牙源性角化囊肿恶变1例

鞠 昊,柳 康,冯 婧,闫弘静,董美辰,蔡 研*

(吉林大学口腔医院 1.放射科; 2.口腔颌面外科;3.病理科,吉林 长春130021)

牙源性角化囊肿(odontogenic keratocyst,OKC)具有潜在的侵袭性和浸润性生长的生物学行为,是口腔常见的颌骨囊肿,术后容易复发,但发生恶变的病例较少见。现将本院收治的1例起源于牙源性角化囊肿的原发性骨内癌(primary intraosseous carcinoma,PIOC)病例报道如下。

1 临床资料

患者,男性,53岁。6个月前,自觉右下后牙区咬合时疼痛不适,牙床内偶尔流出酸臭味的血红色液体。该处牙龈长出一“黄豆粒”大小的小包,舌舔无疼痛,小包几天后消失,随即出现外生性肿物,自觉表面粗糙,自发现以来肿物无明显增大,无疼痛。口内可见右下后牙区牙龈一外生型肿物,呈菜花样,向外至前庭沟,向内至颌舌沟,向后至47近中,颊侧向前至44远中,舌侧向前至43远中,边界欠清,质韧,无蒂,颊侧及牙槽嵴侧触压痛,舌侧无明显触痛,44牙根位于病变内,45、46牙缺失,下唇无麻木,舌体无麻木。

影像学检查:(1)曲面断层示右下颌体后部可见类圆形骨质密度减低影,边界清楚,边缘光滑,大小约3.0 cm×2.0 cm,牙槽嵴侧骨质局部缺失,向下累及右下颌管上壁,44牙根位于病变内,45、46缺失。(2)螺旋CT层扫(图1)示右下颌体后部病变区域CT值约45Hu,呈软组织密度。病变局部边缘欠光滑,骨质略有膨隆,颊舌侧骨密质变薄,舌侧骨密质局部变薄缺失,右下颌管上壁骨质局部吸收,周围骨质可见增生硬化,44牙根未见吸收。

a:横断面(骨窗);b:横断面(软组织窗);c:斜矢状面(骨窗);d:斜矢状面(软组织窗)

术前病理诊断为鳞状细胞癌。手术采取右侧改良根治性颈淋巴清扫+右下颌牙龈癌扩大切除+右下颌骨部分切除+游离腓骨肌皮瓣切取移植+下颌骨重建+显微血管吻合+钛板植入术。术后病理(图2)骨内可见肿瘤细胞巢及团片(图2a),肿瘤细胞突破骨皮质,累及黏膜,黏膜处肿物呈外生性,上皮呈重度异常增生(图2b),增生的上皮团呈团片状、条索状浸润性生长,可见异常核分裂象,可见角化珠,其内可见大量炎细胞浸润(图2c),部分区域可见纤维结缔组织囊壁、内衬复层鳞状上皮,表面不全角化(图2d)。病理诊断为非特异性原发性骨内癌,多系牙源性角化囊肿恶变。本病例患者术后 6 个月复诊,未见肿瘤复发。

a:鳞状细胞癌(×40);b:早期浸润(×100);c:炎症细胞浸润(×200);d:牙源性角化囊肿上皮(×400)

2 讨论

牙源性角化囊肿认为来源于颌骨内的牙板上皮剩余或Serres上皮岛,囊壁薄而易碎,常有塌陷和折叠,手术难以彻底刮除,术后复发率较高,可达到5%～62%,但临床发生恶变的病例较少见,恶变率约在0.1%～2%之间,是原发性骨内癌的来源之一。根据2005年WHO头颈部肿瘤分类,原发性骨内鳞状细胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma,PIOSCC)分为三个亚类,(1)侵犯骨髓腔并导致颌骨吸收的实性肿瘤;(2)起源于牙源性囊肿的鳞状细胞癌;(3)起源于其他良性牙源性病变的鳞状细胞癌[1]。2017年WHO头颈部肿瘤分类中,原发性颌骨内鳞状细胞癌名称变更为原发性骨内癌[2]。本病例患者来诊前6个月下颌患区已有偶而流出液体的表现,后牙龈发现肿块时来诊,在病理诊断过程中首先确定是鳞状细胞癌,其来源是上皮的癌变,可能是颌骨内残留的上皮剩余或是囊肿衬里上皮的癌变,结合临床表现、影像学表现和病理取材确认为囊肿衬里上皮,表现为不全角化的复层鳞状上皮,上皮厚度较一致,为牙源性角化囊肿衬里上皮,最后病理诊断为来源于牙源性角化囊肿的原发性骨内癌。恶变的发病机制目前尚不清楚,一些学者[3-4]认为在囊肿上皮中存在角化尤其是不全角化,是导致牙源性角化囊肿发生癌变的重要原因。还有一些学者[5-7]认为长期的慢性炎症刺激可能是上皮恶变的主要诱因,主要机制是活性氧代谢物的形成对DNA、蛋白质和细胞膜的损伤,通过调节酶的活性和基因表达促进癌变。而且炎症能够加速正常细胞的凋亡,导致细胞的代偿性增殖反应来对抗凋亡从而加速了DNA的损伤。本病例病变区域曾流出液体后出现软组织团块,考虑囊肿破裂后继发感染,上皮细胞长期受到炎性环境刺激,发生了上皮恶变。同样在临床上有较长时间囊肿开窗史或术后有反复复发感染的患者也要高度重视是否有恶变的可能。

从影像学的角度观察,牙源性角化囊肿的典型影像表现包括:X线表现为类圆形的、边界清楚、边缘光滑的低密度单囊或多囊透射影。CT表现为病变沿下颌骨长轴生长,颊舌向膨胀不显著,或可向舌侧发展更多,病变压迫神经管向下或向外侧移位,CT值为水或软组织密度。原发性骨内癌的典型影像表现包括:X线表现为形状不规则、边缘模糊,呈虫蚀状改变的低密度溶骨状破坏区,CT表现为病变破坏下颌神经管和颌骨骨密质,CT值为软组织密度[8]。但继发于牙源性角化囊肿的原发性骨内癌与牙源性角化囊肿的影像学表现区分不明显,尤其是当癌变处于早期时缺乏颌骨恶性病变的特征性影像表现,X线片评估病变的价值有限,而CT检查可以清晰显示病变的边缘情况及内部密度改变,对囊腔内有实性肿块或者边界局部不清,周围骨质呈虫蚀样改变者,需警惕牙源性角化囊肿恶变的可能。本病例的曲面体层片倾向诊断为颌骨囊肿继发感染,加拍螺旋CT提示病变局部边缘欠光滑,右下颌管上壁骨质破坏吸收,CT值呈软组织密度,结合患者病史影像科医生考虑有牙源性角化囊肿恶变的可能。

综合本病例报告和文献回顾,临床医生对病史较长,伴有持续性炎症、较大的软组织肿块、近期发生侵袭性行为如麻木和淋巴结肿大这些表现的病例进行诊断时应提高警惕性,结合病史、临床表现和影像学表现综合判断,对怀疑有囊肿恶变的病例,需要早期做病理学检查,早期发现恶变,早期进行临床治疗。