是涉及到的体育伤害事故并不多。因此，只有通过立法来规范体育伤害事故的处理过程，才能够更好地保障学校体育教学工作的正常开展。

4.2.2 推进处理程序标准化进程

当发生伤害事故后，建立快速有效的处理程序是避免纠纷的关键。首先，学校教师及相关工作人员在最短时间内对受伤学生进行有效治疗，尽最大努力减轻伤害事故对学生身心健康所造成的严重后果；对于较为严重的伤害事故，通知学生监护人后，学校要及时成立调查小组，本着“公平、公正、公开”的原则对当事人调查取证，对此次伤害事故的原因和过程进行全面调查，并及时向校领导汇报调查结果。其次，学校要同伤者或其监护人就赔偿问题进行协商，如果协商成功，则当事双方签订书面协议，如果协商未果，当事双方可以邀请第三方调解，若调解仍未果，则当事人可以向侵权行为所在地或被告所在地的基层法院提出诉讼。

4.3 事后转嫁机制

4.3.1 构建完善的体育保险体系

国家一直致力于加强学校体育工作的法制建设，但是由于现行法律法规缺乏针对性，导致体育教学伤害事故纠纷难以解决，严重阻碍了学校体育工作的开展。为此，保险业应研发更多针对校园体育教学伤害保险产品，为学校体育发展提供有力的支持。当前，学生参与的运动服务项目众多，如攀岩、足球、篮球、排球、网球和羽毛球等，每一项都有其独特的特点，因此，为了适应学校体育运动项目多样化的需求，应该设立相应的体育保险，并加强宣传力度，不但在校园开展宣讲，还要通过网络、广播电视、刊物和报刊等媒体，向全社会宣传校园体育保险的意义[11]。

4.3.2 完善伤害事故基金救助机制

随着我国社会保障体制的不断完善，“体育教学伤害保障基金”已经成为一种有效的救助机制，通过捐助、集资、体彩拨付等各种途径，有效地解决体育教学伤害事故的责任问题，并为所有参与者和管理者提供赔偿。学校应联合社会、政府共同完善校园体育教学伤害事故基金救助机制来解除体育教学参与者的后顾之忧。

5 结论

(1)通过对鲁东大学体育教学伤害事件致因的深入分析，建立了鲁东大学体育教学伤害事故树模型，其中包括15项基本事件；运用布尔代数法求得最小割集13个，最小径集有2个。

(2)通过对鲁东大学体育教学伤害事故树最小径集和重要度分析可知，在人、物、管理、环境四个方面中，人为导致伤害事故的发生概率最大，即为伤害事故的主要原因，因此各高校在构建体育教学风险规避机制时，更多的针对人为方面的因素。

(3)针对风险分析结果，高校要加强体育教学安全告示、警示，提高风险识别、风险处置和应急反应能力，及时将体育教学中各类伤害事故进行妥善处理，努力将各方损失控制在最小程度。

(4)大学教学伤害事故的致因呈多样性，且受多种因素的影响，其形式也越来越多复杂，因此事故树的编制应该随着时代的发展而不断修订，以适应不断发展的体育教学模式。在对大学教学伤害事故中要如实做好原始记录，对不同致因的教学伤害事故进行分类统计，便于对以后的体育教学伤害事故的编制以及更加精确的定量分析。