基层医院儿科用药亟待加强监护管理

王苍，程远景

山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院新生儿科，山东菏泽 274000

医院儿科用药是否稳定，关系到患儿能否得到救治和恢复。在儿科用药方面，管理者针对目前基层儿科用药存在的一些问题，通过福利待遇的改善、加大人员培训力度、加强用药质量管理等、加强科室文化建设等来稳定基层医院儿科用药管理，使得基层医院儿科的用药质量有了持续改进和提高。但是基层儿科在用药上存在着许多问题，迫切需要建立一支素质过硬的基层儿科用药监护队伍，给基层医院儿科的用药提出更高的要求。

1 当前基层儿科用药中存在的问题

1.1 基层儿科针剂治疗频次较高

合理用药最主要的方面之一，就是给予患者选择适合自己的剂型和恰当的给药途径，儿科用药基本准则是能够口服给药取得一定效果的，就不给注射剂治疗。而且现在已有调查表明，在基层儿科，针剂治疗应用达70%，尽管在多数儿科接诊患儿中，其发病普遍较急，有部分口服给药有困难的患儿，不过，针剂治疗高达70%比例较高，尽管针剂有快速给药等治疗优点，但存在相对较大的不安全性，会明显增加治疗风险[1]。

1.2 基层儿科方剂种类过多

我国《处方管理办法》第十条第6 款规定临床：医生开的处方中每一张不应超过5 种药物，而据调查报告显示，基层儿科处方中约有1/3 以上与有关药物品种数量不符，尽管有些患儿是病情确实需要用这些药物，但药物滥用现象也很明显。

1.3 基层儿科抗菌药物的使用频次过高

相关研究显示，目前基层医院儿科抗生素使用率达70%以上，远高于我国卫生行政管理部门对抗生素要求的使用率的50%，表明当前国内基层儿科临床使用抗菌药存在着严重的不合理现象[2]。

1.4 基层儿科药物滥用现象严重

据报道，儿童用药后不良反应发生率比成人高出两倍，而新生儿更有4 倍之多，在中国，每年因药物滥用致死的儿童占1/3。而当前在一些基层医院，滥用激素和其他药物现象较为严重，对孩子的发育、骨骼、免疫带来很大威胁。例如：儿童的呼吸道感染，尤其是急性呼吸道社区获得性感染最为多见，儿童发病多由病毒感染所致，仅有极少数为细菌感染，或其在病毒感染基础上继发细菌感染[3]。儿童腹泻为儿科的常见病，影响孩子的生长发育，是造成儿童营养不良甚至死亡的主要因素之一，导致其发病的因素有很多，例如轮状病毒感染或本身的功能性紊乱。对小儿腹泻处理，我国很多研究中都说明，腹泻中至少有70%不应该用抗菌药物来治疗，由于抗菌药物的滥用，肠道内的正常菌落将得到抑制，引起菌落平衡失调，造成了一系列疾病。故选用合理药物，不但可以有效缩短小儿重获健康的时间，也可避免其他症状的出现[4]。

1.5 护士素质不合格、日常护理失误

随着先进的医疗技术和科学研究的不断发展，护士在优质患者护理的实践中发挥着举足轻重的作用。给予患儿合理用药，在儿科护士中处于首要地位。临床所用药品发挥一定治疗作用时，应同时具备安全性、合理性，其关系到患儿的身体健康。绝大多数儿童发病较轻，只要用药物治疗就能痊愈。故药物治疗为儿科的常用方法，正确使用药物可以促进患儿病情恢复。药物安全是确保患儿用药安全的最有效措施，如果临床用药不恰当，会对患儿身体健康带来危害[5]。护士在给药时必须格外小心并密切注意细节，特别要注意的是，要确保儿科患者获得准确剂量的药物以降低不良事件的风险，并最大限度地提高治疗效果。因此，护士有必要全权负责仔细评估每个孩子的病历，并为患儿的药物治疗制订个性化的计划[6]。

护士日常的用药管理可能存在执行医嘱不正确等情况，儿科医嘱通常复杂多变，需要仔细注意以确保正确执行。但如果主管护士被其他事务分散注意力，往往会由于错误地复制或遗漏了执行单或输液卡上的医疗指示，以及护士执行可能存在误解的口头医疗命令等，会加大医疗风险事件的发生概率。此外，护士大量且密集的工作量可能导致医疗命令执行中的错误未能被及时发现，导致缺乏监督和管理不正确的药物。检查不当的药物制备也会导致药物不匹配，进一步导致潜在的错误。因此，儿科护士必须利用许多可用的资源和策略来确保在处理医疗订单时不会发生错误[7]。

2 加强儿科用药监护管理的对策

2.1 向患儿及家属开展用药知识普及

儿科患者是特殊的患者，在给药时需要特别的关注和护理。照顾儿科患者的护士必须了解这一群体的特点以及可能面临的常见儿科疾病。确保有效和安全的药物管理可将这些信息总结在清晰简洁的海报中，在病房中很容易看到。为了让孩子和其家人能更清晰地了解相关知识，海报可以使用适当的经典卡通人物[8]。此外，护士在给患儿服用任何所需药物之前，必须对其基本情况提供具体的专业解释，并做到简单明了，深入浅出，通俗易懂，以达到提高效率的目的。同时可以把患儿和家属分为不同的人群，作重点解释，做到短时有效，让患儿及家属以最快的速度获得有关知识。另外护士用药时要突出服药时间，嘱咐患儿严格按时服药。研究发现大多数父母觉得用药时间越长，效果越佳，这是错误的，给药时间的长短，直接影响药效发挥及药物使用安全，并不是服药的时间越长，效果越明显。

2.2 强化学习，适应临床工作的需要

护士作为临床实践的第一线专业人员，对为儿科患者提供安全用药负有重大责任。随着可用药物选择的迅速增加，护士应精通药理学知识，以确保处方的准确性和合规剂量，同时跟上儿科状况的变化。为了最大限度地提高患者安全度，护士必须了解常用药物，熟悉新药和注意事项，同时积极扩展现有的药理学理解[9]。护士如对一些药品的使用有所怀疑，实施之前必须先进行检查，模棱两可地使用药物会给患儿身体带来影响。

2.3 加大药品管理力度

为了确保患者安全并防止滥用药物，任何医院病房都需要建立责任制。制度内需要解决外观相似但效果不同的药物之间识别不明确的问题，以及适当的储存和时间敏感使用的问题。此外，还应强调，除了在处理高风险药物时提高认识和问责之外，还必须在必要时进行定期监测和补充。为了实现这些目标，必须实行有效的责任制。特殊药物优先处理，不同药物半衰期（T1/2）不一样，合适的给药间隔时间一般与其近似。护理人员应让患儿及其家人增强这方面的意识，由于用药间隔不恰当，影响药效及治疗效果。对需要输注的药品，护士应说明输注时间，交接班时着重特殊药物的注册登记[10]。

2.4 强化规章制度落实

为了确保药物的安全性，必须实施一系列规则和规定。这从优化医疗订单检查以及处理程序开始，每个护理团队都必须注意正确执行医嘱系统，并仔细检查医疗订单重组、新医嘱、特殊药物、执行清单复印和输液卡等问题。此外，必须加强医疗沟通，特别是在执行医疗命令的过程中出现疑问。口服药物订单必须仔细履行，要求重复两次命令才能继续进行。此外，应加强政府和卫生部门有关药品不良反应的法律法规，并引入相关配套药品管理制度，以提高药品安全性。现行制度也要积极落实，充分重视保障儿童用药，同时针对当前形势，对各种重点和困难进行监督。同时在药品投放市场前进行药品的制作、对流通和运输各环节实施有效监督，反对虚假广告，反对误导他人，提升国民儿童用药关注度[11]。

2.5 强化药师配备，开展儿科药学服务

基层医院应增加药师的配备，以儿童患者的需求为中心，结合临床治疗的特点，开展专科药学服务。包括综合医院，妇幼保健院儿科，儿童专科医院小儿呼吸、小儿消化、新生儿、儿童重症及其他科，鼓励安排1 名经培训合格药师或者临床药师常驻科室，联合该科医护团队进行药物治疗。驻科药师应积极参与药物治疗方案的制订，参与联合查房、会诊等，对儿童患者进行用药医嘱审核，药物重整、药学监护、用药教育和其他服务。驻科药师业务工作归药学部门统一安排，其他事务则加入儿科管理。支持符合条件的医疗机构设置儿科药学门诊，依据相关药学服务规范进行药物咨询、药物重整、药物治疗管理及其他服务[12]。

2.6 健全评价系统

用药前医生要对患儿用药的有效性、安全性和其他指标进行合理评估，并与患儿自身体质相关联，看药物是否达到健康标准，切忌盲目使用，导致资源浪费。改进评价系统是为了降低儿童用药安全问题，增强临床治疗科学性，因此，医院要加强重视从自身条件出发的制度完善或革新。此外，各医院应配备专业药物评价人员，对它提供部分研究经费，促使评价体系不断完善与提高，并经常进行监督管理，注重评价人员工作效率并及时进行引导，降低人工失误的发生率[13]。

2.7 儿童用药规范文件缺乏，难保用药的安全性和合理性

根据发育阶段的不同，儿童可以划分为胎儿、新生儿、婴儿、幼儿、学龄前、学龄儿童和青春期儿童7 个阶段。各期生理、解剖特点均不同于成人，各器官的发育，酶系统的建立以及激素水平的迅速改变，这些因素对药物的吸收、分布、代谢和排泄都有直接的影响。一旦药物选择不当，剂量计算错误，会给患儿机体带来严重影响、造成不可逆转的伤害。所以患儿在用药时，无法以成人为尺度。

3 加强基层医院儿科用药监护管理的意义

儿童期给药不当会对孩子的正常生长发育造成影响甚至危害，若新生儿因肝功能发育不全，用氯霉素时，由于肝脏代谢水平较低，很容易导致中毒，可能发生灰婴综合征，四环素类抗生素的应用可能引起牙齿黄染（俗称“四环素牙”）。因此小儿服药须慎重，其中特别是对新生儿来说。小儿神经系统的发育尚未健全，对许多药物比较敏感，如氨茶碱等很容易刺激其中枢神经系统，导致患儿兴奋过度、发烧、大汗淋漓，用量稍有不慎往往容易引起中毒，严重时可能并发惊厥，或者死于脑水肿。卡那霉素、庆大霉素可损害婴儿和学龄前儿童的听神经，甚至使听觉丧失、失聪[14]。

幼儿消化道功能尚未健全，肠壁很薄，黏膜血管丰富、通透性强，因而对药物吸收率亦较高，药物可以迅速起作用，但是，也存在着一些不利因素，用药略有超量，即可能发生不良反应。例如糖皮质激素类药物，可以导致儿童胃和十二指肠溃疡，导致儿童肠黏膜坏死，回肠出血或者坏死；氯丙嗪则会引起婴幼儿肠梗阻。幼儿肝脏酶系统不完善，解毒功能差，某些需经肝脏解毒的药物易呈现明显的不良反应，例如新生儿发生的灰婴综合征，就是因为服用了氯霉素而引起的急性中毒。

婴幼儿的皮肤和黏膜较为细嫩，皮肤角质层变薄，血管较为丰富，吸收作用极强，特别是当局部出现炎症破损，吸收药物较快，易达中毒程度，故应用外用药时必须特别注意。婴幼儿高热如乙醇（酒精）擦浴，甚至会被皮肤吸收，出现昏迷和呼吸困难[15]。宝宝便干肛裂时当使用丁卡因软膏来缓解疼痛，药物可被直肠黏膜摄取，从而诱发高铁血红蛋白症。婴儿湿疹者用硼酸水湿敷，硼酸可被皮肤吸收，引起患儿呕吐和红斑、惊厥与肾损害等。因此小儿在使用药物时一定要重视其的生理特性和药物作用所产生的特殊反应，谨慎而合理地使用，才能获得预期治疗效果。

4 结束语

当前儿童用药安全问题已成为危害青少年身体健康的主要原因，联合国儿童基金会提供的最新数据显示：每年大约有190 万5 岁以下的儿童死于腹泻及相关并发症；每天约有1 200 例儿童感染艾滋病毒，其中只有15%能够得到治疗；每隔30 s就会有一个孩子因疟疾死亡。仅肺炎一项，每年约有200 万5 岁以下的儿童死亡，艾滋病毒造成33万15 岁以下儿童死亡，而且由于现有药物或与其年龄不相称，或者由于费用昂贵（高达成人药价3倍），负担不起，无法接受治疗，使很多孩子失去了希望。因此，有必要加强研究与改革，以增加儿童用药安全性，减少不良反应和安全隐患，确保治疗过程顺利实施。儿童用药改革任重道远，要由政府、医院、医护人员与普通民众通力合作。孩子是国家的未来，他们的健康成长直接关系到国家和社会发展，社会各界要从存在问题入手，根据实际，在儿童用药过程中实施有效监管，针对出现的一些问题，有针对性地作出变革。唯有如此，儿童用药安全才会得到保障，保持临床治疗科学有效，降低资源浪费，推动医疗工作持续发展与进步。