升陷汤类方临床应用探析

姜小刚 任凤梧 蒋晓野 辛翰东

（黑龙江省中医药科学院心病六科，黑龙江 哈尔滨 150036）

近代名医张锡纯经过大量临床实践在《医学衷中参西录》中提出大气下陷理论，基于此创制升陷汤及其类方回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤，因疗效确切，故广泛应用于临床。笔者亦有所体会，验之于临床多效，现将升陷汤及其类方理论及临床应用结合病案分述如下，以期对临床应用有所启发。

1 升陷汤

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》［1］，治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或往来寒热，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”［2］。张锡纯认为《黄帝内经》所谓之宗气，亦即胸中大气。治疗胸中大气下陷，首选升陷汤。方药组成：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。

胸痹心痛医案：孙某，女，62岁。2019年6月15日初诊。主诉：阵发性胸闷痛、气短3 年，加重1 周。自觉胸闷痛，气短，背部发沉，乏力，劳累后明显，常欲叹气得舒，偶有心悸，畏寒，夜寐欠佳，食纳可，二便正常。既往有高血压病、糖尿病病史。舌质黯、苔薄白，脉沉细无力。中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。辨证：大气下陷，心阳不振。治以益气温阳，活血宁心。给予升陷汤加味，处方：黄芪30 g，知母10 g，北柴胡10 g，桔梗10 g，升麻6 g，党参15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，丹参20 g，当归6 g，石菖蒲20 g，远志10 g，首乌藤30 g。7 剂，每日1 剂，水煎300 mL，分早晚2 次温服，每次150 mL。

二诊（6月22日）：胸闷、气短、乏力缓解，背部发沉减轻，夜寐好转，遂继服用上方1个月，1个月后随访未再发病。

按语：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》阐述胸痹心痛病机为“阳微阴弦”［3］，胸阳不振，浊阴上逆，则发为胸痹心痛。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“大气一转，其气乃散”［3］，为论述气分病而致水肿的治疗原则。大气充足，正常发挥其功能，则水湿之邪可去，此大气即为胸中之宗气。宗气功能“走息道而司呼吸，贯心脉而行气血”［4］，故宗气充足，运转如常，则心肺功能正常，胸阳得振，气血得以流通，浊阴之邪可去。本案病例胸闷痛、气短、常欲叹气得舒、脉沉细无力均为胸中大气下陷之征，故给予升陷汤加党参提振胸中之大气，以桂枝甘草汤温通心阳，以当归补血汤补气生血，以瓜蒌、薤白宽胸通阳泄浊，丹参活血化瘀、除烦安神，石菖蒲、远志、首乌藤开心窍、宁心安神。升陷汤方中黄芪补气，张锡纯谓其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，但其性热，故以知母之凉润佐制之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升，桔梗可载诸药上达胸中。以上方药合用，大气得补，胸阳得振，浊气得降，瘀血得通，胸痹自愈。

2 回阳升陷汤

回阳升陷汤治心肺阳虚，大气又下陷者，其人心冷，背紧恶寒，常觉短气。方药组成：生黄芪八钱，干姜六钱，当归身四钱，桂枝尖三钱，甘草一钱。

心衰医案：李某，女，69 岁。2019 年3 月16 日初诊。主诉：阵发性喘促2 年，加重1 周。2 年前急性心肌梗死后出现心力衰竭，口服扩血管、利尿药维持治疗，仍反复发作，每于劳累或感冒后加重。1 周前阵发性喘促加重，现面色㿠白，少气懒言，晚间平卧憋气，入睡困难，伴双下肢轻度水肿，心悸，气短，畏寒，腹胀，乏力，小便短少，大便不畅，食纳差。既往血压偏低。舌质黯、舌体胖大有齿痕、苔白，脉弱。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：心衰病。辨证：大气下陷，阳虚水停。治以益气升阳，温阳利水。给予回阳升陷汤加减。处方：黄芪30 g，干姜10 g，当归10 g，桂枝15 g，炙甘草6 g，人参（另煎）10 g，制附片（先煎）10 g，生白术15 g，白芍15 g，茯苓20 g，大腹皮20 g，葶苈子（布包）30 g，炒槟榔15 g。7 剂，每日1 剂，水煎300 mL，分早晚2次温服，每次150 mL。

二诊（3 月23 日）：喘促、平卧憋气、心悸、气短、乏力缓解，腹胀减轻，排尿增多，腿肿消退，大便通畅，食纳好转，遂以上方加减调治2个月，2个月后随访病情平稳。

按语：张氏临证体验，确知大气诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，能振作精神，以及心思脑力、官骸动作。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。本案中病例面色㿠白，少气懒言，喘促，脉弱亦为大气下陷之征。张氏论述回阳升陷汤之治时又谓心肺之阳尤赖胸中大气之保护，大气一陷则心肺阳虚者益虚。其症状描述、病机、方药均符合本案慢性心力衰竭病例。故给予回阳升陷汤加人参益气升阳，合真武汤温阳利水，加用葶苈子泻肺平喘，大腹皮、槟榔利水通便。回阳升陷汤中黄芪既能补气，又可升气，《神农本草经》谓干姜可治“胸满，咳逆上气，温中”［5］。当归补血活血、润肠通便，《医学衷中参西录》［1］论述桂枝能升大气、降逆气、散邪气、能降气定喘、可利小便，桂枝配甘草可温通心阳，甘草配干姜可温肺补脾。以上方药合用，大气得充，阳气得复，水邪得去，喘促自止，诸症悉平。

3 理郁升陷汤

治胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者。方药组成：生黄芪六钱，知母三钱，当归身三钱，桂枝尖钱半，柴胡钱半，乳香三钱，没药三钱。

不寐医案：赵某某，女，38岁。2019年4月13日初诊。主诉：失眠2年。入睡困难，晚间可间断睡眠2～3 h，口服安定片及安神类中药效果不佳，精神萎靡，整日自觉头晕发沉，记忆力减退，严重影响工作和生活。自诉胸闷，气短，心悸，焦虑，抑郁，经前期腹痛，食纳可，二便正常。舌质黯、苔薄白，脉细弱。中医诊断：不寐。西医诊断：失眠。辨证：大气下陷，气分郁结。治以益气升阳、理气疏郁、宁心安神、通经止痛，给予理郁升陷汤。处方：黄芪18 g，知母9 g，当归10 g，桂枝6 g，北柴胡6 g，生乳香（后下）10 g，生没药（后下）10 g。7 剂，每日1 剂，水煎300 mL，分早晚2 次温服，每次150 mL。

二诊（4 月20 日）：睡眠好转，头晕、胸闷、气短、心悸缓解，上方治疗1 个月焦虑、抑郁、经前期腹痛亦明显好转，1个月后随访失眠痊愈。

按语：《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”［6］，肝与肺在经脉上联系密切，在临床上相互影响，叶天士《临证指南医案·咳嗽》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升”［7］，肝升肺降可调整人体气机，推动大气的正常运行，若肝升肺降功能失调则气机逆乱，易致大气下陷。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”［8］。张锡纯认为“上气者，乃胸中大气由任脉而上注于脑之气也”［1］。本案病例精神萎靡，头晕发沉，记忆力减退，焦虑，抑郁，为肝失疏泄，肝升肺降功能失调致胸中大气下陷、清阳不升、脑髓失养。大气下陷则浊阴不降，心脉痹阻，可见失眠、胸闷、气短、心悸、经前期腹痛，故给予理郁升陷汤益气升阳、理气疏郁、宁心安神、通经止痛。方中黄芪补气兼能升气，善治胸中大气下陷；《神农本草经》谓知母治“消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”［5］，故与黄芪合用可补不足，益气，兼佐制黄芪之热；当归补血活血；《医学衷中参西录》桂枝解谓：“能升大气……故又善理肝木之郁使之条达也”［1］；柴胡可疏肝解郁，《本草备要》记载柴胡亦“主阳气下陷，能引清气上行……宣畅气血，散结调经”［9］；乳香、没药活血通经止痛，诸药合用，阳气得升，郁结得解，诸症痊愈。

4 理脾升陷汤

治脾气虚极下陷，小便不禁。方药组成：生黄芪四钱，白术四钱，桑寄生三钱，川续断三钱，山萸肉四钱，煅龙骨四钱，煅牡蛎四钱，川萆薢二钱，炙甘草二钱。

夜尿频医案：于某某，女，58 岁。2019 年11 月23日初诊。主诉：夜尿频半年，夜间排尿约5～6次，尿量少，影响睡眠，伴口干不欲饮，食纳差，乏力，小腹坠胀感，偶有腰痛，大便偏稀，每日1 次，舌淡、舌体胖大有齿痕，脉沉细。中医诊断：淋证。西医诊断：尿道综合征。辨证：脾虚气陷，固摄无权。治以益气健脾，固涩下焦。给予理脾升陷汤加减。处方：黄芪15 g，麸炒白术15 g，桑寄生10 g，川续断10 g，山萸肉15 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，萆薢10 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，干姜8 g。7 剂，每日1 剂，水煎300 mL，分早晚2次温服，每次150 mL。

二诊（11 月30 日）：夜尿频好转，夜间排尿约2～3次，睡眠好转，大便正常，身稍有力，食纳好转，上方加减治疗1个月诸症好转。

按语：《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。张锡纯认为，脾位居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，此小便之所以不禁也。本方用黄芪、白术、炙甘草以升补脾气，黄芪、桑寄生、续断升补肝气，龙骨、牡蛎、山萸肉、萆薢固涩尿液，茯苓、干姜温化水饮。胸中大气旺，则能吸摄全身气化而不陷。黄芪与桑寄生为填补大气之要药，因黄芪性温而升，肝属木而应春令，其气温而性喜条达，同气相求故可升补肝气；桑寄生根不着土，寄生树上，最善吸空中之气以自滋生，其所含之气化，与胸中大气为同类，故可补胸中大气。萆薢现代多认为其以治淋通利小便为主，《名医别录》记载该药为固涩下焦之要药，诸药合用，大气得升，下焦得固，诸症好转。

大气下陷理论认为大气以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也，充满胸中，撑持全身，为诸气之纲领。大气与全身各脏腑功能关系密切，体现在以下4个方面：大气以胸中之地为宅窟，包举肺外，能鼓动肺脏呼吸；大气能托举心脏，使心神有所附不致出现心悸怔忡；大气能上达于脑，使脑髓神经有所凭借而主司精神意识思维活动；大气宣布营卫之气于周身以温暖全身。由此可以看出大气可统摄三焦气化，其病理表现为大气不足和大气下陷，大气下陷为其重者。临床观察升陷汤及其类方主要用于治疗心肺疾病，但掌握其理论及病机，经辨证论治随证加减，亦可治疗消化系、泌尿系、内分泌、妇科、神经内科等多种疾病，只要切合大气下陷的病机，经辨证论治皆可加减化裁运用。在总结前人经验的基础上，我们应积极探索扩展其临床应用范围，进一步研究其作用机制，提高临床效果。