基于“阳气者，精则养神”运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心理睡眠疾病初思*

陈丰，林晓红，许尤佳

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广东省中医院，广州 510120；3.广东省中医院罗笑容名医工作室，广州 510120）

近年来，随着后疫情时代社会环境的变化和工作生活压力的增加，包括焦虑、抑郁、睡眠障碍在内的心理睡眠疾病的发生率日益升高。2015 年全国睡眠指数报告显示，中国人失眠率31.2%，高于世界27%的平均水平[1]，且常呈慢性化病程。陆林等[2]报道的研究提示，新型冠状病毒疫情发生后，中国成年人睡眠障碍发病率增加到32.2%，在60 岁以上的老年群体中，睡眠障碍的发病率约达到35.9%，而青少年群体睡眠障碍发病率则达26%。在引起失眠的因素中，焦虑和抑郁等心理问题是关系最密切的因素之一[3]。失眠与抑郁、焦虑有着错综复杂的关系，失眠患者往往同时合并抑郁和焦虑。在临床中，医生难辨因果，但三者共存时往往会产生额外的不良影响，严重损害健康和生活质量，因此需要较单一因素更积极的干预。无论是睡眠障碍还是抑郁、焦虑，都有着综合的病因学及社会学、心理学因素。

心理睡眠疾病已成为如今困扰医患最常见的临床问题之一。究其原因主要是心理和情志的不和谐以及生活方式不健康所造成的，而中医药在该病的治疗中具有独特的优势。近年来不仅有学者从“中土”的角度，基于“天人合一”“土枢四象”的理念，应用龙骨、牡蛎类方，以健运中气为法在治疗心理睡眠疾病中取得良效[4]；又有学者提出“脑肠同治法”，立足恢复脾土的正常运化功能，以恢复六腑“以通为用”的特性为核心治法，以辛开苦降、或温肾健脾为法，从而达到调节心神或调节情绪的方法，在心理睡眠疾病的治疗上颇具新意[5]。可见近年来阳气的重要性在身心疾病的中医治疗中被逐渐重视。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤在心理睡眠疾病中的应用

柴胡加龙骨牡蛎汤是自古有“方书之祖”之称的《伤寒论·少阳病篇》中所载的一首经方，原方条文曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方在起初用来治疗伤寒误下而引起的“胸满烦惊、小便不利、谵语”等精神症状，虽原文没有提及失眠等症状，但经过后世医家的实践，发现该方对于心身疾病具有广泛的应用空间。

该方在小柴胡汤7 味药（柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草）的基础上，去炙甘草，加入桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹，共12 味药，然而由于铅丹现代药房不备，多去之不用，或以磁石等其他重镇安神药取而代之。从六经的角度来说，该方是典型的“少阳方”。少阳病提纲证曰“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，因该方由小柴胡汤加减变化而来，因此对少阳证的典型症状仍具疗效。由于柴胡减量，该方对小柴胡汤证之往来寒热的退热效果减弱，而所主治病位—如所见“胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧”，较小柴胡汤证则更加入里。

自古以来医家对该方治疗精神情志疾病便多有论述，如《绛雪园古方选注》从少阳枢机论及该方时云：“柴胡引阳药升阳，大黄领阴药就阴；人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，针东方甲木之魂，即所以镇心惊也……借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”[6]可见由于少阳为枢机的特点，少阳界面对周身阳气的运行均具有重要影响，无论阳虚、阳郁皆可统领治之，这使得柴胡加龙骨牡蛎汤具有广泛的适应性。《素问·六节脏象论》有云：“凡十一脏，取决于胆也。”这道出了少阳经脉对一身之阳气的重要影响，《伤寒论改正并注》则用“水火交郁于三焦”来解释柴胡加龙骨牡蛎汤证的病理，并认为该方可在通利三焦的基础上，统治三阳之病[7]。可见无论是从足少阳胆经还是手少阳三焦经的角度进行理解，该方都是立足少阳界面以统治三阳经之阳虚、阳郁诸症。《伤寒论类方》则着重强调了本方扶正的功效，认为该方病理在于“正气虚耗，邪已入里，而复外扰三阳”，认为该方能“下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。道出了该方用药“七分通利，三分温补”的特点，不仅疏导阳气之正常运行，更温中托补阳气之不足，难怪徐灵胎感慨该方“药亦随证施治，真神化无方者也”[8]。《类聚方广义》论及柴胡加龙骨牡蛎汤时有云：“治狂证，胸腹动甚，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不寐，或多猜疑，或欲自死，不安床者。治痫症……郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室。”[9]

现代医家对该方也多有发挥，黄煌在论及该方时认为，该方是少阳病及情志病专方，是传统的和解安神方[10]，现代有临床报道认为该方能抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫等，适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。胡希恕论及该方的治疗指征时，认为条文中的描述，精神虽不是“如狂”，但也有惊恐，可以认为是一种神经官能症的表现，且龙骨、牡蛎治精神失常机会最多，尤其见有烦惊、胸腹跳，则最宜使用[11]。日本医家矢数道明论及此方时说：“该方可用于主治神经衰弱症、癔病、神经质、失眠症……精神分裂症、小儿夜啼症、夜惊症……应用范围很广。”

可见，该方在临床中被广泛应用于精神心理睡眠疾病，按照“有是证，用是方”的理念处方，具有颇高的临床适用性。

2 “阳气者，静则养神”在心理睡眠疾病中的应用

“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固”，《素问·生气通天论》道出了自然气候与人体阳气对机体精神状态的影响；“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，在天人合一理念的指导下，先贤将人体阳气与自然界的天气进行对应，强调了人身阳气的重要性就如太阳之于自然界一般，如果阳气功能失调，则会发生诸多秩序的紊乱与失常。随后大论又云：“阳气者，精则养神。”按训诂可作“阳气者，养神则精”，说明人体精神要发挥正常的功能有赖于阳气的维持，阳气不足或阳气功能失常会导致精神心理疾病的发生。

失眠在许多精神心理疾病中可作为常见的伴随症状，如焦虑、抑郁均常伴有失眠。故此以失眠一病为例，结合中医经典古籍，论述阳气失常在心理睡眠疾病中的病理机制。

《灵枢·营卫生会》曰：“气至阳而起，至阴而止。”如果阳气虚，或邪气阻滞导致阳气运行失常，则可引起失眠。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳……阴气虚，故目不瞑矣。”此处说明五脏之阳气虚，乃阳不入脏所致[12]。《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？经言：少壮者，血气盛……故昼日精，夜不寤也。老人气血衰……故昼不能精，夜不得寐也。”《难经》将老年人失眠的主要原因归咎于气血的虚弱，结合《素问·上古天真论》“男子……六八，阳气衰竭于上”，可见老年人因阳气衰竭，兼之血气虚弱，可引起心神失养，神不精则不能寐，这与《生气通天论》中“阳气者，精则养神”是相呼应的。

此外，《伤寒论》中亦有不少对阳气虚引起失眠的证候记载。如第38 条大青龙汤方后注：“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”第61 条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之。”《辨不可下病脉证并治》中记载：“……解肌而发汗，亡阳虚烦躁……怅怏不得眠。”以上均论述了汗后亡阳、阳气不能养神所致的失眠。因此，对于阳虚所致失眠，治当观其脉证，随证或益气、或温通、或温养，总以平调阴阳、安神助眠为目标。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤在阳气失调所致心理睡眠疾病中的应用

阳气失调引起人体情志的异常，不仅包括上文论及的阳虚病理，阳郁同样是心理睡眠疾病发病的重要因素。因阳气是具有温煦、推动、兴奋、升举等功能的能量[13-14]，当阳气充足、通行流畅时，则人体精神慧爽，阳气不足则人体气机推动无力，致气机郁结、情志不舒。

近年来有学者提出从“阳气抑遏”的病机来认识抑郁症，这实际上是许多心理睡眠疾病的共同病机。由于人体一身之阳气郁滞，不能布达全身，则可进一步导致心神失养、神机不振[15-17]。基于此，提出畅达阳气是治疗临床中许多不同类型心理睡眠疾病的关键。而畅达阳气的内涵则包括温补元阳与调达气机之两面。

一面对于阳气呈现绝对不足的机体而言，临床见证以恶寒怕冷、手足逆冷、二便清稀等为常见，治疗当以温补元阳为主，用药如人参、附子、干姜等；另一面对于阳气相对不虚，但因情志原因无法正常畅达机体的情形，临床见证如手足厥寒、脉弦、情绪抑郁等等，用药则当选柴胡、郁金、青皮等疏肝行气之品。柴胡加龙骨牡蛎汤处方配伍巧妙，不仅有柴胡、茯苓、桂枝调理气机升降，疏肝行气，也配伍人参以安神定志，温补阳气，兼用龙骨、牡蛎重镇安神，因此同时兼顾了阳虚与阳郁的两面。

人参，自古为温补要药。因其温补阳气，从而温煦十二经脉的效用，被推为补气药的代表。最早载于《神农本草经》，其言：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”其中“安精神、定魂魄”“止惊悸”与“开心益智”3 个方面的作用与精神心理疾病关系密切。而“安精神、定魂魄”与“止惊悸”与失眠一病关系尤为密切。这证明最早在东汉之前，先民就已经发现人参药对于表现为精神不安、易于受惊而发生心悸的病症具有突出的疗效。这与失眠时易伴随的兴奋、焦虑、不安，甚至心悸、梦魇的表现是符合的。在临床经验中，可以随阳虚程度灵活选用党参、生晒参、红参、西洋参等不同种类人参配伍于柴胡加龙骨牡蛎汤中。

在兼夹证方面，少阳阳虚、阳郁最常见的兼夹证，是合并痰饮及血瘀。当少阳枢机不通，三焦气机不利时，阳郁则伴随气滞的发生———由于气具有重要的推动作用，不仅能激发脏腑、经络的正常生理功能，更能推动津液及血液的生成、输布及运行。当阳气被抑遏时，其推动功能则首先受到影响，在这个基础上，津液不能正常输布运行，津液积聚则最易成为痰湿；血液不能正常运行，郁滞日久则成为瘀血。在此基础上，阳气还有重要的温煦作用，若在阳郁的基础上合并或单独出现阳虚，在兼夹证与加减方面，阳虚、阳郁常可合并痰饮及血瘀。气可化水，气、血、津液的化生是环环相扣的生理过程，当阳气虚衰不能温煦，津液气化失司，则蕴而生痰；血得温则行，阳气虚冷不能温通血脉，又使血运欠通而加重血瘀。可见，无论是阳虚抑或阳郁，都能导致痰湿与瘀血。而柴胡加龙骨牡蛎汤在兼夹证的治疗上，明显更侧重于痰湿，对于瘀血病理，仅以桂枝以温通血脉，若临床中见有明显瘀血表现者，可加活血化瘀药于方中，追求方证、药证合拍。

因此，柴胡加龙骨牡蛎汤在补阳气不足的基础上，配合疏肝，使阳气得以运行流通，解阳气之抑遏，对临床中许多心理睡眠疾病均有良效。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，48 岁，初诊时间：2020 年1 月10 日。主诉：反复失眠数年，主要表现为难入睡，平素精神抑郁少欢，胸口憋闷感、呼吸不畅，夜间加重，白昼头部不清爽感，伴往来寒热，身上皮肤瘙痒，未见皮疹，曾于外院内科就诊，完善相关检查未见明显器质性病变，故来诊。刻诊：精神略紧张，呼吸平顺，无咳嗽，偶有口苦，纳可，二便调。查体：面色偏黯少光泽，眼圈色深，舌淡红，苔白微腻，脉弦，沉取无力。

西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐。

四诊合参，辨证为阳气抑遏；治以疏肝解郁温阳为法；方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡20 g，黄芩12 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），党参15 g，桂枝12 g，茯苓20 g，法半夏20 g，干姜8 g，大枣15 g，杏仁12 g，5 剂，水煎服，每日1 剂。1 月15 日随访，诉睡眠质量较前改善，身上瘙痒好转，仍有憋闷感及呼吸不畅。药已中病，嘱守原方续服5 剂。1 月30 日随访，诉症状继续好转，现可正常入睡，仍偶有少许呼吸不畅感，无瘙痒及口干口苦。嘱停药观察，必要时呼吸科完善肺功能检查。

4.2 病案2 患者女性，34 岁，初诊时间：2020 年8 月30 日。主诉：夜间磨牙、睡眠不安1 周，缘孩子患有血液病而长期精神紧张、心理压力大。近1 周来出现睡眠不安，多梦、恐惧，凌晨12～2 点出现磨牙，甚则吵醒自己，口干口苦明显，偶有皮肤瘙痒，伴风团。刻诊：精神紧张，有往来寒热，出汗多，眼睛干涩，少许头痛，双侧太阳穴为主，偶有咳嗽少痰，纳可，二便调。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：焦虑状态；中医诊断：郁证。

四诊合参，辨证为阳气抑遏，肝不藏魂；治以疏肝解郁潜阳为法；方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：

柴胡20 g，黄芩12 g，龙骨20 g（先煎），牡蛎20 g（先煎），党参15 g，桂枝12 g，茯苓15 g，法半夏15 g，生姜10 g，大枣15 g，远志8 g，3 剂，水煎服，每日1 剂。9 月11 日随访，诉磨牙消失，汗出减少，睡眠质量较前改善，仍有皮肤瘙痒，晚上为主。考虑阳气舒展，磨牙、失眠改善，转方荆防柴朴汤治疗皮肤瘙痒。

4.3 病案3 患者女性，30 岁，初诊时间2020 年10 月3 日。主诉：焦虑紧张，睡眠障碍日久。每于晚上出现焦虑加重，难以控制，睡眠差，入睡后多梦纷繁，偶有心悸，晨起疲倦，不自主皱眉，颈部发紧，平素肠胃较弱，常患急性胃肠炎。刻诊：精神稍紧张，颈部发紧，晨起腹胀，纳可，大便不畅，呈颗粒状。查体：舌淡红，苔薄白，有齿痕，脉弦。

西医诊断：焦虑障碍；中医诊断：郁证。

四诊合参，辨证为阳气抑遏；治以疏肝行气解郁为法；方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡20 g，黄芩12 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），党参12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，生姜10 g，大枣15 g，熟大黄8 g，5 剂，水煎服，每日1 剂。10 月17 日随访，诉多梦减少，晨起疲倦及皱眉改善，晚上不自主焦虑情绪明显缓解，仍有晨起腹胀，大便不畅，偶有心悸。原方予合方栀子厚朴汤以除烦消胀：柴胡20 g，黄芩10 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），党参15 g，桂枝15 g，肉桂3 g（焗服），茯苓15 g，法半夏15 g，生姜10 g，大枣15 g，熟大黄10 g，厚朴15 g，栀子10 g，枳壳10 g，5 剂，水煎服，每日1 剂。10 月30 日随访，诉诸症较前见轻，晨起不觉疲倦，精神明显轻松，心悸改善，眉头较前舒展，近来工作压力大，嘱注意减轻身心负担，守方续服。

所举3 个医案，皆为心理睡眠相关疾病，且患者皆为女性，均用柴胡加龙骨牡蛎汤加减取效，虽不能尽愈诸症，但对于主要相关的心理睡眠症状，均有显著效果。而在辨证上，因为使用柴胡加龙骨牡蛎汤的缘故，几例患者按六经辨证均可以定位于少阳，其中病案1 与病案2 患者均证见往来寒热，且伴有身痒，此皆少阳正邪交争之表现；而病案3患者少阳表现不显著，唯有颈部紧张，为少阳经脉所过，且有脉弦，然而其焦虑难眠、多梦心悸，均符合“胸满烦惊、一身尽重”，结合大便不畅，柴胡加龙骨牡蛎汤证基本具备，因此也收得良效。

在列举的3 个医案中，患者无明显的阳虚症状如畏寒、肢冷等表现，但均有不同程度的阳郁表现，如病案1 患者有“面色黯而少光泽、眼圈色深及脉沉”等症候，乃阳气抑遏于内，兼之其时为冬天，故以干姜代生姜以温阳理中，而其余患者由于阳虚不显著，仅用党参益气健脾，桂枝温通经脉，治疗大方向以条达三焦气机为主。若患者有明显阳虚表现，则可用生晒参或红参以代党参，加强温阳补气之力。原方中铅丹一药味辛微寒，一来由于其毒性，现代药房基本不备，二来本药性寒重镇安神，有镇惊定悸的功效，有悖于案中阳郁不舒之病机，故去而不用。若柴胡加龙骨牡蛎汤证而见耳聋耳鸣者，或惊悸症状明显，则可用磁石15～30 g 包煎代之。针对阳气抑遏型的病机，虽然选方均为柴胡加龙骨牡蛎汤，但仍可以随证灵活变通，在大方向的基础上有所调整，以争做到丝丝入扣。

在针对兼夹证的加减方面也可以灵活变通。对于痰饮，柴胡加龙骨牡蛎汤由于配伍茯苓、法半夏，本身已具有一定运化痰湿的功效，对于痰饮表现明显，如舌苔厚腻、痰多易咯、大便溏薄表现的，则可对症加用胆南星、石菖蒲等药以加强化痰之力；对于有明显血瘀表现，如舌下络脉瘀曲、脉涩者，可以酌加牡丹皮、桃仁等味以活血化瘀。无论痰饮或是瘀血，均为阳虚阳郁病机所产生的病理产物，应当随证处之，使有行之邪去而无形之气自通，配合原方可达到疏通三焦气机，使阳气精而精神治，使治疗效果更加显著。兹限于篇幅，不再举例说明。

5 小结

由于后疫情时代工作生活压力大，人民群众生活作息不规律且情志失于调养，阳气失调所致的心理睡眠疾病并不少见。目前中医治疗此类疾病，易陷入单纯疏肝解郁的思维定势，常用大队疏肝行气药配伍重镇安神药，而对于阳气失调所致的情志病，若不坚固阳气的运行，实则泻之、虚则补之，则很难取得良效。

据笔者在临床中的观察，柴胡加龙骨牡蛎汤在阳气失调所致的心理睡眠疾病的治疗中具有不可取代的良效。基于《黄帝内经》“阳气者，精则养神”，运用该方剂，不仅疏通少阳气机，更是随证以补阳气不足、兼治痰饮、血瘀的兼夹证，临证中灵活用药，使原本抑遏的阳气得以自由敷布，阳气通调则阴翳自消。读者可于临床中证之。