斜仰卧截石位下超微通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗2.0～3.0 cm肾结石的临床疗效分析

丁 琪,范 波,朱海亮,范志江,李 锋,屠文健,金晓华

(苏州大学附属常熟医院,常熟市第一人民医院泌尿外科,江苏常熟 215500)

复杂性肾结石指结石直径>2.5 cm,包括多发性肾结石、铸形结石或合并肾脏解剖异常,如孤立肾结石、马蹄肾结石、海绵肾结石等[1]。经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL) 是处理复杂性肾结石的常用术式,但常需建立2个及以上操作通道以提高结石清除率。超微通道经皮肾镜碎石(super-mini-percutaneous nephrolithotomy,SMP)较标准通道和微通道PCNL,术中创伤更小、安全性更佳。当通道数为2～6个时,结石清除率为78.1%～95.0%、输血比例为0～30.8%[2]。随着内窥镜技术的进步,输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsy,FURL)已成为治疗肾结石的常用方法,但其在肾下盏结石中取石效率明显下降[3]。近年来有学者采取双镜联合(PCNL联合FURL)的方式处理复杂性肾结石,提高了结石清除率[4]。对于肾盂漏斗部夹角(infundibulopelvic angle,IPA)≤30°的结石,双镜联合亦具有较高的结石清除率[5]。本研究回顾性分析了2018年1月—2021年5月常熟市第一人民医院收治的55例2.0～3.0 cm肾结石患者的资料,23例应用双镜联合(SMP联合FURL)治疗,并与同期行单纯FURL治疗的32例患者比较,评估双镜联合治疗2.0～3.0 cm肾结石的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2018年1月—2021年5月常熟市第一人民医院收治的55例2.0～3.0 cm肾结石患者临床资料,其中复杂性肾结石47例。所有患者中,IPA≤30°的肾下盏结石14例。根据手术方法不同分为FURL组32例,双镜联合组(SMP联合FURL)23例。

纳入标准:①经泌尿系彩超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、计算机断层扫描(computed tomography,CT)等影像检查明确诊断为单侧复杂性肾结石;②结石直径2.0～3.0 cm;③年龄 20～70 岁;④双镜联合组患者可在斜仰卧截石位下完成手术。

排除标准:①合并难以控制的严重泌尿系统感染;②孤立肾或血清肌酐>177 μmol/L者;③体质指数(body mass index,BMI)≥35;④严重凝血功能异常;⑤严重脊柱畸形或左肾结石伴脾肿大影响经皮肾穿刺者。

两组患者年龄、性别构成、BMI、结石CT值、结石大小、肾下盏结石比例、IPA≤30°的肾下盏结石比例差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 斜仰卧截石位下双镜联合组与FURL组2.0～3.0 cm肾结石患者的一般资料比较

1.2 方法术前泌尿道存在感染者,根据尿细菌培养及药敏结果予以抗感染治疗。所有患者由同一组医师施行手术。记录手术时间等围术期资料。

1.2.1FURL组 全身麻醉后取截石位,Storz输尿管硬镜检查患侧输尿管全程至肾盂。沿导丝放置内径为F12的COOK输尿管引导鞘,置入Storz电子输尿管软镜。进入肾盂后检视各盏,寻及肾结石,置入200 μm钬激光光纤碎石,能量为0.8 J,频率为30 Hz,功率为24 W。碎石结束后置入取石套篮套住较大碎石块,取出体外。检视各肾盏确认无较大结石残留,患侧输尿管常规留置F6/7双J管。

1.2.2双镜联合组 全身麻醉后,将患者先取健侧卧位,再向后仰45°成斜仰卧位,肩部及臀部与手术床固定,腰部穿刺区悬空。患侧腿外展屈膝搁于脚架,健侧腿屈膝外展置于水平板,使患者呈斜仰卧—截石位。

使用Storz输尿管硬镜行患侧输尿管全程检查,沿导丝置入内径为F12的COOK输尿管引导鞘,置入Storz电子输尿管软镜。B超观察结石、肾脏及肾周结构,超声实时引导及输尿管软镜直视下,选择第11或12肋缘下对目标肾盏穹窿部最高点行垂直穿刺,逐级扩张通道至F14号。插入超微经皮肾镜,配合550 μm钬激光光纤,能量设置为1.5～2.0 J,频率20～30 Hz,功率30～60 W,清除视野可见的结石。逆行插入输尿管软镜,进入经皮肾通道不能到达的肾盏内,较大结石经套石篮移位至肾盂内予经皮肾镜碎石去除,较小结石以200 μm光纤钬激光将结石击碎,碎石能量为0.8 J,频率为30 Hz,功率为24 W。加大冲洗水压将结石冲出肾盏,沿经皮肾通道取出结石。确定各盏结石均清除后,留置F6/7输尿管支架管,不留置肾造瘘管,结束手术。

1.3 观察指标主要研究指标:结石清除率(术后1个月复查CT,显示无残石或残石<4 mm)。次要研究指标:手术时间、血红蛋白下降值、术后住院时间、住院费用、再治疗比例。不良反应指标:按照Clavien-Dindo并发症分级系统进行分级。ClavienⅠ级:发热、疼痛(需要或不需要药物治疗);ClavienⅡ级:严重感染需要升级抗生素、输血;Clavien Ⅲ级:严重出血需要介入栓塞治疗或开放手术治疗。

2 结 果

双镜联合组术后1月结石清除率显著高于FURL组(91.30%vs.65.63%),差异有统计学意义(P=0.027)。双镜联合组术后住院时间、平均血红蛋白下降值、住院费用均高于FURL组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05),双镜联合组接受再治疗1例,FURL组为5例,两组差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 斜仰卧截石位下双镜联合组与软镜组2.0～3.0 cm肾结石患者围手术期相关指标比较

双镜联合组与FURL组相比,Clavien Ⅰ级并发症血尿(13.04%vs.6.25%),ClavienⅡ级并发症发热(8.70%vs.15.63%)、总并发症发生率(21.74%vs.21.88%)差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

复杂性肾结石根据结石在肾内的分布、形态及患肾功能、肾脏解剖等因素可采取不同的治疗方法,应结合具体情况选择个性化治疗方案[6]。PCNL是临床上处理复杂性肾结石的首选术式[7],但因无法处理平行盏结石或穿刺盏对侧肾盏结石,故结石清除率较低[8]。对于复杂性肾结石施行PCNL往往需采用2个以上通道[9],但多通道 PCNL会增加出血、感染等并发症的发生率[10]。随着FURL技术的提高和设备的发展,FURL联合PCNL治疗复杂性肾结石受到泌尿外科医生的重视,研究表明PCNL联合FURL治疗复杂性肾结石尤其是鹿角形结石具有一定的优势[11-12]。

对于双镜联合手术,有学者Ⅰ期行PCNL术,Ⅱ期再由成熟的经皮肾造瘘通道行FURL术,手术视野清晰[13]。有学者采用Ⅰ期PCNL术联合FURL术处理复杂性肾结石,也取得了良好的效果[14]。但Ⅰ期手术要求术者具备成熟的手术技巧。本研究中,术者在FURL及PCNL术中均积累了较为丰富的经验,故采用Ⅰ期双镜联合手术,一定程度上减少了患者入院、手术麻醉次数,减少患者就诊时间和经济成本,较分期手术优势明显。

SMP穿刺通道则仅为 F12～14,比标准(F20～24)或微通道PCNL(F16～18)更小,有损伤小、恢复快的优点[15]。但SMP需要穿刺和扩位点更为精准,且工作通道更纤细,不可避免地影响到碎石和取石效率,常用于处理2 cm以下肾结石。

FURL具有创伤小、恢复快的优势,但存在如下问题:①IPA与FURL的碎石成功率密切相关。当IPA为30°～90°时,碎石成功率为82.1%,而IPA<30°时,碎石成功率降至26.7%[16]。②在集合系统无扩张或肾盂较小时,有时软镜无法充分弯曲不能进入肾下盏进行操作。③术中如出血较多,会影响操作视野。④术后碎石的排出过程较为缓慢。

双镜联合治疗复杂性肾结石,做到了优势互补,对于一些SMP难以到达部位的肾结石予FURL下使用套石篮移位后行SMP碎石或直接进行FURL下碎石术,降低了建立多通道或肾镜大幅度摆动所导致的出血风险,提高了结石清除率,减少了出血等并发症的发生。

本研究结果显示FURL组术后1个月结石清除率为65.63%,显著低于双镜联合组(91.30%),这可能与复杂性肾结石结石负荷较大、IPA≤30°的肾下盏结石软镜无法到达满意位置、术后碎石排出过程较长有关。而双镜联合组在术中便可将部分结石通过经皮肾通道取出,提高了一期清石率。双镜联合的血红蛋白下降值明显高于FURL组,且术后血尿发生率亦高于FURL,这可能与SMP手术方式有关,因为肾脏穿刺后出血不可避免。双镜联合组无1例术后输血,说明了双镜联合术中、术后的出血是可控的。

本研究结果显示双镜联合组术后住院时间略高于FURL组,住院总费用也高于FURL组,这可能与双镜联合对应的手术耗材费用较高有关,但双镜联合组显著提高了结石清除率。双镜联合组1例患者接受ESWL术处理残石,FURL组接受再治疗处理残石者5例,其中1例接受了二次软镜手术治疗、4例接受了ESWL术治疗。FURL手术费用约为14 442元,ESWL术平均费用为(978±26)元。双镜联合组再治疗比例(4.3%)低于软镜组(15.6%),但差异无统计学意义。后续将增大样本量以得出更全面的结果。

本研究结果显示双镜联合术后发热发生率低于FURL组,虽无统计学差异,但其可能与双镜联合治疗复杂肾结石过程中肾盂内压力相对较低有关。肾盂内压力升高导致的肾盂内液体吸收是SMP或FURL术中感染的关键因素之一,细菌或内毒素吸收入血后将引起全身感染,术前积极控制感染和控制手术时长是减少感染并发症发生的关键措施[17]。双镜联合组在行SMP或FURL时,可撤出另一镜体,灌注液经输尿管软镜鞘或经皮肾镜通道流出,降低了术中肾盂内压力及感染发生的风险,减少了灌注液的吸收。双镜联合组与FURL组相比,并发症发生率差异无统计学意义,表明双镜联合具有良好的安全性。

对于双镜联合手术的体位,文献报道可采用斜仰卧截石位或俯卧分腿位[5]。本单位于十余年前施行第1例经皮肾镜手术时采取俯卧位体位,因患者体型较胖,术中出现血压下降的休克征象,后经积极抢救好转。为了避免俯卧位体位对呼吸循环的不利影响,此后本单位一直采用斜仰卧位行PCNL术[18]。本研究中,我们也习惯性采用斜仰卧截石位施行双镜联合手术。采用斜仰卧截石位具备以下优点:①与俯卧位相比,该体位对呼吸、循环系统无影响,便于全身麻醉中的气道管理;②术中无需变换体位,节约了手术时间;③经皮肾通道平行于水平面,便于灌洗液流出和碎石冲出,可降低肾盂内压力,降低感染风险。

本研究存在如下不足之处:首先,本文为回顾性研究,可能存在选择偏倚。双镜联合组结石CT值要高于软镜组,双镜联合组IPA≤30°的比例高于软镜组(30.4%vs.21.9%),尽管差异没有统计学意义,但这提示手术方案的选择与术者的偏好、患者的自主选择可能存在一定的关联。其次,本研究纳入样本量较小,且为单中心研究,统计效能欠佳,后续将继续增大样本量来得出更加真实可靠的结果。

综上所述,斜仰卧截石位下双镜联合技术处理2.0～3.0 cm肾结石,结石一期清除率高,与FURL相比不增加并发症发生风险,安全有效。希望后续纳入更多病例的多中心研究来进一步验证此结果。