糖尿病周围神经病变警惕神经病理性疼痛

李卫东

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，属于糖尿病神经病变中最常见的一类。具体是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状，临床表现为对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。

高血糖是导致糖尿病周围神经病变的主要原因。其确切发病机制尚不完全清楚，目前多数专家认为是多因素共同作用的结果，包括代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激和免疫因素等，还有葡萄糖自动氧化使反应性氧化产物形成，导致细胞氧化应激和线粒体功能障碍，等。诱发因素为血糖控制不佳或波动较大。此外，身高、吸烟、血压、体重和血脂水平也可能与糖尿病周围神经病变的发生有关。

生活案例

案例1马女士，50岁，从事出纳工作，无诱因的出现右手疼痛3月余，自行局部理疗、贴敷酮铬酸氨丁三醇凝胶贴膏，效果不好，右手部疼痛一直存在，未再做其他处理。近期因腹部手术术后口服非甾体消炎止痛药，右手部疼痛奇迹般地消失了。既往史：2型糖尿病20余年，注射胰岛素控制血糖，空腹血糖8～9毫摩尔／升，餐后2小时血糖12～14毫摩尔／升。发病前没有类似此次手疼的情况。

案例2苏女士，70岁，退休，无诱因出现左手疼痛伴麻木8月余，就诊医院给予理疗、局部贴膏药，口服洛索洛芬钠2片，一日两次；氨糖美辛胶囊1粒，一日两次；复方血栓通胶囊3粒，一日三次，症状不缓解。就诊本院，洛索洛芬钠片减量为1片，一日两次；停服氨糖美辛胶囊，改为口服普日巴林胶囊75毫克，一日两次；余不变。第二天加服甲钴胺片1片，一日三次。患者治疗第四天后疼痛症状缓解。既往史：2型糖尿病30余年，口服降糖药，空腹血糖12～14毫摩尔／升。发病前右手有类似此次左手疼痛的情况，但比这次疼痛轻，未做处理自行缓解。

什么是神经病理性疼痛

据相关数据统计，10年以上的糖尿病患者周围神经病变的发病率约为15%，20年以上糖尿病患者发病率约为50%。神经病理性疼痛占到了各类慢性疼痛的30%以上。当今社会糖尿病患者越来越多，糖尿病引起的周围神经病变也越来越常见，大多表现是四肢末端的麻木感，人们对此比较重视。但部分患者表现为间断的手部或足部疼痛，医生或患者想到最多的是外伤、关节炎、颈腰椎病、腱鞘炎等常见原因，就诊后医生会进一步考虑腕管综合征、心绞痛、痛风、骨质疏松……而糖尿病周围神经病变导致的疼痛是一种神经病理性疼痛，易被忽视，未及时治疗或治疗错误，使得病情进一步发展。

神经病理性疼痛是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，分为周围性（比如糖尿病性周围神经疼痛）和中枢性（比如脑卒中后疼痛、幻肢痛），临床表现为痛觉的超敏、过敏，自发性或诱发性疼痛。常伴有焦虑和睡眠障碍、情绪低落、抑郁，严重影响日常生活，部分患者因无法忍受疼痛而产生轻生想法。神经病理性疼痛在当今社會里出现的越来越多，比如手术后切口愈合后长时间的疼痛、残肢末端的疼痛、带状疱疹后遗神经痛等等，这些疼痛早期容易被医生忽略，常常口服非甾体消炎药或止痛药来止痛，容易被掩盖。所以提高警惕，及时发现，早期应用针对神经病理性疼痛的药物，阻止病情的进一步发展，有利于提高患者的生活质量。

如何识别神经病理性疼痛

先分析上述两个案例。前者年龄50岁，病程相对较短20余年，空腹血糖控制在8～9毫摩尔／升；后者年龄70岁，病程较长30余年，空腹血糖控制在12～14毫摩尔／升。两者病程均较长，血糖控制一直不达标，均出现糖尿病并发周围神经病变。由此可见，严格控制血糖达标，是预防糖尿病并发周围神经病变的最重要措施，尤其是病史较长的糖尿病患者。

两位患者手部疼痛的特点，前者仅表现为手部拇指下方大鱼际肌肉的跳疼、抽搐疼，后者不仅表现为手部拇指下方大鱼际肌肉的跳疼、抽搐疼，相应皮肤也出现火烧感、针刺样感、触摸疼等痛觉过敏，并累及食指及下方掌部肌肉的疼痛，拇指及食指伴有麻木感。

在用药上，前者初次出现症状时口服单一非甾体消炎药或止痛药效果好；后者病程长、反复出现症状，口服非甾体消炎药效果不好，针对性口服神经病理性疼痛的药物效果好。

由前述可见，识别糖尿病周围神经病理性疼痛有以下几个要点。

1．千万别忘了糖尿病这个重要的病史，无论对患者或者医生都必须重视这一点，不然易被其他合并常见的疾病所掩盖。

2．神经病理性疼痛的特点，疼痛表现为烧灼样痛、电击样痛、抽搐样痛、针刺样痛；自发痛（夜间痛）、痛觉过敏（比如棉签触及病变部位皮肤即感觉疼痛）、痛觉高敏（相同刺激比一般人的反应强烈）。患者就诊时疼痛往往是无诱因而出现。

3．常规镇痛治疗仅对一部分人有效，随着病程发展变为无效。抗惊厥和抗抑郁治疗则有较好的疗效。

神经病理性疼痛强调早诊断、早治疗，避免病情加重、减少并发症发生，改善患者的生活质量。

糖尿病周围神经病理性疼痛的预防及治疗

1．糖尿病的基本治疗，控制好血糖水平对延缓糖尿病周围神经病变的发生、发展及其重要。饮食、运动、监测、药物综合治疗缺一不可。

2．当医生遇到手部疼痛的患者，应详细询问疼痛的性质及既往有无糖尿病史。糖尿病患者朋友出现不明原因的手部疼痛，及时就诊疼痛科，并告知自己的糖尿病史。

3．自行或遵医口服嘱消炎止痛药（非甾体类）的患者，当疼痛不缓解时不要随意加大药物剂量，应该及时就诊。

4．当医生判断是神经病理性疼痛时，可在原有的非甾体消炎药基础上加用加巴喷丁或普瑞巴林等抗惊厥药，以及营养神经药物甲钴胺等。有抑郁表现的患者可以服用抗抑郁药。患者要根据病情的发展变化及时复诊，医生及时调整治疗方案。