孕早期与孕中期糖化血红蛋白检测在妊娠期糖尿病中的应用价值

陈曦妍 罗立权 付 宽

（乐山市市中区人民医院医学检验科，四川 乐山 614000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的糖代谢异常，不包括妊娠前已确诊糖尿病，或妊娠期首次检测发现血糖升高已达到糖尿病标准的情况[1]。目前国际国内推荐的GDM诊断和筛查标准为“一步法”或“两步法”[2-3]，均需要孕妇禁食、服用糖水并多次抽血。整体流程比较繁杂，而且孕妇体验感也较差。糖化血红蛋白（HbA1c）与血糖检测相比，具有不需要空腹采血、生物学变异度小、重现性及稳定性高等优点，已在糖尿病诊疗中广泛应用。我国也提出了将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准[4]。但由于妊娠期女性机体变化复杂，目前国内对于HbA1c在GDM中的应用仍有很大争议，而且尚缺乏对妊娠阶段女性HbA1c水平的追踪性研究[5]。本研究旨在通过监测妊娠期妇女孕早期及孕中期HbA1c水平，分析其在GDM中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月至2022年3月在我院建册检查的符合标准的孕妇作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 ①自然受孕。②单胎妊娠。③孕前未诊断糖尿病。

1.1.2 排除标准 ①未在孕24～28周规范行75 g OGTT检测。②有血红蛋白病，如地中海贫血、镰状细胞贫血（HbS病）等。③有慢性肾、肝疾病、高血压疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病。

收集研究对象的年龄、孕次、产次、孕前身体质量指数（body mass index，BMI）、孕早期及孕中期血红蛋白（Hb）含量。

根据研究对象在孕24～28周行75 g OGTT检测的结果将符合GDM诊断标准的孕妇纳入GDM组，将未达到诊断标准的孕妇纳入非GDM组。本研究经我院伦理委员会批准与孕妇知情同意（伦理编号：202205）。

1.2 方法

1.2.1 75 g OGTT检测 研究对象在孕24～28周行75 g OGTT检测，检查前禁食8～10 h，检查前连续3 d正常饮食，检查期间静坐、禁烟。先抽取空腹静脉血，在5 min内口服75 g葡萄糖的液体300 mL，从开始饮用葡萄糖水开始计算，抽取服糖后1～2 h的静脉血。抽取静脉血均置于无添加剂采血管中，使用贝克曼au5800全自动生化分析仪，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司葡萄糖（Glu）测定试剂盒（己糖激酶法）对血清葡萄糖水平进行检测。

1.2.2 HbA1c检测 纳入对象在孕周＜12周（孕早期）及孕周在24～28周（孕中期）时采血。采血前无须空腹，抽取静脉血置于含有EDTA抗凝剂的采血管中，使用普门H9糖化血红蛋白分析仪，采用深圳普门科技股份有限公司糖化血红蛋白测定试剂盒（高效液相色谱法）对HbA1c水平进行检测。

1.2.3 GDM诊断标准 孕妇24～28周空腹及服糖后1～2 h的三项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[1]。

1.3 观察指标 对比分析GDM组和非GDM组的年龄、孕次、产次、孕前BMI、孕早期和孕中期Hb及HbA1c水平，分别并对比分析GDM组和非GDM组的孕早期与孕中期HbA1c水平差异。

1.4 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 25.0软件进行数据统计学分析。对于正态分布的计量数据，以（）形式表示，采用两样本t检验或配对t检验进行比较。对于计数数据，以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验进行比较。当P＜0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

根据纳入排除标准及孕妇24～28周75 g OGTT检测结果，研究最终纳入66例孕妇，GDM组25例，非GDM组41例。

2.1 一般资料比较 GDM组年龄高于非GDM组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。GDM组经产妇较非GDM组多，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组在孕次、孕前BMI、孕早期及孕中期Hb含量方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 孕早期及孕中期HbA1c水平比较 非GDM组孕早期HbA1c水平高于孕中期，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM组与非GDM组在孕早期及孕中期HbA1c水平比较，GDM组孕早期与孕中期HbA1c水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非GDM组孕早期HbA1c水平高于孕中期，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 GDM组与非GDM组孕早期及孕中期HbA1c水平比较（）

表2 GDM组与非GDM组孕早期及孕中期HbA1c水平比较（）

2.3 孕早期HbA1c与孕中期HbA1c水平差值比较 GDM组和非GDM组孕早期HbA1c与孕中期HbA1c水平差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 GDM组与非GDM组孕早期HbA1c与孕中期HbA1c差值比较（）

表3 GDM组与非GDM组孕早期HbA1c与孕中期HbA1c差值比较（）

3 讨论

GDM是常发生于怀孕20～24周后的代谢性疾病，对母体和胎儿均有诸多不良影响，包括胎膜早破、产后出血、难产、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等。并且，GDM也可能增加母亲及后代未来患2型糖尿病、高血压等慢性疾病的风险[6-7]，因此GDM的早诊早治早控制十分关键。HbA1c是人体血液中葡萄糖与红细胞中血红蛋白的β链N末端缬氨酸残基结合形成的稳定化合物，其含量主要取决于人体血糖浓度及血糖与血红蛋白的接触时间，能反应正常人体2～3个月的平均血糖水平[8-9]，已有不少临床工作者们通过多方面研究寻找HbA1c在GDM预测与诊断中的适用方向。Poo等[10]的研究认为孕早期HbA1c＜5.2%对于GDM有97%的阴性预测值，可能有效地让低危险因素的新加坡女性免除后续检查。而Benaiges等[11]的研究则得出孕早期HbA1c并没有足够的灵敏度和特异度用于诊断GDM。Lai[12]关于孕中期HbA1c的研究均认为孕中期HbA1c灵敏度及特异度有限，不能取代75 g OGTT成为GDM的诊断工具。这些结论颇有争议，同时，这些研究均只对妊娠早期或中期的HbA1c水平在GDM的预测或诊断价值进行了研究，而未有联合两时期HbA1c水平进行研究。本研究则纳入孕早期的妊娠期女性，追踪其孕早期及孕中期HbA1c水平联合分析。

本研究对GDM组和非GDM组的基本资料进行对比，发现GDM组年龄、经产妇比例都显著高于非GDM组，这是由于GDM存在一些高危发病因素。美国预防服务工作组（USPSTF）指出肥胖、生育年龄增大、GDM病史、家族糖尿病史、属于患2型糖尿病风险增加的种族或民族（西班牙裔、美洲原住民、南亚或东亚人或太平洋岛民后裔）是增加孕妇患GDM的危险因素；年龄小于25～30岁、白种人、BMI≤25 kg/m2患GDM的风险更低[13]。这些差异并不影响本研究所观测的HbA1c水平。不过，本研究中两组孕妇孕前BMI并无显著差异，与沈磊芬等[14]研究结论不符。查看本研究数据发现，GDM组与非GDM组孕前BMI均值分别为（22.62±4.73）kg/m2与（22.96±3.75）kg/m2，在正常范围内[15]。山东省Zhuang等[16]的研究中GDM组孕前BMI均值为28.16 kg/m2。本研究人群位于四川省，与既往研究人群民族种族不同，因此考虑民族与地域差异也应纳入相关研究中。

本研究结果显示，GDM组同非GDM组比较，孕早期和孕中期HbA1c水平均无显著差异，这可能是由于GDM发生时，血糖升高，HbA1c作为人体葡萄糖与红细胞中Hb结合形成的化合物也随之增高；然而妊娠期红细胞周转率增加、半衰期降低，Hb与血糖的接触时间变短，HbA1c较非妊娠期轻微较低[17-19]；同时，妊娠期女性自妊娠6～8周开始血容量就会逐渐增大，在此期间血浆增幅大于红细胞增幅，血液呈稀释状态，红细胞比容降低，将造成HbA1c检测假性降低[8,20]。种种因素使得HbA1c水平呈现一个矛盾、不明确的状态。考虑到贫血则会造成RBC寿命缩短、改变Hb结构等情况，妊娠期过程中胎儿生长发育对铁元素的需求增大，当铁元素在体内存储量及摄入量不能满足母体及胎儿需求时，孕妇便会发生缺铁性贫血[21-22]，本研究排除了有血红蛋白病及慢性疾病的孕妇，并通过孕早期及孕中期对纳入孕妇血常规的检测及结合临床，得到纳入孕妇在研究期间尚未出现缺铁性贫血情况，两组在孕早期与孕中期Hb方面也无显著性差异，以期排除有关因素对HbA1c检测的干扰。此外，本研究纳入对象孕早期HbA1c水平检测时间是孕周＜12周时，孕中期HbA1c水平检测时间是孕周在24～28周时，给出的时间范围较大，而妊娠期女性机体变化速度快，可能这也是两组在孕早期和孕中期HbA1c水平都无差异的原因。值得注意的是，本研究中通过配对比较孕早期和孕中期HbA1c水平，发现GDM组孕早期和孕中期HbA1c水平无显著差异，但是非GDM组孕早期和孕中期HbA1c水平有显著差异，这表明虽然妊娠期HbA1c水平受多因素影响，对于血糖水平控制良好的未患GDM的孕妇而言，孕中期HbA1c会较孕早期降低。孕妇自身前后HbA1c水平的比较可能更适合妊娠期这一特殊的、个体差异较大的时期。不过，由于孕早期与孕中期HbA1c水平差值在GDM组和非GDM组之间比较差异无统计学差异，因此对于孕中期HbA1c较孕早期降低能够有效排除GDM的证据并不够充分，这可能也与研究纳入样本量较少有关。

通过本次研究得出，有已知GDM高危因素的女性应加强血糖监测。仅孕早期及孕中期HbA1c无法独立预测或诊断GDM。但是，监测孕妇孕早期与孕中期HbA1c水平的变化可能有效排除GDM，同时也建议将两时期HbA1c检测时间做进一步限制，但以上均需要更大范围的研究。