早产儿经口喂养促进的最佳证据总结

孙 兴，李克华，全惠云，樊雪梅，刘蓓蓓，翁 莉

南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院），江苏 210004

2019 年研究报告显示，全球约有1 500 万早产儿出生，其中中国早产儿占7.8%[1]。早产儿，尤其是极/超早产儿出生后，由于大脑及各神经系统发育不完善，易出现吸吮-吞咽-呼吸不协调，导致经口喂养困难[2]。而经口喂养困难会延长早产儿住院时间、增加医疗成本及父母焦虑等，如何改善早产儿经口喂养困难，使其顺利达到全经口喂养，一直是国内外相关领域的研究重点。目前国外已发布的指南[3-4]及临床决策[5]中对早产儿开始经口喂养的评估及奶嘴使用给出了指导意见，而早产儿经口喂养促进的其他证据则比较分散，缺乏系统、全面的总结，医护人员在对早产儿经口喂养管理方面也存在分歧，尚未统一规范及执行标准。因此，本研究旨在通过系统检索、提取、整合国内外相关证据，为制定统一的早产儿经口喂养促进规范流程提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

根据PIPOST 原则构建护理循证问题。1）证据应用人群（population，P）：出生胎龄＜37 周，无喂养禁忌证的早产儿；2）干预措施（intervention，I）：早产儿经口喂养促进的系列措施，如非营养性吸吮、口腔按摩、口腔支撑等；3）应用证据的专业人员（professional，P）：为早产儿提供照护的临床医生、护士、营养师等；4）结局指标(outcome，O)：达到完全经口喂养时间、住院时长、体重增长速率、家属满意度；5）证据实施场所(setting，S)：新生儿科、新生儿家庭化陪护病房；6）证据类型（type of evidence，T)：临床决策、最佳临床实践手册、指南、专家共识、证据总结、系统评价。

1.2 检索策略

基于“6S”金字塔模型[6]自上而下进行计算机文献检索。检索词包括“infant, premature”“premature infant*”“preterm infant*”“neonatal prematurity”“extremely premature infant*”“extremely preterm infant*”“feedingrelated behavior”“milk sharing”“sucking behavior*”“swallow”“bottle feeding”“pacifier*”“breast feeding，exclusive”“breast feeding”“feeding behavior”“feeding patterns”“kangaroo-mother care method*”“feeding method*”“早产儿”“极早产儿”“超早产儿”“喂养”“母乳”“吸吮”“口腔干预”“袋鼠式护理”“非营养性吸吮”；检索的中英文网站及数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、美国指南网（NGC）、苏格兰院际指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）官网、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、医脉通、美国儿科学会（AAP）官网、妇女健康产科和新生儿护士协会（AWHONN Convention）官网、中华医学会儿科分学会官网、中国妇幼保健协会官网、PubMed、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）；检索时限为建库至2022 年7 月30 日。英文检索以PubMed 为例，使用主题词、自由词联合检索，检索式为：（“infant, premature”[MeSH Terms]OR “premature infant*”[Ti/Ab] OR “preterm infant*”[Ti/Ab] OR “neonatal prematurity”[Ti/Ab] OR“extremely premature infant*”[Ti/Ab] OR “extremely preterm infant*”[Ti/Ab]） AND （“feeding -related behavior”[Ti/Ab]) OR “milk sharing”[Ti/Ab] OR“sucking behavior*”[Ti/Ab] OR “swallow”[Ti/Ab] OR“bottle feeding”[Ti/Ab] OR “pacifier*”[Ti/Ab] OR“breast feeding，exclusive”[Ti/Ab] OR “breast feeding”[Ti/Ab] OR “feeding behavior”[Ti/Ab] OR “feeding patterns”[Ti/Ab] OR “kangaroo-mother care method*”[Ti/Ab] OR “feeding method*”[Ti/Ab]）；中文检索以CNKI 为例，检索式为：（“早产儿”OR“极早产儿”OR“超早产儿”）AND（“喂养”OR“母乳”OR“吸吮”OR“口腔干预”OR“袋鼠式护理”OR“非营养性吸吮”）。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准：1）研究对象为早产儿；2）研究内容涉及早产儿经口喂养促进；3）研究类型为临床决策、最佳临床实践手册、指南、专家共识、证据总结、系统评价；4）发表文种为中文或英文。排除标准：1）翻译版本或已更新的指南；2）研究计划书、报告书、会议论文等；3）无法获取全文或信息不全的文献；4）文献质量评价未通过小组讨论。

1.4 文献质量评价标准

1）采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价[7]。AGREE Ⅱ包括6 个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性），共23 个主要条目及2 个附加评价条目，每个条目采用1～7 分评分，“完全符合要求”计7 分，“完全不符合要求”计1 分，每个领域的得分=（实际得分-可能的最低得分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100%。各领域得分越高，说明指南的质量评级越高，6个领域得分均＞60%为A 级推荐；3 个及以上领域得分为30%～60%为B 级推荐；3 个及以上领域得分＜30%为C 级推荐，将A 级推荐和B 级推荐指南纳入，C级推荐指南排除。2）采用JBI 专家共识评价标准（2016）[8]对专家共识进行质量评价。评价工具包括6个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行判定。3)采用JBI 标准对系统评价的方法学质量进行评价[9]。评价工具包括11 个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”进行判定。4）采用证据总结的质量评价工具（CASE）[10]对临床决策进行评价。评价工具包括10 个条目，每个条目采用“是”“部分是”“否”进行评价。

1.5 文献质量评价过程

由3 名经过循证护理系统培训的研究者独立进行文献质量评价，当三者意见出现异议且经讨论不能统一时，由本院循证护理小组讨论后裁定。若不同来源的证据结论出现冲突，则遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先原则，并考虑临床的适用性。

1.6 证据提取与汇总

逐篇阅读纳入文献全文，根据主题提取证据并对证据进行分类汇总。采用JBI 干预性研究证据预分级[11]系统对纳入的证据进行分级，共分为1～5 级。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

检索共得到511 篇文献，去除重复文献7 篇，经3名研究者独立阅读文献标题和摘要后获得文献71 篇，进行全文阅读，最终纳入文献9 篇[3-5,12-17]，包括指南2篇[3-4]、临床决策1 篇[5]、系统评价5 篇[12-16]、专家共识1篇[17]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=9）

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南

本研究纳入指南2 篇[3-4]，总体质量评价结果均为B 级，均予以纳入。指南质量评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果（n=3）

2.2.2 临床决策

本研究纳入临床决策1 篇[5]，其条目4“检索透明全面”和条目5“证据分级清晰”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”，予以纳入。

2.2.3 系统评价

本研究纳入系统评价5 篇[12-16]，Chen 等[12]研究中条目5“采用的文献质量标准是否恰当？”评价结果为“否”；Rodriguez Gonzalez 等[13]、Bakker 等[16]研究中条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“否”；Crowe 等[15]研究条目10“是否在报道数据的支持下对政策和（或）实践提出推荐意见”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。5 篇[12-16]系统评价整体质量高，均予以纳入。

2.2.4 专家共识本研究纳入专家共识1 篇[17]，所有条目评价结果均为“是”，予以纳入。

2.3 证据汇总

对纳入文献进行证据提取及汇总，最终形成的早产儿经口喂养促进的最佳证据包括喂养前评估、喂养时机、喂养工具选择、喂养过程的管理、经口喂养促进干预措施、特殊情况喂养6 个方面，共24 条证据。见表3。

3 讨论

3.1 喂养前对早产儿进行全面评估，选择安全、合适的经口喂养时机

不适宜的时机引入经口喂养会导致早产儿出现吸入性肺炎、缺氧、呼吸暂停等严重并发症[18]，早产儿开始经口喂养前应进行全面综合评估，选择安全、合适的喂养时机。已有研究表明，早产儿安全喂养需同时满足2 个条件，即神经系统发育成熟、吸吮-吞咽-呼吸协调[19]。一般而言，疾病严重程度与早产儿胎龄、体重呈负相关，胎龄≤28 周的极早产儿各系统发育不完善，且因病情危重常需要有创呼吸及高级的无创呼吸支持，建议采用管饲喂养。Riordan[20]指出，早产儿胎龄超过28 周吸吮-吞咽-呼吸才逐渐协调。证据4 指出，胎龄＞28 周的早产儿开始经口喂养的时机是行为线索，行为线索的出现即表明早产儿的神经行为发育到了比较成熟的水平。证据5 指出，开始经口喂养前应使用评估量表，根据评估结果决定是否可以经口喂养，以保证喂养安全、顺利。此外，不良喂养环境也会影响早产儿的喂养表现。我国研究显示，安静状态下暖箱内噪声仍高于45 dB[21-22]，且持续的灯光刺激也会使早产儿生物节律紊乱，日夜作息无法建立，引起喂养困难、生长发育缓慢等[23]，建议喂养环境应保持安静，光线幽暗。目前，国内外早产儿开始经口喂养的时间未形成共识[24]，早产儿开始经口喂养的时机多根据临床经验（如胎龄、体重）确定[17]，但基于胎龄、体重的喂养策略忽视了早产儿个体差异，可能导致有能力的早产儿开始经口喂养延迟。因此，建议临床综合评估早产儿的自身情况，基于行为线索及量表评估结果选择合适的经口喂养时机，在特定喂养时间内对病房声音、光线等进行控制，保证早产儿经口喂养的顺利进行。

3.2 根据早产儿自身情况选择合适的喂养工具

与奶瓶喂养相比，直接母乳喂养的早产儿有更小的喂养压力及更高的生理稳定性，故证据6 推荐早产儿尽早尝试直接母乳喂养，对有乳头衔接困难的早产儿可使用乳头保护罩。喂杯喂养也是一种安全的替代喂养方法，可以更好地保证早产儿在喂养过程中生理指标的稳定[25]，与奶瓶喂养相比，可以更好地推进喂养进程[26]。但对于小胎龄早产儿而言，喂杯喂养效率较低[27-28]，容易出现溢奶现象，对口腔肌肉锻炼较少，不推荐长期使用，仅作为直接母乳喂养前的短暂替代。当早产儿母亲由于特殊原因不能直接哺乳或者母乳量不足时，需使用奶瓶为早产儿提供捐赠母乳或者奶粉[29]。证据8 和证据9 对早产儿奶瓶、奶嘴的选择给出建议，即奶嘴宜为圆柱形，＜32 周早产儿选用其拇指大小的奶嘴，≥32 周或吸吮-吞咽-呼吸协调的早产儿选用其母亲乳头大小的奶嘴，奶嘴的最佳长度应该到达软硬颚之间[30]，以利于舌头包裹，提升吸吮效能。目前，早产儿开始直接母乳喂养及喂杯喂养的时机尚不明确，Yilmaz 等[31]建议开始喂杯喂养的特定胎龄是35周，但缺少证据支撑，未来需要开展更多高质量、大样本的临床试验予以研究。

3.3 加强喂养过程中的管理和病情观察，及时发现停止喂养的指征

已有研究显示，妊娠24～27 周的胎儿就出现了嗅觉神经元受体，但此阶段对外界的嗅觉刺激反应较少，直至28～29 周才会对不良的气味刺激做出反应[32]。Bartocci 等[33]使用消毒剂对早产儿进行嗅觉刺激后，发现早产儿血氧饱和度下降，故应避免对早产儿给予不良的气味刺激，如香水、手消液等，喂养期建议喂养者佩戴手套[4]。另外，已有研究表明，早产儿喂养困难多由喂养过程中缺氧、呼吸困难导致[34-35]。证据11 指出，喂养者在喂养过程中应密切关注早产儿的喂养表现，及时帮助早产儿进行自我调节，改善氧合状态，并获得更好的喂养体验及最大摄入量；同时，应及时发现喂养中止的指征[4,17]，避免出现不良事件。建议管理者加强经口喂养的监督和管理，对喂养者加强培训，制定经口喂养的规范化流程及应急预案，保证早产儿经口喂养的顺利进行。

3.4 根据早产儿胎龄及生理稳定情况选择合适的干预措施，促进经口喂养进程

证据12～证据21 总结了促进早产儿完全经口喂养的不同干预措施。WHO 在2003 年颁布了袋鼠式护理临床实践指南，让更多人重新认识了袋鼠式护理的作用，它不仅可以作为暖箱的替代，更可以通过皮肤接触、抚摸、眼神、语言交流这一基于关系的互动稳定早产儿的生理状态，提升母婴间亲子关系，促进母乳喂养，推进经口喂养进程，当早产儿病情稳定时，应尽早开始实施袋鼠式护理。积极的听觉、嗅觉、味觉刺激，如母亲的声音、亲生母亲的气味可以改善早产儿自主神经系统，促进经口喂养[36-38]。在经口喂养前将亲生母亲母乳滴在或涂抹在早产儿口腔中，不仅可以提供免疫保护作用，还可以刺激早产儿吸吮，锻炼其经口喂养能力[39-40]。通过喂养前非营养性吸吮训练、口腔运动干预，可提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸功能，减少喂养压力[5-6,11-14]；喂养时合适的姿势、体位以及辅助口腔支撑，可提高喂养效率[5,12,16]；早产儿经口喂养是一种习得行为，采用基于早产儿神经生理发育的个性化半需求喂养法，可以对经口喂养起到事半功倍的作用[4,16]。母乳作为早产儿医疗救治措施的重要组成部分，除提供基本营养外，还可提供免疫保护，促进胃肠功能建立，降低胃肠道并发症，推进喂养进程[17]。目前，口腔运动干预、非营养性吸吮训练、口腔支撑、袋鼠式护理等干预措施已在临床中得到广泛运用，但母亲声音、亲生母亲母乳气味刺激及个性化半需求喂养法在新生儿重症监护病房早产儿中的应用相对较少，可能与院感防控要求、护士人力不足等有关，而24 h 陪护的家庭病房可以很好地解决上述难题，建议有条件的医院尽早设立早产儿家庭化陪护病房。

3.5 特殊情况喂养

证据22～证据24 总结了特殊情况患儿的喂养策略，如对存在唇裂且采用奶瓶喂养的患儿，因其在吸吮时，口腔不能形成密闭空间，无法达到有效的吸吮负压，建议使用大孔、柔软的奶嘴及可压缩式奶瓶进行喂养[5]。面对存在严重的难治性吞咽障碍的患儿，推荐将胃造口管饲作为长期喂养策略，但仍需坚持进行口部运动训练，以帮助其养成经口喂养技能[5]。在面对特殊情况患儿的喂养时，总方针是尽量减少鼻胃管使用时间，尽早过渡到经口喂养。

4 小结

本研究总结了早产儿经口喂养促进的最佳证据，形成包括喂养前评估、喂养时机、喂养工具选择、喂养过程的管理、经口喂养促进干预措施、特殊情况喂养的6 个方面、共24 条证据，为医务人员帮助早产儿尽快达到全经口喂养提供了临床实践的循证依据。由于早产儿喂养存在很强的个体化差异，临床工作中护理人员应充分考虑早产儿的独特性，选取有针对性、可行性的证据进行临床转化，重点关注喂养过程中早产儿的参与度和喂养表现等喂养质量，而不是单纯关注喂养完成量。此外，建议未来基于证据制定早产儿经口喂养的临床操作指南。