门诊共济改革，如何让参保人“多得”？

文_ 钟毅

近期，我国新一轮医保改革正在铺开，涉及3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金，影响巨大。医保个账改革所带来的门诊统筹机制，是终结小病大治，节约住院资金，建立完善的分级诊疗制度的重要一步，也是中国医改的必经之路。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称“《意见》”），在改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的同时，增强门诊共济保障功能，要求各省在2022年12月底前出台医保家庭共济的实施办法。虽然进度有所不同，但全国多地都在加快医保个人账户共济改革推进速度。

目前，武汉、西安、广州等多地正在进行医保个人账户改革，但一些参保人认为“改革后个人账户划入少了，自己可能吃亏了”。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注和讨论。其实，从去年下半年开始，全国多地都在加快医保个人账户共济改革推进速度，部分地方对此进行官方报道与回应，多位医保研究领域的专家也参与了相关讨论。

健全门诊共济保障，补齐制度短板

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到85.8%，居民医保也达到68.8%。但是，基本医保的门诊保障则比较薄弱，成为基本医保制度的短板。

长期以来，我国基本医保制度一直存在“保大”“保小”的争论。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡认为，“保大、不保小”这种观点是片面的、有问题的。一是门诊疾病不一定费用低，不少门诊疾病医疗费用负担也相当沉重；二是门诊疾病得不到及时治疗往往酿成大病重病。因此，我国基本医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。《意见》也明确要求，逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。

具体来说，建立健全门诊共济保障，需要从如下几个方面来推进。一是缩减个人账户规模，将减少划入个账的资金用于门诊共济保障，提升门诊待遇保障水平；二是扩大基本医疗保险门诊慢特病的范围，将费用负担确实较重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围，化解高额门诊费用的负担；三是建立以费用为基础的普通门诊统筹，为门诊常见病、多发病提供门诊费用报销，促进门诊小病及时发现及时治疗，减少大病重病、住院的发生；四是在加大门诊共济保障置换个人账户力度的过程中，逐步提高普通门诊统筹待遇水平（降低起付线、提高报销比例和封顶线），逐步将门诊慢特病并入高水平的普通门诊统筹之中，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

门诊共济保障是个人账户改革的方向

近年来，随着医疗费用高涨、老龄化加剧及报销待遇提高，多地医保基金吃紧，同时却有大量资金沉淀在个人账户。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工医保个人账户累计结存已超11700亿元。

中国社会科学院经济研究所研究员王震指出，由于个人账户的资金还具有社会保险基金属性，并不是个人收入，不能由个人随意使用。因此，全国大部分统筹地区政策规定，个人账户资金只能用于个人门诊看病和药店购药，不能统筹使用。这就意味着这部分钱不论多少只能“趴在账户里”，失去了“风险共担、互助共济”的作用。从基金使用的角度来看影响了使用效率，但更重要的是，对于参保人来说，无法盘活的个人账户资金会使得其医疗保障水平被打了折扣。

现阶段的个人账户制度其实已经不能满足参保人的门诊医疗需求了，如果让这部分钱继续趴在每个人的账户上，那不管如何设计这部分钱的使用方式，都只能解决小部分人群的小额医疗费用，而不能充分发挥基本医保制度的保障作用。不仅如此，个人账户积累大量资金还会引发一系列其他问题，比如存在不断贬值的风险；成为众多市场利益主体眼中的“唐僧肉”，加剧骗保问题；基金管理成本高昂等。只要这笔资金一直沉淀在这里，这些问题就始终会如影随形。因此，改革职工医保个人账户，充分发挥出医保基金的统筹共济功能，自然势在必行。

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇认为，作为医保基金的组成部分，个人账户应回归保险定位。为了更好地解决职工医保参保人门诊保障问题，门诊费用共济保障为个账改革方向。

医保基金统账结合制度设计的初衷是让单位和个人合理分担，提高个人缴费积极性，但个人缴费用于个人的制度设计却在无形中助长了短视行为，使用个账资金的“积极性”被错误地激发出来，这有悖于保险的“共济性”原则。个人账户改革方向应从根本上摒弃由参保人个人支配的做法，回归保险“射幸性”的本质——缴费者确定，接受支出者不确定。

娄宇认为，门诊费用统筹是改革的基本方向。门诊费用符合医保“保基本”的定位，而随着老龄化加剧和医疗技术进步，越来越多的住院治疗转入了门诊治疗，将个人账户资金用于某些慢性病以及累计费用达到一定标准的门诊诊疗理应成为个人账户改革的基本方向。

门诊共济改革提升民众获得感

针对医保个人账户的制度性改革，意味着新增的个人账户基金规模会缩小，统筹基金规模会扩大，医疗保险制度的互助共济性将得到显著强化。

本次门诊共济改革，《意见》明确了个人账户的使用范围，实现家庭共济。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，原先的个人账户是只能够供个人使用，家庭共济模式一个最大的好处就是在家庭层面能够有效地把财务风险进行分散。“父母个人账户的结余量很大，但小孩子看病可能要花一些钱，按照过去的规则，是不能够把这个钱给孩子看病使用的。同时，个人账户这笔钱如果长期沉淀在那里不能使用，也没有保值增值的功能。这次改革的核心目的就是要把钱充分使用好，在家庭层面让所有人都能够有权利享受，对进一步减轻家庭看病负担起到一定的积极作用。”

中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖指出，在新的制度设计下，尽管过去主要用于支付个人门诊医疗费用的个人账户规模缩小，但参保者可以转而从统筹基金中获得门诊医疗费用支付保障。并且，因开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保者实际是“多得”了。而一部分个人账户中的医保资金，从个人所有转化为公共基金，其整体上显著地扩大了统筹基金规模，从而可以实质性地提升医保制度的互济和保障功能，进而惠及全体参保者。

在此过程中，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平。此外，也要加快健全我国的医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。这无疑也是包括医保个人账户调整在内的医疗改革初衷所在。

总体而言，医保研究领域的部分专家表明了医保个人账户共济改革的积极意义，改革职工医保个人账户，有助于发挥医保基金的统筹共济功能，但也需要给政策以时间，同时加快改革配套措施的部署，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，让医保改革带给民众的获得感更见明显。