腹腔镜结直肠癌根治术后口服肠内营养对术后康复作用的临床研究*

邱权威,杨一群,刘全丽,李文杰,徐梦真,左芦根,刘牧林

(1.蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科, 安徽 蚌埠 233000;2.蚌埠医学院)

行腹腔镜结直肠癌根治术后的患者通常面临着术后康复时间长的问题,不但增加了患者的经济负担,也造成了医疗资源的紧张[1]。随着临床加速康复理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的深入,如何加速结直肠癌患者术后康复成为临床营养支持治疗新的挑战[2]。术后早期营养支持是ERAS的重要组成部分,近年来得到越来越多的重视。在前期的临床研究中笔者发现早期应用肠内营养(enteral nutrition, EN)有改善患者胃肠道功能的作用[3],因此开展本研究,以期为腹腔镜结直肠癌患者术后康复治疗提供新的思路。

1 对象与方法

1.1对象 前瞻性分析2021年5月至2022年2月蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科收治拟行腹腔镜下结直肠癌根治术100例患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄18～80岁,性别不限;(2)术前经肠镜病理确诊为结直肠癌,诊断依据美国肿瘤联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的第8版标准;(3)无严重心、肺功能障碍,能耐受手术;(4)符合结直肠癌根治术适应证;(5)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)对营养制剂成分过敏;(2)存在严重营养不良;(3)合并急、慢性期感染;(4)术后行预防性造口;(5)合并研究者认为可能混淆研究结果或存在其他额外风险的疾病。本研究经蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准(伦科批字[2020]第238号),所有入组患者均签署知情同意书。

1.2方法 观察组术后第1天口服少量温开水,若无明显不适,则2 h后口服能全力(纽迪希亚,能量密度1.0 kcal/mL,蛋白质含量4.0 g/100mL,无锡)。具体用法为:能全力100 mL兑温开水100 mL,每次口服约50 mL,每两次间隔2 h。观察组术后第2天给予能全力200 mL,每次口服约50 mL,每两次间隔2 h;术后第3天给予能全力500 mL,每次口服约100 mL,每两次间隔2 h;术后第4天给予能全力1 000 mL,术后第5天达全量的肠内营养。对照组术后第1天给予少量间断口服温开水,待肛门排气后给予经口进米汤等流质饮食,并逐步过渡至正常饮食。

两组均按每日1 g/kg蛋白和90 kJ/kg能量进行营养支持,并提供每日所需的电解质等,肠内营养不足的部分由肠外营养(PN)补充。干预观察至术后的第7天,对照组在观察期间可自主饮水,但不可获取EN。

1.3观察指标

1.3.1实验室观察指标 (1)两组术后第7天营养指标:血红蛋白(hemoglobin,HGB)、白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA);(2)两组术后第7天炎症指标:白细胞计数(white blood cell,WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、中性粒细胞计数(neutrophils,N);(3)两组术后第7天肠屏障指标:二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、闭锁小带蛋白-1(zonula protein-1,ZO-1)、粪便钙卫蛋白。

以上所有实验室指标获取方法简述为:留取患者外周血和粪便,血液学指标采用全自动血细胞分析系统(Beckman,美国)及配套试剂检测;生化指标采用罗氏生化分析仪(瑞士)检测。以上指标由蚌埠医学院第一附属医院检验科完成。肠屏障指标采用酶联免疫吸附法检测,试剂盒购置于R&D公司(USA)。

1.3.2临床观察指标 (1)患者性别、年龄、术前及术后第7 天的体质量等基线资料;(2)两组术后下床时间:手术记录单所记录手术结束时间与术后第1次下床的时间间隔;(3)术后排气时间:手术记录单所记录手术结束时间与患者术后首次经肛门排气的时间间隔;(4)术后是否排成形粪便:黄色或褐色的成形软粪;(5)术后住院日:手术记录单所记录手术结束时间与患者离院的时间间隔。

以上指标收集自蚌埠医学院第一附属医院永久保存的电子病例系统。

2 结果

2.1一般资料 两组患者在性别、年龄、术前及术后7 d体质量的组间比较未见显著差异(P>0.05)。两组患者治疗过程顺利,未出现剧烈呕吐、腹痛等症状,无术后严重腹腔感染及术后吻合口瘘等严重手术并发症,均医嘱出院。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者术后恢复情况 两组患者术后首次下床时间无明显差异,但观察组患者在恢复正常饮食时间、首次排气时间和术后住院日等方面均显著短于对照组(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况

2.3两组术前和术后第7 天营养指标情况 两组患者HGB及ALB两项营养指标水平在术后第7天未见明显差异,而观察组术后第7 天PA水平较对照组高。见表3。

表3 两组患者营养指标比较

2.4两组术后炎症指标水平情况 术后第7 天,观察组外周血WBC和血清CRP,以及N水平均显著低于对照组。见表4。

表4 两组患者炎症指标比较

2.5两组术后肠屏障功能指标对比 术后第7 天,观察组患者DAO和粪便钙卫蛋白水平均显著低于对照组,而ZO-1水平显著高于对照组。见表5。

表5 两组术后第7天肠屏障功能情况

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,高脂、低纤维饮食是该病的危险因素。随着中国经济快速发展,饮食习惯及膳食结构的改变导致了结直肠癌的发病率及死亡率逐年攀升[4]。根治性手术是当前治愈结直肠癌的唯一可靠手段。随着腔镜技术的广泛应用,患者避免了较大的腹部切口[5],但腹腔镜结直肠癌术后患者仍要面临较长的术后康复时间。如何提高患者术后康复效果,减少患者术后住院时间,降低患者经济负担并缓解医疗资源紧张成为临床医生关注的重点。因此,基于长期结直肠癌治疗及EN临床应用所积累的经验,本研究尝试将早期口服EN的治疗手段应用于腹腔镜结直肠癌术后患者,以期为后续研究者提供新的思路。

尽管有文献报道早期EN较为安全可靠的方式为管饲法,但近来国内及国外营养指南及多数文献均认为结直肠癌患者术后可早期经口进食[6]。此外,ERAS认为在结直肠手术中应避免常规留置鼻胃管,有助于减少发热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心呕吐等并发症的发生率[7]。因此结合以上指南及ERAS的先进理念,我们选择将口服EN作为实验方法。

本研究中所有患者均治愈出院,患者在院期间未出现死亡或吻合口漏等严重并发症。观察组及对照组患者在营养指标水平上的差异无统计学意义,然而二者在炎症及肠屏障指标却存在显著差异。分析上述结果,我们认为对于腹腔镜结直肠癌术后患者,短期内EN的营养作用并不明显,但是其在患者术后康复中发挥出来的促进胃肠道功能恢复、改善肠屏障功能等非营养作用是显著的。回顾文献并对实验结果进一步分析,我们尝试解释能全力促进患者术后康复的作用途径。行腹腔镜结直肠癌根治术的患者通常需要面临围术期长时间的禁食,在此期间患者的肠道属于空盈状态,缺乏食物及粪便的刺激使得肠道内发生肠道菌群紊乱、短链脂肪酸缺乏、肠屏障受损等一系列改变[8-9],患者外周血的炎症及肠屏障指标变化是这些改变的直观反映。能全力作为平衡型整蛋白营养制剂,纤维素在其有效成分中占比较高,这有助于有渣粪便的形成,更符合胃肠道的生理功能[9]。术后患者早期少量间断口服能全力,不会在短时间内造成大量粪便积聚,使得患者肠道细菌有充分时间消化处理有渣粪便,避免了对吻合口的刺激。另外,在少量有渣粪便的作用下,患者肠道菌群趋于正常并将纤维素发酵成短链脂肪酸进一步滋养肠黏膜,肠屏障功能得到改善,肠黏膜非特异性炎症得以减轻[10],因而观察组在炎症、肠屏障功能等指标上优于对照组。

本研究存在以下不足之处:①该实验为单中心临床对照研究,样本量小,需扩大样本量进一步验证;②受制于肠屏障功能的机制尚未完全阐明,我们未对EN促进胃肠道恢复的具体机制作更深一步的研究;③本研究仅采用能全力单一剂型作为观察组肠内营养,未对其他种类肠内营养制剂作用进行探索。

本研究具有以下意义:①证实了早期EN对腹腔镜结直肠癌患者术后恢复胃肠道功能、降低术后炎症水平等方面具有确切的促进作用;②本研究结合中国工程院黎介寿院士在长达半个世纪一线临床营养治疗中的深刻见解,不仅充分发挥了EN的营养作用,更进一步使用并验证了其在非营养方面的作用,研究证明术后早期使用EN对肠屏障功能具有保护作用,这是EN临床应用理念的重大创新,值得推广。

综上,术后早期口服肠内营养可促进术后胃肠道功能恢复,提高术后康复效果。