乳腺癌围术期护理质量敏感指标的构建

张晓娜，韩智培，魏亚楠，赵 培，郭员志，王 琦，郑晓娜，凌 雁，荆 华，李 珍

河南省人民医院，河南 450003

国际癌症研究中心2020 年数据显示，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌症。我国女性癌症新发病例中乳腺癌位列第一[1]。手术治疗是乳腺癌综合治疗中最重要的方法之一，乳腺癌围术期护理不当，会导致并发症发生，影响病人预后和生活质量。因此乳腺癌围术期护理质量值得关注。护理质量敏感指标是国家卫生健康委医院管理研究所护理中心倡导的护理质量测量工具[2]，美国护士协会（American Nurses Association，ANA）认为护理质量敏感指标是评价护理质量真实、有效的方法[3-4]，国家卫生健康委在《全国护理事业发展规划(2021—2025 年)》中指出，推动护理高质量发展，持续改进护理质量[5]。本研究拟通过查阅文献并结合临床护理实践经验，采用德尔菲法构建具有科学性、严谨性和专科特色的乳腺癌围术期护理质量敏感指标，以期为临床护理管理和质量评价提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中英文数据库，获取乳腺癌围术期护理质量敏感指标研究相关文献。中文文献数据库包括维普数据库、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库；检索词包括乳腺癌、乳房癌、乳腺恶性肿瘤、乳腺肿瘤、围手术期、护理敏感指标、护理质量、敏感指标、质量改进、护理质量改进、护理质量评价、评价指标、敏感性指标、质量指标、质量管理。英文文献数据库包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase，检索词包括quality indicators、sensitive indicators、nursing sensitive indicators、nursing-sensitive quality indicators、nursing indicator、assessment、index、quality indicator、assessment、index of nursing、breast cancer、breast tumor、perioperative、perioperative period、perioperative nursing care。检索时限均为建库至2022 年2 月28 日。对于检索到的文献进行阅读，排除质量差、会议摘要、重复发表、无法获得全文的文献，最终筛选出31 篇相关文献。

1.2 形成敏感指标条目池

成立研究小组，研究小组由10 名临床护理人员组成，其中硕士5 人，本科5 人；副主任护师3 人，主管护师7 人；乳腺专科工作经验均＞5 年。研究小组人员的研究积极程度高。5 名硕士学位护士主要负责对筛选的文献进行分析、资料提取，同时查阅《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》[2]，获取护理质量指标内涵、计算公式和数据采集方法；其余成员主要根据纳入文献的内容及临床护理实践经验提出建议，参与构建乳腺癌围术期护理质量敏感指标条目池。研究小组以Donabedian 结构-过程-结果理论模型[6-7]为参考，对敏感指标的分类、定义、计算公式、数据收集方法进行探讨，最终形成包括3 项一级指标（结构指标、过程指标、结果指标）、5 项（人力资源配置、安全管理、病情监测与评估、不良事件评估、优质护理服务）二级指标、31项（护患比、不同层级护士占比、手术病人身份识别准确率、引流管管理合格率等）三级指标的乳腺癌围术期护理质量敏感指标条目池。

1.3 确立敏感指标

1.3.1 选择函询专家

根据德尔菲法确定函询专家。专家纳入标准：1）中级以上职称；2）在三级甲等医院乳腺外科或普外科从事乳腺癌手术治疗、护理管理、临床护理或护理部质量控制管理工作5 年以上；3）愿意参加本研究并提供指导性意见，同时能够完成2 轮专家函询。

1.3.2 制定函询问卷

编制专家函询问卷，包括三部分内容，第1 部分为函询说明，包括该主题的研究背景、研究目的及意义、填写说明等；第2 部分为指标内容，包括对敏感指标的介绍，如定义、计算公式、数据收集方法等，采用Likert 5 级评分法对指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性进行评分，并附修改意见栏，专家可以提出修改建议；第3 部分为专家基本情况，包括年龄、学历、职称以及对指标的熟悉程度和判断依据等。函询问卷以邮件形式发送，本研究共进行2 轮专家函询。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料采用频数和百分比（%）表示。专家积极程度通过计算调查表的回收率表示。专家权威程度通过专家权威系数（Cr）表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2，其中，Cs为专家熟悉程度系数，Ca 为专家判断依据系数。专家意见协调程度通过变异系数（CV）和肯德尔协调系数（Kendall's W）表示。专家意见集中程度通过各指标重要性评分的算数平均数、标准差和条目选择率表示，均数越大、标准差越小、条目选择率越高,提示专家意见越集中。

2 结果

2.1 专家基本信息

共纳入来自全国8 所三级甲等医院的14 名专家，其中男2 人，女12 人；年龄35～58 岁；工作年限10～38年；本科7 人，硕士5 人，博士2 人；主任医师1 人，副主任医师1 人，主任护师10 人，副主任护师1 人，主管护师1 人；乳腺科护理管理人员8 人，护理部主任2 人，护理质控管理人员2 人，乳腺科医师2 人。

2.2 专家积极程度

2 轮专家函询均发放问卷14 份，回收问卷14 份，回收率均为100%。2轮专家函询分别有10名（71.43%）专家和7 名（50.00%）专家提出意见，表明专家积极性高。

2.3 专家权威程度

2 轮专家函询Cr 均为0.875，表明专家权威程度较高，结果可信。

2.4 专家意见协调程度（见表1）

表1 2 轮专家函询专家意见协调程度

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1 轮专家函询结果

AUC是指ROC曲线下的面积。使用AUC值作为评价标准是因为很多时候ROC曲线并不能清晰的说明哪个分类器的效果更好，而作为一个数值，对应AUC更大的分类器效果更好。AUC一般均在0.5到1之间，AUC越高，模型的区分能力越好。

第1 轮专家函询后，有10 名专家提出修改意见，根据专家意见，经小组讨论，对指标修改如下：将“在乳腺外科工作的年限”修改为“乳腺外科工作年限≥5 年的护士占比”；将“护理培训合格率”修改为“专业技能培训合格率”；将“管路管理合格率”修改为“引流管管理合格率”；将“心里痛苦筛查率”修改为“心理健康筛查率”；将“患肢功能锻炼执行准确率”修改为“患肢功能锻炼依从性”；将“术后出血观察及护理合格率”和“皮瓣坏死观察及护理合格率”合并修改为“切口护理合格率”。

2.5.2 第2 轮专家函询结果

第2 轮专家函询后，有7 名专家提出修改意见，根据专家意见，经小组讨论，对指标修改如下：关于人力资源配置中护士占比指标较多，删除“乳腺外科工作年限≥5 年的护士占比”及其他专科护士占比相关内容；乳腺癌病人围术期淋巴水肿发生率极低，一般发生在病人出院后，将指标“乳腺癌围手术期淋巴水肿风险评估率”修改为“术后淋巴水肿风险评估正确率”；乳腺癌与其他恶性肿瘤相比，手术时间短、病人术后下床活动早、深静脉血栓形成（DVT）发生率低，删除相关指标。最终形成包括3 项一级指标、5 项二级指标、18 项三级指标的乳腺癌围术期护理质量敏感指标，见表2。三级指标重要性、计算公式合理性及数据收集可操作性得分及变异系数见表3。

表2 乳腺癌围术期护理质量敏感指标

表3 三级指标重要性、计算公式合理性及数据收集可操作性得分及变异系数

3 讨论

围术期是指以病人的手术为中心，从确定手术治疗之日起到手术相关治疗结束。这是手术病人最关键的阶段，存在隐患及风险，任何一个环节发生问题，均会影响医疗护理质量和病人安全[8]。病人安全是医疗护理质量的基础，做好护理质量管理则是保证病人安全的根本。护理质量敏感指标是对护理质量科学筛选、评价及量化测量的工具，其可有效、客观地反映临床护理质量安全水平[9-10]。构建乳腺癌围术期护理质量敏感指标后可以通过数据直观反映出护理质量，使护理人员在临床护理质量控制中有据可依，通过不断改善和优化护理措施，降低围术期护理差错事故发生率，提高围术期护理质量水平，保障病人安全，对临床具有重要指导意义。

3.1 构建乳腺癌围术期护理质量敏感指标的重要性

护理质量是医院质量的重要组成部分。护理质量敏感指标是评价病人护理质量的关键。构建适合临床的护理质量敏感指标，能够客观反映护理质量水平，为护理管理者及临床护理工作者进行护理质量改进提供依据。我国卫生健康委员会颁布的《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》[5]指出，要推动护理高质量发展，持续改进护理质量。构建护理质量敏感指标是改进护理质量的重要手段之一，是对国家政策的积极响应，有利于为临床护理质量控制提供依据。

3.2 构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标具有科学性和可靠性

本研究以Donabedian 的结构-过程-结果理论模型为框架，根据德尔菲专家函询法的标准步骤进行专家函询，共函询我国三级甲等医院具有丰富乳腺癌治疗经验及护理管理、质量控制经验的14 名专家，2 轮专家函询问卷回收率均为100%，表明专家积极性高；2 轮专家函询Cr 均为0.875，表明专家权威程度高；2 轮专家函询的肯德尔协调系数均P＜0.05，专家意见较一致，第2 轮专家函询各指标变异系数均≤0.25，说明本结果可靠性高。

3.3 构建乳腺癌围术期护理质量敏感指标的意义

医院通常把护理质量作为工作检查和评审的内容之一，较少关注护理服务对病人健康结局的影响，实际工作中缺乏统一、规范的质量评价指标，临床数据难以统计，不能准确引导护理服务改善。管理者需通过可靠的质量指标测量数据信息为质量管理提供依据。本研究构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标专门针对乳腺癌围术期重要的质量控制指标实施监测，有利于明确临床护理质量管理方向，改进护理工作中的高危环节；对于临床护士而言，可以根据指标反映的临床护理质量问题，明确自身薄弱点，进行学习改进，提高工作能力，进而提升护理质量。

3.3.2 促进乳腺癌病人护理同质化

护理质量敏感指标作为护理水平的量化工具，可以将敏感指标应用于乳腺外科各个病区，使各病区护士采用同样的护理指标对临床护理质量进行量化评估，达到优化管理结构、规范操作流程的目的，促进乳腺癌护理朝同质化方向发展。

3.4 构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标具有乳腺专科护理特色

护理质量敏感指标应结合专科特色及医院实际情况构建，能够客观反映护理质量情况。本研究中，乳腺癌围术期护理质量敏感指标的构建以乳腺癌病人为对象，关注围术期与病人健康结局密切相关且可以测量的指标，每项指标均具有明确的计算公式及资料收集方法，可操作性强，且能够较好地体现乳腺专科护理水平。1）“心理健康筛查率”指标：乳腺癌病人术前面对疾病确诊、手术治疗、角色改变等问题，内心存在诸多不适及不确定性，可能表现出担忧、焦虑等不良情绪；术后病人面对乳腺癌康复、后续治疗、预后、回归社会、身体意象改变等问题，容易产生悲观、绝望、丧失战胜疾病的信心。这些不良情绪不利于疾病治疗和身体康复[11]。本研究构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标建议采用心理痛苦温度计对病人进行测评，以清楚地了解病人不良情绪，护士通过评估，根据病人实际情况制定个性化指导方案，必要时请心理健康指导师介入进行指导，可以改善病人不良情绪，促进病人康复。2）“术后淋巴水肿风险评估正确率”指标和“患肢功能锻炼依从性”指标：淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，有研究显示，乳腺癌围术期病人淋巴水肿发生率为22.97%，淋巴水肿高风险病人具有更多导致淋巴水肿发生的危险因素，更易发生淋巴水肿[12]。因此，进行淋巴水肿风险评估尤为重要。本研究构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标建议采用中华护理学会制定的《乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理》进行风险评估，根据评估结果针对性地采取预防措施，最大限度降低病人发生淋巴水肿的风险。患肢功能锻炼是预防术后发生淋巴水肿的重要措施之一。有研究显示，病人认为术后出现肢体功能障碍是正常现象，还有部分治疗阶段的病人不能认识到术后康复行为的重要性和必要性[13]。因此，本研究构建的乳腺癌围术期护理质量敏感指标选择对患肢功能锻炼依从性进行评估，旨在指导临床护士制定个性化功能锻炼计划，提高病人患肢功能锻炼的依从性。

4 小结

本研究在检索国内外文献基础上，结合科室临床工作现状，以结构-过程-结果理论模型为理论参考，应用德尔菲专家函询法构建乳腺癌围术期护理质量敏感指标，其具有科学性和可靠性，操作简单、实用性强，可用于临床护理实践及质量管理，提高护理质量水平，促进专科护理同质化。