Rotarex经皮机械血栓切除术与开放取栓治疗急性下肢动脉血栓形成

哈力木拉提·木尔提扎,哈尔满·阿吉汗,王护国,李新喜,田 野

(新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科,新疆 乌鲁木齐 830054)

急性肢体缺血(acute limb ischemia, ALI)指肢体动脉供血突然急剧减少(持续时间<14 d)并威胁到组织存活[1];其主要原因包括下肢动脉栓塞和下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)合并急性血栓形成等,如治疗不及时,截肢率可达17%～25%[2]。ASO易合并急性血栓形成[3]。Rotarex经皮机械血栓切除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT) 通过高速旋转弹簧转子将血栓粉碎并吸出,是常用血管腔内减容方法,治疗急性和亚急性血栓形成效果良好[4];相比传统开放取栓,Rotarex PMT可降低治疗和麻醉风险,增加患者耐受性,具有创伤小、恢复快等优势。本研究对比观察Rotarex PMT与开放取栓治疗急性下肢动脉血栓形成的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2020年2月—2021年6月收治的77例急性单侧下肢动脉血栓患者,男47例、女30例,年龄47～78岁、平均(68.0±5.1)岁;Rutherford分级为Ⅰ～Ⅲ。其中32例接受Rotarex PMT(PMT组),病变位于左下肢19例、右下肢13例,病变近心端位于髂动脉17例、股动脉7例、腘动脉8例;45例接受开放取栓(开放组),病变位于左下肢19例、右下肢26例;病变近心端位于髂动脉23例、股动脉9例、腘动脉13例。纳入标准:①经下肢血管超声或下肢CT血管造影(CT angiography, CTA)诊断急性下肢动脉血栓形成;②原发性下肢ASO合并血栓形成;③临床资料完整。排除标准:①双下肢发病并已出现坏疽;②患者无法耐受治疗;③合并严重肝肾功能不全。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 治疗

1.2.1 Rotarex PMT 采用Siemens Artis Zee型数字减影血管造影机为Rotarex PMT引导设备。局部麻醉后以Seldinger技术穿刺股动脉并行血管造影,以确定病变血管。以导丝通过病变段血管真腔后,沿V-18导丝送入Rotarex导管至距病变近心端约1 cm处,于透视下以转速40 000 r/min旋转转子粉碎血栓,以负压抽吸并经导管头端侧孔排出,以5 mm/s速率移动导管并通过闭塞段。之后复查造影观察血管是否恢复通畅,必要时联合应用球囊扩张成形术和/或支架植入术。

1.2.2 开放取栓 麻醉状态下于腹股沟中点下方5 cm处做纵向切口,暴露股动脉近远端。经静脉推注5 000 U肝素钠以全身肝素化后,于股总动脉前壁做0.5 cm横切口,将4F/5F Forgarty导管先后插入股动脉近心端、远心端,缓慢拉出导管取出血栓,见搏动性血流涌出提示取栓成功;如取栓效果欠佳,则行球囊扩张成形术或支架植入术。

1.3 观察指标 记录2组治疗过程中球囊扩张使用率及支架植入率。记录治疗前、治疗后3天及1个月踝肱指数(ankle-brachial index, ABI);根据文献[5]标准于治疗后1个月评估疼痛分级:0级,以60～70 m/min行走≥500 m无疼痛;1级,行走400～499 m感疼痛;2级,行走300～399 m感疼痛;3级,行走100～299 m感疼痛;4级,静息痛且无法行走或行走<100 m感疼痛;以0级为疼痛消失,下降2或3级为显著改善,下降1级为改善,计算疼痛改善率:疼痛改善率=(疼痛消失+显著改善+改善)/病例总数×100%。观察患者手术相关并发症,记录治疗后1、3、6、12个月患者复查下肢血管超声检查或CTA所示血管通畅率,以及治疗后12个月内患者截肢率及死亡率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,采用t检验比较。以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PMT组与开放组间一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05,表1)。

表1 接受Rotarex PMT或开放取栓治疗的急性单侧下肢动脉血栓患者一般资料

2组均完成治疗。治疗过程中PMT组29例(29/32,90.63%)联合应用球囊成形术、10例(10/32,31.25%)联合支架植入术,开放组分别为8例(8/45,17.78%)及3例(3/45,6.67%),组间差异均有统计学意义(χ2=39.757、8.054,P均<0.05)。治疗后PMT组1例出现穿刺点皮下血肿,开放组2例切口感染、2例切口皮下血肿、1例血管吻合口破裂出血、1例缺血再灌注损伤出现下肢骨筋膜室综合征,组间并发症发生率差异无统计学意义[3.13%(1/32)vs.13.33%(6/45),χ2=2.358,P=0.229],且均经相应治疗后好转。

治疗前组间ABI差异无统计学意义(P=0.154)。治疗后3天PMT组ABI低于开放组,治疗后1个月PMT组ABI高于开放组(P均<0.05,表2)。治疗后1个月,PMT组13例疼痛消失、5例显著改善、11例改善、3例无变化,开放组分别为8、12、15、10例,PMT组疼痛改善率高于开放组[90.63%(29/32)vs.77.78%(35/45),χ2=10.051,P=0.033]。治疗后1、3、6及12个月,组间血管通畅率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2及图1。

表2 接受Rotarex PMT与开放取栓的急性单侧下肢动脉血栓患者治疗前、后ABI和血管通畅率比较

治疗后12个月,PMT组3例因膝下动脉缺血致小腿远端坏死而接受膝关节以下截肢,1例死于肺部感染;开放组1例因股浅动脉远端闭塞、坏死平面累及膝关节接受大腿中段截肢,3例因小腿远端坏死接受膝关节以下截肢,死于心力衰竭及肺部感染各1例;组间截肢率[9.38%(3/32)vs.8.89%(4/45)]和死亡率[3.13%(1/32)vs.4.44%(2/45)]差异均无统计学意义(χ2=0.68、1.00,P均>0.05)。

3 讨论

急性下肢缺血常见病因包括下肢动脉血栓形成和动脉栓塞。血栓形成主要见于下肢动脉硬化患者,如ASO常合并急性动脉血栓[6],而下肢动脉栓塞则多与心房颤动及急性心肌梗死等相关[7]。

治疗急性下肢动脉血栓的策略是快速恢复下肢血供、改善缺血症状,以降低截肢率和死亡率;主要方法包括外科手术、血管腔内治疗和非手术治疗。开放取栓以切开股动脉为常规入路,利用Forgarty取栓导管取出血栓可快速改善动脉缺血、降低缺血平面和截肢率,保肢率为62%～95%,围术期死亡率为5%～32%[8];但创伤大、麻醉及操作时间长,出血量较多,可致周围血管损伤、代偿侧支循环损伤等,且因患者多为老年人合并基础病,易出现切口感染。

Rotarex PMT属微创介入治疗,利用高转速弹簧转子粉碎血栓并以负压将其吸出体外,可快速切除血栓;弹簧转子头部短且不接触血管壁,血管壁穿孔和创伤风险小,术后恢复快[9],更适用于老年患者[10]。BULVAS等[11]采用Rotarex PMT治疗316例髂动脉、腘动脉、股动脉亚急性或急性缺血患者,治疗后1个月病变血管通畅率达97.2%,1年保肢率为87.4%。KRONLAGE等[12]以不同方法治疗下肢亚急性和急性肢体缺血性疾病,随访12个月发现,单纯机械取栓后一期通畅率和二期通畅率优于纤溶酶原局部溶栓及其与机械取栓联合溶栓,保肢率达94.3%。本研究治疗后3天开放组ABI高于PMT组,而治疗后1个月开放组ABI及疼痛改善率均低于PMT组,组间治疗相关并发症发生率、治疗后病变血管通畅率、截肢率及死亡率差异均无统计学意义,提示2种治疗方法治疗急性下肢动脉血栓效果相当,而Rotarex PMT改善下肢缺血症状更显著[13]。但Rotarex PMT亦有所不足[14],如治疗过程中推进导丝及扩张球囊可致动脉夹层形成甚至破裂,切除不稳定斑块和血栓时可发生远端小血管栓塞,治疗过程中球囊和支架使用率高于开放取栓,且治疗后可出现穿刺点血肿和假性动脉瘤等。

综上,Rotarex PMT治疗急性下肢动脉血栓与开放取栓效果相当,且更利于缓解症状。但本研究样本量有限,且随访时间较短,有待积累更多病例进一步观察。