慢性失眠障碍患者失眠严重程度与性功能的关系

张昌勇，徐再锋，王婧，焦淑芬

《2019 年中国睡眠科技白皮书》指出：据世界卫生组织数据调查显示，全球有27%的人有睡眠障碍，其中日本为20%，法国为30%，而中国为38.2%。除饮食和锻炼外，睡眠被认为是人类健康的第三大支柱，睡眠健康是身心健康的重要组成部分。近来研究指出睡眠不足、睡眠中断和失眠障碍影响人类健康的各个方面，包括性功能[1]。早前Brissette等[2]及Seehuus 等[3]经过睡眠监测和调查认为睡眠与性功能有关联性，然而国内睡眠医学和性医学临床实践中鲜有人关注到两者之间的潜在联系。失眠严重指数问卷（Insomnia Severity Index，ISI）自推广以来，经多国证实有效，已被广泛应用于睡眠障碍的评估和测量[4]。亚利桑那性体验量表（Arizona sexual experience scale，ASEX）是一种可靠的评估工具，可在不同的临床环境中识别和量化不同人群的性功能障碍[5]。ASEX 五项的自我评估测试性功能已广泛地运用于临床各类人群，如肥胖和中国结直肠癌造口术患者[6,7]等等。由此，本文以慢性失眠障碍患者为研究对象，探讨失眠程度与性功能的相关性，现报道如下。

纳入2019 年3 月至2019 年10 月在武汉市精神卫生中心睡眠障碍门诊就诊的失眠障碍患者。纳入标准：已婚，符合睡眠障碍国际分类（第3 版）（ICSD-3）关于慢性失眠障碍的诊断标准，入组前2周未使用镇静催眠药物治疗，ISI评分＞7分，全血细胞计数分类、肝肾功能、甲状腺功能、血糖和胆固醇检查、尿液分析、心电图、胸片等均在正常范围。排除标准：定式临床精神检查具有幻觉、妄想等精神病性症状；有阳性精神疾病家族史；有心、脑、肺、肝、脾、肾等重大脏器疾病史。

采用问卷评估的方法对门诊就诊者进行基本精神健康排查，一般人口学资料问卷填写和自评完成ISI。ISI 总分＞7 分的患者进一步安排完成电脑版症状自评量表（symptom check list 90，SCL-90）和焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）评估，之后安排符合入组条件的慢性失眠障碍患者自评完成ASEX，以评估其性功能。按年龄将研究对象分为5 组（≤30 岁，31～40 岁，41～50 岁，51～60 岁，＞60 岁）；按学历分为5 组（初中，高中，大学，硕士，博士）；按ISI评分分为四级（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）。将ISI＜7 分就诊者作为非失眠组，仍完成SCL-90、SAS、SDS 和ASEX 。测量工具：①一般资料调查问卷：包括性别、年龄、婚姻、受教育年限、学历、就诊原因、病程等情况。②ISI：其信度0.74，效度0.36～0.54。评估过去1月睡眠问题的严重程度，表里共有7项评估内容，总评分为28分，0～7分为无临床意义的失眠；8～14分为轻度失眠；15～21分为中度失眠；22～28 分为重度失眠。③ASEX[8]：信度0.67，效度0.52。是一个包含5 个条目的评定量表，根据被检测者的性别分为男性版本和女性版本，量表的评定内容涵盖了性驱动、性觉醒、阴道润滑/阴茎勃起（本文称：性反应）、性高潮能力（本文称：性高潮）以及性高潮的满足感（本文称：性满足）等五个维度，每个条目依照从功能亢进到功能底下分别设定为1～6分：极其容易；很容易；有点容易；有点困难；很困难；没有（本文界定：有点困难为减退，很困难为明显减退，没有为缺乏）。评分标准：ASEX 总分≥19分、任意一条目≥5分或其总3个条目≥4分，视为性功能障碍。采用SPSS26.0统计分析软件，计数资料以率（百分比）表示，χ2检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，t检验，多组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用多元线性回归分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

总共纳入慢性失眠障碍患者91 例，男41 例（45.1%），女50例（54.9%），男∶女＝1∶1.22；年龄25～69岁，≤30岁8例（8.8%），31～40岁26例（28.6%），41～50岁36例（39.6%），51～60岁17例（18.7%），＞60 岁4 例（4.4%），平均年龄（43.93±9.28）岁；学历为初中8 例（8.8%），高中15 例（16.5%），大学32 例（35.2%），硕士26 例（28.6%），博士10 例（11.0%）；病程3～20 月，平均（8.60±4.19）月；受教育年限9～21年，平均（15.80±3.31）年；ISI评分（18.96±3.87）分，轻度10 例（11.0%），中度59 例（64.8%），重度22 例（24.25%）。非失眠患者84 例，男41 例（48.8%），女43例（51.2%），男∶女=1∶1.05；年龄24～68岁，平均年龄（45.64±11.15）岁，受教育年限12～21 年，平均（16.06±1.87）年。

与非失眠者相比，慢性失眠障碍患者的年龄差异无统计学意义（t=－1.105，P=0.271），其性功能各维度（性驱动、性觉醒、性反应、性高潮、性满足）和总分差异有统计学意义（t=2.839、2.764、2.891、2.941、2.573、5.032，P＜0.05），表明慢性失眠障碍患者的性功能改变明显。

表1 慢性失眠障碍患者性功能与年龄关系（）

表1 慢性失眠障碍患者性功能与年龄关系（）

组别非失眠失眠t 值P 值例数84 91年龄/岁45.64±11.15 43.93±9.28－1.105 0.271 ASEX评分/分性驱动4.27±0.75 4.60±0.79 2.839 0.005性觉醒3.52±0.59 3.85±0.91 2.764 0.006性反应4.26±0.84 4.65±0.92 2.891 0.004性高潮4.01±0.83 4.37±0.80 2.941 0.004性满足4.68±0.66 4.95±0.71 2.573 0.011总评分20.82±2.10 22.42±2.10 5.032＜0.001

表2 慢性失眠障碍患者性别间的差异（）

表2 慢性失眠障碍患者性别间的差异（）

变量男性女性t 值P 值例数41 50年龄/岁44.46±8.62 43.50±9.87－0.491 0.625受教育年限/年15.85±3.48 15.76±3.20－0.134 0.894病程/年7.80±3.37 9.26±4.69 1.664 0.100 ISI/分18.73±3.92 19.14±3.85 0.499 0.619 ASEX/分22.34±2.29 22.48±1.95 0.312 0.756

表3 慢性失眠障碍患者的指标间相关系数（r）

表4 慢性失眠障碍患者失眠程度间ASEX各维度的差异

慢性失眠障碍患者中男性与女性的年龄、受教育年限、病程和ISI评分、ASEX评分差异无统计学意义（均P＞0.05），表明慢性失眠障碍患者的失眠严重程度、性功能变化与性别无关。

多元线性回归分析显示，ASEX 评分与年龄、病程和ISI 评分呈正相关（r=0.351，0.336，0.458，均P＜0.05），与受教育年限呈负相关（r=－0.294，P＜0.05），其中ASEX评分与ISI评分相关系数最大，依次为年龄和病程。

轻度与中度失眠间性觉醒评分、ASEX 总评分差异有统计学意义（P＜0.05）；中度与重度失眠间性驱动、性高潮评分、ASEX总评分差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度与重度失眠间性驱动、性觉醒、性反应、性满足评分、ASEX总评分差异有统计学意义（P＜0.05），轻度与中度、重度失眠间ASEX 评分逐渐降低，表明轻度、中度与重度失眠三者间ASEX评分及各维度值逐级明显降低，其中，轻度与中度在性觉醒上差异显著，中度与重度在性驱动和性高潮上差异显著，但性高潮体验感与失眠严重程度不一致。

本研究显示，慢性失眠障碍患者人群特点为以年龄43 岁、大学学历、病程8 月和中度失眠为主，男女约占各半，均出现性功能障碍。这可以看出无论男女，中年人群的失眠问题比较严重，同时伴有性功能障碍。从一项评估不同社会群体的性功能障碍流行病学数据看出：性功能障碍与各种人口特征有关，包括性别、年龄、学历、种族和身体及心理健康等[9]。众所周知，随年龄增长性功能下降，年龄与性功能变化有关，通过比较发现慢性失眠障碍患者性功能变化更明显，因而，本文进一步发现，ASEX评分与ISI评分和年龄、病程均呈正相关，其中，ASEX评分与ISI评分相关性最大。这点表明，年龄长者易出现性功能问题；失眠时间长，性功能障碍就明显；失眠程度越重，性功能障碍越明显。内源性睾酮激素是睡眠和性共同的病理生理基础，睡眠觉醒增减了睾酮浓度，睡眠节律性变化影响性功能[10]。随着年龄的增长，生物活性睾酮，脱氢表雄酮硫酸酯和性交频率逐渐减少，睡眠时间与睾酮和生物活性睾酮正相关。长期睡眠剥夺明显减少睾酮浓度，破坏睡眠觉醒的节律性，导致性功能障碍。这为本研究提供了理论基础。

慢性失眠障碍严重程度可分为轻度、中度与重度。这三者间ASEX评分及各维度值逐级明显降低，其中，轻度与中度在性觉醒上差异显著，中度与重度在性驱动和性高潮上差异显著，但性高潮满足感与失眠严重程度不一致。有学者[11,12]对果蝇研究指出：有关性的特异性P1-DN1 神经回路管理着性和睡眠的行为，P1神经元激活增加性驱动和抑制睡眠。并且确定了胆囊收缩素样肽（cholecystokinin，dsk）神经元的生理作用，dsk-2 肽通过其受体ccklr-17d3 抑制性行为，有关性神经回路中的dsk/ccklr 信号与p1 神经元产生拮抗作用，平衡性唤起水平和调节性行为。在性和睡眠的竞争调节过程中，随着失眠加重，性功能障碍首先表现在性觉醒功能减退，然后性驱动和性高潮功能减退，最后导致性功能各方面均衰退。结合本研究结果，在临床工作中无论是处理失眠障碍还是性功能障碍，都要有辩证思维，早期干预，除既往探讨的针灸和重复经颅磁刺激治疗手段[13,14]外，需拟定针对性功能改善的治疗方案才能达到更佳治疗效果。