不同质量浓度丙泊酚联合右美托咪定在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用

孔 明,田云平

（徐州医科大学附属徐州市立医院麻醉科，江苏 徐州 221005）

胆囊炎、胆囊结石等为消化内科常见疾病，一般表现为胆绞痛、上腹部不适或疼痛等，病情严重时可危及患者生命[1]。腹腔镜胆囊切除术是治疗此类疾病的主要方法，具有微创、术后恢复快等特点[2]，而良好的麻醉是保证手术顺利开展的重要条件之一。丙泊酚为静脉麻醉应用较多的药物之一，具有镇静作用佳、起效快等优点，但镇痛效果有限，不能完全消除术中产生的疼痛[3]，且维持时间较短，常需联合其他麻醉性镇痛药物来提高镇痛效果。右美托咪定可镇痛、镇静、抑制应激反应，属于高选择性α2受体激动剂[4]。研究发现，老年患者腹腔镜手术中给予丙泊酚联合右美托咪定麻醉，可维持术中血流动力学稳定，减轻术中应激反应，减少围术期麻醉躁动及不良反应发生[5]。刘宗玉等[6]对比2.5 μg/mL、3.0 μg/mL、3.5 μg/mL 质量浓度丙泊酚在鼻内镜手术患者中的麻醉效果发现，使用3.0 μg/mL和3.5 μg/mL 质量浓度丙泊酚的患者术中出血量更少，血流动力学更稳定，但苏醒时间、出血量、心率、平均动脉压无明显差异。而关于不同浓度丙泊酚在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果尚未明确，因此需进一步探讨丙泊酚应用的最佳浓度。鉴于此，本研究将不同质量浓度丙泊酚联合右美托咪定应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术患者，并探讨其麻醉效果，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2020年11月至2021年11月收治的114例行腹腔镜胆囊切除术患者。纳入标准：①年龄60岁以上；②确诊为胆囊疾病，拟行腹腔镜胆囊切除术；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并胆管炎、胰腺炎等；②患有冠心病、脑卒中等；③重症肺炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病；④麻醉药物过敏；⑤凝血功能障碍；⑥肝肾功能障碍；⑦近3个月接受上腹部手术。剔除标准：①中转开腹；②术中大出血、心脏骤停急需抢救；③手术时间超过90 min；④其他意外情况不能拔管送ICU。将所有研究对象按随机数字表法分为A、B、C 组，每组38 例。根据计算样本量，其中n为每组样本量，g为组数，和Si分别为各组的均数和标准差，φ值需查表，利用PASS 26.0软件计算出n=38。各组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会分级、疾病类型等资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批（202010-004），所有患者或家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

患者手术均由同一组手术医师完成，术前8 h 禁食，入室后肌肉注射苯巴比妥钠（上海上药新亚药业，批号：20200513）0.1 g建立静脉通道，常规监测血流动力学，采用脑电麻醉深度多参数监护仪监测术中麻醉镇静深度和伤害敏感指数，术中麻醉镇静深度维持在40～60，伤害敏感指数值在30～50。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业，批号：Z156913）0.05 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药，批号：20200615）2.0 mg/kg、维库溴铵（浙江仙珺制药，批号：20200916）0.12 mg/kg。诱导成功后，予以气管插管和机械通气，吸呼比1∶2，氧浓度90%，呼吸频率12 次/分，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持[7]：A组给予2.0 μg/mL的丙泊酚，术毕停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持续泵入，胆囊取出后停止。B组给予3.0 μg/mL的丙泊酚，术毕停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持续泵入，胆囊取出后停止。C 组给予4.0 μg/mL 的丙泊酚，术毕停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持续泵入，胆囊取出后停止。术中间断追加瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），确保麻醉深度在正常范围。若患者术中出现心动过缓，静脉注射阿托品0.5 mg；若术中出现低血压，静脉注射盐酸麻黄碱注射液5～10 mg。

1.3 观察指标

对比各组血流动力学情况：采用mindray 多功能监护仪记录患者麻醉诱导前（T0）、气管插管后5 min（T1）、气腹后5 min（T2）、气腹后15 min（T3）、气管拔管后（T4）的心率、平均动脉压及血氧饱和度。

对比各组麻醉优良率[8]：手术过程中患者肌松效果理想，无明显不适，手术可顺利进行为优；手术过程中有轻微不适感和牵拉反应，但不影响手术为良；手术过程中患者不适感明显，需进行额外镇痛、镇静才可完成手术为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

对比各组麻醉后恢复情况，包括苏醒时间（术毕至患者可对外界刺激做出正确反应）、定向力恢复时间（从麻醉药物给药结束开始到术毕患者苏醒，可根据指令握手，并能正确回答自己名字和当天日期）、拔管时间。

对比各组术中知晓情况、苏醒期的躁动发生率及术中不良反应发生情况。采用镇静-躁动评分表[9]评估患者苏醒期的躁动发生情况，包括患者可关注周围环境且行为具有目的性、患者可正常交流、能服从命令、有不安情绪、患者躁动无法安抚5 项，每项0～4 分，超过4分为躁动。不良反应包括丙泊酚、苯巴比妥钠、阿托品、咪达唑仑、右美托咪定等可能产生的呼吸抑制、心律失常、心动过缓、恶心、低血压、口干、呕吐等及维库溴铵可能产生的过敏反应、组胺释放与类组胺反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，两两比较需调整检验标准，调整为α'=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k为组数。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验，多样本比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。检验标准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血流动力学情况

心率、平均动脉压在时间、组间、交互方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。血氧饱和度在组间、时间、交互方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。各组T2、T3的心率、平均动脉压均较T0、T1升高（P＜0.05），T4的心率、平均动脉压均较T2、T3降低（P＜0.05）；A 组、B 组T3的心率、平均动脉压均较T2升高（P＜0.05），但B 组、C组T2、T3的心率、平均动脉压均低于A 组（P＜0.05），且C组低于B组（P＜0.05），见表1～3。

表1 各组不同时间点心率变化情况（，n=38，次/分）

表1 各组不同时间点心率变化情况（，n=38，次/分）

a：与组内T0相比，P＜0.05；b：与组内T1相比，P＜0.05；c：与组内T2比较，P＜0.05；d：与组内T3相比，P＜0.05；e：与A 组相比，P＜0.05；f：与B组相比，P＜0.05

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表2 各组不同时间点平均动脉压变化情况（，n=38，mmHg）

表2 各组不同时间点平均动脉压变化情况（，n=38，mmHg）

a：与组内T0相比，P＜0.05；b：与组内T1相比，P＜0.05；c：与组内T2比较，P＜0.05；d：与组内T3相比，P＜0.05；e：与A组相比，P＜0.05；f：与B组相比，P＜0.05

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表3 各组不同时间点血氧饱和度变化情况（，n=38，%）

表3 各组不同时间点血氧饱和度变化情况（，n=38，%）

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2.2 各组麻醉优良率

C 组麻醉优良率高于A 组（P＜0.05），但C 组与B组的优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 各组麻醉优良率[n=38，例（%）]

2.3 各组麻醉后恢复情况

各组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均长于A组、B组（P＜0.05），见表5。

表5 各组麻醉后恢复情况（，n=38，min）

表5 各组麻醉后恢复情况（，n=38，min）

*：与A组相比，P＜0.05；#：与B组相比，P＜0.05

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2.4 各组术中知晓情况、苏醒期的躁动发生率及术中不良反应发生情况

A 组、B 组患者均有1 例出现术中知晓，C 组患者未出现术中知晓，各组术中知晓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组苏醒期的躁动发生率低于A 组（校正χ2=5.665，P=0.017）。各组术中不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 各组术中知晓、苏醒期的躁动发生及术中不良反应发生情况[n=38，例（%）]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术治愈率高，目前已在临床上得到了广泛应用，但该手术对麻醉要求较高，年龄较大的患者对麻醉药物耐受性降低，且常合并基础疾病，血管自我调节能力减退，若未能采取合适的麻醉方案则易造成不良事件的发生，增加手术难度，影响术后恢复[10]。因此，寻找有效且安全的麻醉方案十分重要。

腹腔镜胆囊切除术建立气腹后，腹内压力升高，压迫腹部血管，外周阻力增高，对患者血流动力学、呼吸系统等均产生一定影响[11]。吴青霖等[12]研究指出，二氧化碳进入血液系统后可增加心脏负荷，使血压升高，造成血流动力学波动。此外，腹腔镜胆囊切除术中气管插管可能导致心律失常等，且术后拔管时可能出现伤口疼痛，从而引起血流动力学变化。右美托咪定可增强α2受体的生物学作用，具有镇静、镇痛、抗伤害性感受、抗交感神经活性等诸多生物学功能，可发挥强效镇静、镇痛效应，对机体无明显不良反应，在腹腔镜围术期应用不仅可增强麻醉效果，还可减轻术后短时间内的疼痛[13-14]，国内外均有研究证实右美托咪定有助于维持腹腔镜手术患者的血流动力学稳定[15-16]。丙泊酚作为临床常用麻醉药物，可抑制脊髓内的突触通路，并激活人体γ-氨基丁酸受体，发挥镇静、催眠的作用，同时其还可降低肌肉张力，放松肌肉，有利于减轻手术操作对组织、器官牵拉而导致的应激反应，且随着其浓度的增加，对疼痛感受器的阻滞时间越长，整体镇痛、镇静效果越好，利于维持血流动力学的稳定[17]。既往研究报道，与2.5 μg/mL的丙泊酚相比，4.5 μg/mL的丙泊酚更利于抑制腹腔镜手术中的应激反应，使用高浓度的丙泊酚术中血流动力学更稳定，麻醉效果更好[18]。本研究C 组不同时间点心率及平均动脉压变化幅度相对A 组、B 组较小，麻醉优良率达到100%，与上述研究结果一致，表明高浓度丙泊酚可获得更佳的麻醉效果，更有利于维持血流动力学稳定。

腹腔镜胆囊切除术相较于传统开腹胆囊切除术创伤较小，但仍会对机体造成不同程度的损伤，加上术后伤口刺激，可引发患者躁动[19]。麻醉药物在发挥镇静、镇痛作用的同时，也会对患者术后意识恢复等情况产生一定影响。丙泊酚为短效的麻醉药物，镇痛能力有限，随着麻醉的结束，作用逐渐减弱，可导致患者苏醒期产生疼痛感，发生躁动。而丙泊酚浓度越高，其麻醉效果和麻醉深度更好，与右美托咪定配伍使用可在一定程度上减轻术后疼痛，减少术后躁动[20]。但丙泊酚对呼吸系统、循环系统有明显的抑制作用，浓度越高，影响也越大[21]，加上老年患者各项身体机能下降、自身代谢清除速度较慢，若麻醉药物浓度过高，在残留麻醉药物的影响下，可能延长患者术后苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间。本研究C组苏醒期躁动发生率较A 组明显降低，但C 组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均较A 组和B组延长，故相较于质量浓度为2.0 μg/mL、3.0 μg/mL 的丙泊酚，质量浓度为4.0 μg/mL 的丙泊酚更能减少苏醒期躁动，但高浓度丙泊酚麻醉后恢复时间可能会变长。

综上，不同质量浓度丙泊酚联合右美托咪定在老年腹腔镜胆囊切除术中均可发挥明显的麻醉效果，其中质量浓度为4.0 μg/mL 的丙泊酚与右美托咪定联合使用更利于维持血流动力学稳定，麻醉优良率高，3.0 μg/mL丙泊酚的麻醉优良率与其相当，采用高浓度的麻醉药物可减少苏醒期躁动发生情况，但可在一定程度上影响麻醉后恢复时间。