三位一体联动共管护理模式对老年骨折手术患者围手术期VTE的预防价值研究

刘素珍 郑秀治 林秀娟 郑 琪

（1 福建省莆田市莆田九十五医院骨一区，福建 莆田 351100；2 福建省联勤保障部队第900医院护理部，福建 福州 350000）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）与肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同阶段的重要临床表现形式，其中DVT是一种静脉回流障碍，是由血液在深静脉血管内出现不正常的凝聚引起的，常发部位在下肢；PE是DVT的主要不良后果之一，由DVT中的血栓脱落引起，往往对患者生活造成严重影响，甚至导致患者死亡[1]。VTE作为骨科围手术期高发并发症，多见于关节置换术及脊柱和下肢骨折、多发伤等疾病的大型手术，发生率高达40%～80%[2-3]。尤其老年骨折患者因体液循环功能弱和血管弹性低等体质特性是VTE发生的高风险群体，因此预防围手术期VTE的发生在老年骨折围手术期临床护理中尤其需要引起重视。在常规骨科围手术期方案中，医师负责风险评估和进行手术治疗，护士负责执行护理和指导康复锻炼，医护人员虽各司其职但二者之间以及与患者之间联系不甚密切，VTE防治措施缺乏联动性，其效果仍有很大提升空间。三位一体联动共管护理模式是一种充分调动医师、护士和患者三大疾病控制主体联动为促进患者术后康复而共同努力的新型护理模式。近期有研究报道，三位一体联动共管护理模式对子宫内膜异位症患者的术后恢复及情绪有积极影响[4]，且此模式在国际上已经得到关注并广泛运用[5]，但在国内临床应用上相关研究资料尚且缺乏[6]。因此，为深入探究三位一体联动共管模式在骨科手围手术期对VTE的预防效果，促进老年骨折患者的术后恢复和生活质量改善，本研究得以开展，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法，将2021年7月至2022年7月在我院进行骨折手术的100例老年骨折患者分成研究组和对照组，每组各50例。纳入标准：①结合临床症状、病史、X线和CT等影像学诊断为四肢单一部位骨折。②符合骨折切开复位手术指征。③骨折部位为初次新鲜骨折。④年龄大于或等于60岁，小于90岁。⑤文化水平初中及以上，护理服从性及沟通认知能力良好。⑥对本研究护理方案了解知情并自愿参与。排除标准：①入院前接受抗凝药物治疗。②入院前合并全身性感染或组织损伤。③合并功能配合障碍或精神疾病。④合并恶性肿瘤或严重器质性疾病。⑤存在凝血功能障碍、血栓或者血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施骨折围手术期常规护理模式。

1.2.1.1 基础资料收集 入院当天，协助医师收集患者基本资料（如年龄、过敏史、既往史、对VTE的了解程度等），在医师评估完患者基本状况和确定手术时间后，在医师指导下做好术前准备事项。

1.2.1.2 医疗知识宣教 入院当天，对患者进行VTE预防知识宣教，包括VTE预防相关知识、疼痛控制、康复训练和营养管理4项主要内容；向患者详细讲述骨科手术术前准备注意事项和术后恢复注意事项。

1.2.1.3 功能训练 由主管医师依据患者个人情况制订功能训练计划，包括呼吸功能训练（深呼吸，10次/组，每日1组）、踝泵训练（踝关节主动屈伸、旋转，10次/组，每日4～5组）、股四头肌等长收缩训练（每次3～10 s，10次/组，每日3～4组）和关节背屈及外展锻炼（10次/组，每日3～4组）。护士负责指导患者教学。

1.2.1.4 其他药物和物理措施 严格监测患者基础生命体征；严格遵医嘱给患者用药，术后12 h开始抗凝，定时检测血凝7项检查；于患者术后指导其佩戴外展固定支具，帮助稳定患肢，指导患者如何将患肢抬高以及如何使用拐杖尽早下床，提醒患者保持良好生活习惯，戒烟、戒酒，清淡饮食并保持每日水分和营养物质摄入充足，保持大小便通畅，谨防跌倒。

1.2.2 研究组 在对照组的常规护理基础上借助三位一体联动共管护理模式改良护理路径，建立由医师、护士和患者及家属组成的医护患三位一体联动共管护理小组，形成患者及家属反馈，医师对患者病情进行全面评估并制订治疗方案，同时对护理措施提供专业意见，护士根据治疗方案结合医师意见制订护理方案，确保医师、护士与患者进行有效沟通并得出一致意见，以此制订出治疗与护理方案的三位一体联动共管模式。具体措施如下。

1.2.2.1 基础资料收集 护士在医师的评估基础和意见下，与患者及其家属进行沟通与谈论，通过自身的专业意见对其予以引导，从而规划出术后康复锻炼计划。

1.2.2.2 医疗知识宣教 宣教后及时解答患者及家属疑问，术后检查患者的接收和了解程度，并将VTE预防知识4项主要内容制成宣传单向患者发放，方便患者日常学习。

1.2.2.3 功能训练 护士每日查房时检查其训练完成度情况，对完成度较高的患者予以赞扬和鼓励，维持其积极性；对完成度不够的患者予以沟通，了解其无法完成或不配合训练的原因，如是否疼痛、是否不了解训练方式、是否不了解VTE危害等，并反馈给医师，与医师一同商讨并提出解决方案，及时提供协助，直至解决。

1.2.2.4 其他药物和物理措施 每日查房时与患者及时沟通，了解其需求，适当提供建议，并于交班前与主治医师共同浏览患者病历，查看患者检查结果，评估病情，分析解决治疗和护理中出现的问题，如监测患者疼痛程度，向医师反馈商讨是否需要适当增加镇痛药物；了解患者饮食生活情况，对不良习惯予以适当控制和纠正；维持患者的行动便利，叮嘱清洁人员保持病房和卫生间空间内无明显障碍物，地面干燥无积水等。根据患者情况实时调整计划方案，并于实施前向患者及家属解释方案改动的原因。

1.3 观察指标

1.3.1 VTE发生情况 记录两组患者术后DVT、PE及VTE发生率。根据患者临床症状结合检查结果来判定VTE的发生。DVT诊断标准：①临床症状提示双下肢肿胀、表浅静脉怒张、Homans征等。②彩色多普勒超声提示血管内显示低回声信号或无回声信号，血栓段静脉血管几乎未探测到血流信号；多普勒雷达未探查到血流频率；静脉血管可压闭性消失[7]。PE诊断标准：①患者突发胸部疼痛，胸闷，呼吸受限。②X线胸片表现为肺动脉阻塞，肺透光度增强，肺纹理局部出现稀疏或者消失，出现肺动脉高压征，肺组织可出现继发性改变，肺不张或者膨胀不全。③CT肺动脉造影显示肺动脉内对比剂充盈缺损伴或流动缓慢，静脉回流延迟或消失等[8]。

1.3.2 并发症 并发症总发生率包括患肢肿胀率、伤口感染率、压力性损伤发生率。①患肢肿胀判定标准：所有患者均采用相同型号软皮尺，同一位置周径患肢大于健肢1 cm以上判定为肿胀。②伤口感染判定标准：伤口出现局部发红、温度上升、分泌物增加、伴异味及愈合不佳[9]。③压力性损伤判定标准：因长时间的压力导致皮肤出现坏死，肌肉组织出现损伤[10]。

1.3.3 住院时间 观察并记录两组患者的从入院到出院的时间天数。

1.3.4 日常生活能力 术前和术后7 d，采用改良Barthel指数评定量表（Modified Barthel Index，MBI）进行评估[11]。MBI包括进食、穿衣、步行等10个日常生活相关方面内容，每项根据1～5级进行评分，总分100分，评分越高表示日常生活能力越高。

1.3.5 生活质量 术前和术后7 d，采用欧洲五维健康量表（Euro Qol-5 Dimensions，EQ-5D）进行评估[12]。EQ-5D描述系统由行动能力、自我照顾能力、情绪等5个维度组成，每个维度分别计1～3分，总分为5～15分，评分越低则表示生活质量越好。

1.4 统计学分析 资料经整理后使用SPSS22.0统计软件进行分析处理，患者的年龄、体质量、住院时间、量表评分等计量资料以均数±标准差（）表示，采取t检验；病例发生例数等计数资料以例数、百分比[n（%）]形式表示，采取χ2检验，以P＜0.05为有显著差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较 比较两组患者的性别、年龄、体质量、合并症、骨折类型等，均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前一般资料比较（）

表1 两组术前一般资料比较（）

2.2 两组术后VTE发生率比较 研究组的DVT发生率和VTE总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。两组的PE发生率无显著差异性（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后VTE发生率比较[n(%)]

2.3 两组术后其他并发症发生率比较 研究组的患肢肿胀发生率和并发症总发生率远低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的创口感染发生率和压力性损伤发生率无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后其他并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组住院时间比较 对照组的住院时间为（13.57±2.81）d，研究组的住院时间为（11.78±2.96）d，研究组的住院时间低于对照组，差异有统计学意义（t=3.101，P=0.003）。

2.5 两组日常生活能力及生活质量比较 术前，两组的MBI评分和EQ-5D评分无明显差异（P＞0.05）。术后7 d，两组的MBI评分显著高于术前，EQ-5D评分低于术前，研究组的MBI评分高于对照组，EQ-5D评分低于对照组。上述差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MBI评分、EQ-5D评分比较（分，）

表4 两组MBI评分、EQ-5D评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

3 讨论

VTE的危险因素为静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态，其中创伤（特别是重大创伤或下肢损伤）、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪为主要危险因素[13]。本次研究中，研究组DVT、VTE和其他并发症发生率均显著低于对照组，这说明三位一体联动共管护理模式对比传统护理模式在预防老年骨科患者VTE及其并发症的发生上可获得重大优势。分析其原因为，对于骨科患者而言，长期卧床、静坐以及静脉泵使用的缺乏都会导致静脉压力增高，血流速度减慢，增加白细胞和血小板的聚积，显著提高了血栓形成的风险[14]，而这其中，老年患者行动恢复能力和胃肠活动能力较差，进食和饮水量往往不足，血容量较低，血液黏滞性增加[15]，加之老年患者因身患多种基础疾病且器官功能下降，形成血栓的风险更高[16]。因此，时刻关注老年患者的恢复情况、从物理和药物等多角度考虑并采取措施在老年骨折患者VTE的预防中极为重要[17]。三位一体联动共管护理模式让医师和护士的工作职责联系更为紧密和高效，医护人员能从各方面周全考虑制订患者的个人化VTE预防方案，并能及时观察了解到患者的机体和指标情况，随时改进方案计划，因此该护理模式能大幅减少术后并发症发生的概率，从而有效预防VTE的发生，降低由DVT引发的PE导致患者死亡的风险。

四肢骨折的老年患者由于手术后骨折部位制动，行动不便导致生活能力和生活质量大幅下降，且老年骨折患者对于疾病和护理相关专业知识的了解基本只能来自于医护人员，不深入了解VTE预防的重要性，很容易不理解医护人员的诊治及护理方案，甚至对护士工作持怀疑态度，从而轻视、不配合术后康复锻炼等物理预防措施，最终使恢复过程延长。本研究中，研究组患者术后MBI评分明显提升，EQ-5D评分明显降低，住院时间比起对照组有所缩短，说明三位一体联动共管护理模式可以加深医护人员和患者之间的交流，消除患者疑虑，显著提升患者对医护人员的信任度以及后续治疗中的配合度，帮助患者有效了解预防VTE的相关知识，充分调动起患者的主观能动性，提升身心健康，促进伤口早日愈合，从而有效提升术后日常生活能力和生活质量，缩短住院时间。

综上所述，实施三位一体联动共管护理模式，可以有效预防老年骨折围手术期患者DVT和PE以及术后其他并发症发生，促进其尽快康复出院，获得更高的日常生活能力和生活质量，建议在临床推广应用。