小儿脑瘫中医四诊量化指标体系专家共识

单娥仙，张彭跃 高林 谢官莉 王琪 邰先桃

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500； 2.南京中医药大学，江苏 南京 210023

小儿脑瘫是一组严重危害儿童身心健康的慢性难治性疾病，由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）、先天性发育缺陷（如畸形、宫内感染）或损伤（如早产、出生低体质量、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染）等非进行性脑损伤所致。小儿脑瘫发病率高，国内外报道目前脑瘫的发病率为1.4‰～3.2‰，我国1～6岁脑瘫患病率为2.46‰，主要表现为运动障碍，伴或不伴感知觉和智力缺陷等[1-6]。脑瘫致残率高、危害大，是造成儿童残疾和功能障碍的主要原因之一；早期诊断困难，确诊后治疗难度大，常发展为终身残疾或功能障碍，给患儿、家庭和社会带来极大痛苦和沉重经济负担[7-9]。

科学、规范地诊治脑瘫对脑瘫患儿有效康复意义重大，而其前提和基础是客观、规范的辨证论治体系。因此，本研究通过制定小儿脑瘫中医四诊量化指标体系，邀请行业专家先后进行三轮论证，最终形成专家共识，进一步规范脑瘫临床病例信息采集，推进小儿脑瘫辨证分型规范化，为制定针对性的治疗方案和构建脑瘫中医人工智能诊疗系统奠定基础。

1 资料与方法

建立研究团队，成员由正高级、副高级、中级、初级职称人员及博士、硕士研究生构成，具体负责小儿脑瘫中医四诊量化指标体系专家共识的起草、修订和完善等相关工作。

从指南、专著、教材等文献资料中整理小儿脑瘫辨证证型及证素，参考教材、专著等文献资料对证素进行量化，起草拟定小儿脑瘫中医四诊量化指标体系初稿。参照专家共识法研究思路，邀请行业专家进行线上、线下相结合的三轮论证，按照专家意见和建议进行修改、完善，形成专家共识。

1.1 小儿脑瘫中医证型研究

通过查阅《中国脑瘫康复指南（2022）》[1]，现代儿科学教材、专著共21部[10-30]，1篇学位论文《小儿脑瘫中医证候及证素规律的临床研究》[31]，筛选1993—2022年发表的证型相关文献13篇[32-44]，应用Excel2019统计小儿脑瘫证型出现频次及证型分布规律。频次由高到低前11位证型（频次）分别为：肝肾不足证（11）、痰瘀阻滞证（10）、心脾两虚证（9）、肝肾亏损证（8）、肝肾亏虚证（8）、肝强脾弱证（8）、脾肾虚弱证（6）、脾肾两亏证（6）、脾虚肝亢证（6）、脾肾亏虚证（5）、阴虚风动证（5）。按照中医证型及证候规范，结合《中国脑瘫康复指南（2022）》[1]，将证型相近或类似者进行规范、合并，经专家反复论证后提炼出小儿脑瘫5个常见证型进行后续研究。

1.2 小儿脑瘫证素研究

查阅《中医儿科常见病诊疗指南》[16]、《中医儿科学》[28]、《现代中医儿科诊断治疗学》[26]、《新编中医儿科学》[15]、《现代中医儿科诊疗全书》[27]、《实用中医脏腑辨证治疗学》[45]、《中医儿科学》[46]、《中医康复学》[47]，将用于小儿脑瘫肝肾不足证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证、脾肾虚弱证5种证型辨证诊断的四诊要素进行整理、归纳，经起草组反复讨论，专家组论证、修改，按照中医望、闻、问、切诊疗模块进行细化，形成“小儿脑瘫辨证证素表”。

1.3 小儿脑瘫证素量化研究

围绕所整理、提炼的小儿脑瘫5种常见证型及“小儿脑瘫辨证证素表”，查阅《人体发育学》[48]、《康复功能评定学》[49]、《儿童生长发育与疾病》[50]、《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》[51]、《康复治疗师临床工作指南儿童疾患物理治疗技术》[52]、《康复治疗师临床工作指南儿童发育障碍作业治疗技术》[53]、《儿童发育迟缓居家康复指导》[54]、《实用小儿康复学》[55]、《现代中医儿科学》[17]、《中医儿科学》[56]、《中医诊断学》[57]、《中医康复学》[47]、《儿童康复学》[58]、《幼幼集成》[59]、《医学正传》[60]等，通过古籍、专著、教材并结合临床经验，对用于小儿脑瘫辨证分型的四诊要素进行量化。

1.4 小儿脑瘫中医四诊量化指标体系拟定

围绕小儿脑瘫的5种常见证型，各证型均设置证型、症候描述、评审内容、量化依据、准确性评审、代表性评审、关联性评审7大模块。其中准确性评审、代表性评审、关联性评审模块下设置极差、较差、一般、较好、很好5个小模块，分别对应1、2、3、4、5个等级的评分；每个证型根据所构成的证素，分别设置指南描述、量化描述、意见建议3个模块。评估体系涵盖评审简介、证型、用于各证型辨证的证素、证素量化依据、准确性、代表性、关联性及所对应的5个等级的评分，旨在让评审专家对每个证素从准确性、代表性、关联性三方面分别做出5个等级的评分。拟定后的量化指标体系经反复讨论、修改后形成第一轮专家论证稿。

1.5 行业专家函评及线下论证

1.5.1 第一轮专家论证

邀请云南省长期从事小儿脑瘫教学及临床工作的7位中医、西医行业专家进行线下与函评论证。其中，西医专家3名、中医专家4名，均为正高级职称。西医专家包括从事儿童康复教学与临床工作的专家1名、从事儿童康复临床保健工作的专家1名、专门从事脑瘫康复与保健工作的专家1名；中医专家包括从事中医诊断教学与临床工作的专家2名、从事针灸推拿学教学及临床工作的专家2名。

本次论证专家充分肯定了小儿脑瘫中医四诊量化指标体系研究的临床意义和价值，并提出以下修改建议：量表需按照中医诊疗思路进行整理、归纳和凝练，需再次提炼用于证型辨证的四诊要素，且建议将辨病、辨证内容分开。

根据专家修改建议，起草组查阅相关资料，凝练用于小儿脑瘫辨证的中医望、闻、问、切四诊要素，重新整理、修订、编制量表，并将辨病、辨证内容分开，对所凝练的四诊要素进行组内反复讨论、修订和完善，形成第二轮专家论证稿。

1.5.2 第二轮专家论证

邀请云南省长期从事中医诊断学、儿童康复保健学、针灸推拿学教学与临床工作的5位行业专家进行线下论证。其中西医专家2名、中医专家3名，均为正高级职称。

本次论证专家对量表格式、编排顺序和内容予以充分肯定，对证素描述的规范性、证素是否纳入辨证、证素对辨证的重要性、量化指标的准确性进行逐条讨论和量化评分，并对各证型从望、闻、问、切四诊要素进行补充和完善。专家认为“肝肾亏损证”临床不常见，且“亏损”用于脑瘫患儿不太准确，建议将“肝肾亏损证”改为“肝肾不足证”。

专家论证后，起草组按照专家的修改意见和建议，再次查阅相关资料，提炼用于小儿脑瘫辨证的中医望、闻、问、切四诊要素，重新整理、修订量表。将“肝肾亏损证”改为“肝肾不足证”。对评分较低的项目进行再次凝练和修改，对专家认为需要增添的条目进行补充和完善，对专家认为量化不够准确的条目再次查阅资料进行修改，对所提炼的四诊要素进行反复讨论、修订和完善，并将专家第二轮论证对每条证素重要性、准确性评价的平均分整理到量表中以便参考，形成第三轮专家论证稿。

1.5.3 第三轮专家论证

邀请全国17位长期从事脑瘫儿童康复教学与临床诊治工作的行业专家进行函评论证。17位论证专家均为高级职称，分别来自北京、上海、天津、广州、浙江、河南、湖南、四川、云南共9个省份，多数专家参与过指南、标准的制定，对指南、标准制定有丰富的经验。除2位专家通过线下讨论、签名后共同填写、反馈了一份论证表外，其余15位专家均分别反馈了论证量表，专家反馈率达100%。

本次论证专家充分肯定了量表的形式、研究的意义和价值，对量化证素描述的准确性、是否纳入辨证分型、证素对辨证分型的重要性、量化指标的准确性进行了逐条量化评分，并从中医望、闻、问、切四诊角度进行了证素的补充和完善。

专家组函评论证后，制定组按照专家的修改意见和建议，将专家共识度≥75%的选项认定为达到专家共识并拟为标准修订草稿，专家共识度50%～74%的选项认定为尚存在争议并纳入下一轮专家调查问卷，专家共识度＜50%的选项认定为未达到专家共识而舍去。对证素在辨证分型中的重要性、量化指标的准确性评分进行统计，计算证素辨证重要性专家总评分、平均分，以及证素量化指标准确性专家总评分的平均分。以专家评定的平均分为依据，对证素重要性进行加权处理（证素辨证重要性专家总评分=专家1评分+专家2评分+……+专家16评分；专家平均分=专家总评分÷参与评分专家人数；证素辨证重要性权重=单个证素平均分×100÷每个证型所有证素平均分总和）。将5种证型从中医四诊、四诊细化条目、评估内容、证素描述、量化描述、辨证权重、重要性平均分、准确性平均分模块进行编排、整理到量表，形成小儿脑瘫中医四诊量化指标体系专家共识。

2 结果

2.1 小儿脑瘫常见证型

肝肾不足证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证、脾肾虚弱证为小儿脑瘫5种常见证型。

2.2 小儿脑瘫中医四诊量化指标体系的搭建及应用

经过三轮专家函评与线下相结合论证后，小儿脑瘫中医四诊量化指标体系涵盖脑瘫肝肾不足证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证、脾肾虚弱证5种证型，对应5个量化指标体系。每个证型的量化指标体系均从中医望诊、闻诊、问诊、切诊4个诊疗模块进行证素描述。对四诊条目进行证素细化，其中望诊细化为全身望诊（神、色、形、态）、局部望诊（头面、五官、颈项、四肢、小儿指纹）、望排出物（主要为流涎）、望舌（舌、苔），闻诊主要指听声音（具体为啼哭声或言语），问诊分为问病史（家族史、早难产史、窒息史、高胆红素史、产伤史、出生低体质量史）、问主诉（主要由患儿家长代诉）、问其他兼症（汗、大便、睡眠、饮食、囟门），切诊分为脉诊（主要为切脉）、按诊（主要为按肌肤、胸肋）。每一项细化条目均从证素描述、量化描述、辨证权重、重要性平均分、准确性平均分方面进行证素描述和量化指标描述。具体见表1～表5。

表1 小儿脑瘫肝肾不足证中医四诊量化指标体系

表2 小儿脑瘫心脾两虚证中医四诊量化指标体系

表3 小儿脑瘫痰瘀阻滞证中医四诊量化指标体系

表4 小儿脑瘫脾虚肝亢证中医四诊量化指标体系

表5 小儿脑瘫脾肾虚弱证中医四诊量化指标体系

从证素组成及证素权重可以看出，肝肾不足证由37个辨证证素组成，证素权重在3.5及以上的有9条，分别为：发育迟缓（3.8）；坐起落后于同龄儿（3.8）；可有早产、难产史（3.8）；行走落后于同龄儿（3.6）；爬行落后于同龄儿（3.5）；站立落后于同龄儿（3.5）；反应迟钝（3.5）；筋骨痿弱（3.5）；头颈萎软（3.5）。

心脾两虚证由33个辨证证素组成，权重在3.5及以上的有7条，分别为：口角流涎，清稀、量多（4.3）；食少纳差（4.3）；四肢萎软（4.0）；精神不振（3.9）；发育迟缓（3.7）；大便稀溏（3.6）；舌质淡（3.6）。

痰瘀阻滞证由29个辨证证素组成，权重在4.0及以上的有8条，分别为：可有产程损伤、出生时颅内出血或出生后颅脑外伤史（5.0）；喉中痰鸣（4.8）；伴癫痫发作（4.8）；肢体不遂，筋脉拘挛，屈伸不利（4.6）；发育迟缓（4.6）；指纹黯滞（4.5）；可有新生儿窒息史（4.5）；苔腻（4.0）。

脾虚肝亢证由33个辨证证素组成，权重在3.7及以上的有7条，分别为：饮少纳呆（4.2）；山根发青（3.9）；形体偏瘦（3.9）；面有怒相（3.8）；大便先干后稀、溏结不调（3.8）；午夜啼哭，眠少（3.7）；发育迟缓（3.7）。

脾肾虚弱证由32个辨证证素组成，权重在3.5及以上有11条，分别为：发育迟缓（4.4）；形瘦体弱（4.3）；可有出生低体质量史（4.2）；大便稀溏，完谷不化（3.9）；口角流涎，量多清稀色白（3.8）；可有早产、难产史（3.8）；指纹淡红（3.8）；运动落后（3.7）；食少纳呆（3.6）；面色淡白或萎黄（3.6）；肢体萎软（3.5）。

从量化指标体系的量化指标及准确性平均分可以看出，脑瘫辨证证素的量化主要从两方面进行：一是数字结合语言进行量化描述，二是用“是”或“否”结合语言进行界定性量化描述。前者准确性较高，后者准确性偏低。肝肾不足证中，二者分别占总条目数的43.24%、56.76%；心脾两虚证中，二者分别占总条目数的36.36%、63.64%；痰瘀阻滞证中，二者分别占总条目数的25.93%、74.07%；脾虚肝亢证中，二者分别占总条目数的21.88%、78.12%；脾肾虚弱证中，二者分别占总条目数的37.50%、62.50%。

3 讨论

小儿脑瘫发病率高、致残率高、危害大，且早期诊断困难，确诊后治疗难度大，目前尚未见相关量化指标体系的报道。本团队通过文献研究确定小儿脑瘫5种常见证型，分别为肝肾不足证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证、脾肾虚弱证。各证型的证素及量化指标在查阅文献的基础上，通过行业专家反复论证、修改、凝练而成，反映行业专家对脑瘫辨证权重和量化指标的认可。

从量化指标体系的证素及权重可以看出，肝肾不足证的37个辨证证素中，权重≥3.5的证素是发育迟缓，坐起落后于同龄儿，早产、难产史，行走落后于同龄儿，爬行落后于同龄儿，站立落后于同龄儿，反应迟钝，筋骨痿弱，头颈萎软，这些证素体现了肝肾不足证的本质内容，辨证以肝、肾两脏精血不足所表现的症候为主；心脾两虚证的33个辨证证素中，权重≥3.5的证素是口角流涎、清稀、量多，食少纳差，四肢萎软，精神不振，发育迟缓，大便稀溏，舌质淡，体现了心脾两虚证的辨证本质是以心、脾两脏气血不足，运化失调，虚中夹实所表现的症候为主；痰瘀阻滞证的29个辨证证素中，权重≥4.0的是产程损伤、出生时颅内出血或出生后颅脑外伤史，喉中痰鸣，伴癫痫发作，肢体不遂、筋脉拘挛、屈伸不利，发育迟缓，指纹黯滞，可有新生儿窒息史，苔腻，体现了痰瘀阻滞证的辨证本质是以痰瘀阻滞不通，脾失健运所表现的症候为主；脾虚肝亢证的33个辨证证素中，权重≥3.7的是饮少纳呆，山根发青，形体偏瘦，面有怒相，大便先干后稀、溏结不调，午夜啼哭、眠少，发育迟缓，体现了脾虚肝亢证的辨证本质是以脾土亏虚，肝火亢盛乘脾所表现的症候为主；脾肾虚弱证的32个辨证证素中，权重≥3.5的是发育迟缓，形瘦体弱，可有出生低体质量史，大便稀溏、完谷不化，口角流涎、量多清稀色白，可有早产、难产史，指纹淡红，运动落后，食少纳呆，面色淡白或萎黄，肢体萎软，体现了脾肾虚弱证的辨证本质是以脾虚、肾虚共存的先、后天均不足，脾虚运化失常，肾虚温煦功能减退所表现的症候为主。

从量化指标体系的量化指标可以看出，5种证型中，数字结合语言进行量化描述条目数占比最高的是肝肾不足证（43.24%），其次是脾肾虚弱证（37.50%）、心脾两虚证（36.36%）、痰瘀阻滞证（25.93%），最低是脾虚肝亢证（21.88%），可能与各证型在临床中的具体表现形式有关。肝肾不足证、脾肾虚弱证、心脾两虚证常表现为与运动关系密切的筋、脉、骨、肉、皮的外在形体实质性变化，故较容易采用具体的数值进行量化，而痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证则以机体的内在功能变化为主，故不易用具体数值进行量化，更多依靠中医整体观、辨证观和功能观进行界定性量化描述。

中医辨证的前提和依据是证素，但在诸多构成证素中，其对辨证的权重存在较大差异，有些典型证素一旦出现即可辨为某证。因此，通过证素权重，提炼证型的辨证要点，抓住证型的本质规律和特征，有助于指导临床医师更加客观地找到和发现证素与证型之间的隐形关系，使辨证分型更加客观化、规范化。辨证权重可用于小儿脑瘫推拿智能决策支持系统的构建。证素的量化指标有助于指导和帮助临床医师更加客观、规范地进行中医四诊信息采集，为客观、规范的辨证提供依据。通过制定小儿脑瘫中医四诊量化指标体系，集专家意见趋于一致地论证后，形成专家共识，以推进脑瘫辨证分型规范化，便于从中医整体观念、辨证论治的角度制定针对性的治疗方案，从而提升临床疗效，也为中医人工智能诊疗系统的构建奠定基础。

本研究以文献研究为基础，以专家问卷调查法、专家共识法为研究思路，通过行业专家反复论证，不断总结、修改、凝练，所形成的小儿脑瘫中医四诊量化指标体系专家共识能够客观反映各证型的本质规律和特征，量化指标能够指导临床。