导航下经皮空心螺钉固定DayⅡ型骨盆骨折脱位△

裴璇，钱胜龙，周唯，李喆君，汪国栋，蔡贤华，刘曦明*

（1.解放军中部战区总医院骨科，湖北武汉 430070；2.武汉科技大学医学院，湖北武汉 430081）

骨盆新月形骨折脱位（crescent fracture dislocation of pelvis,CFDP）是侧方挤压II 型中典型后环损伤，其特点为骶髂关节处髂骨发生骨折，同时伴有骶髂关节后脱位［1］。Day II 型CFDP 的发病率占CFDP的46.6～47%［1，2］。早期多采用切开复位内固定［3，4］。而开放手术存在软组织剥离范围广、出血及并发症多等缺点［5］。随着骨盆微创技术的发展，目前多数学者支持采用经皮空心螺钉治疗Day II 型CFDP［6～9］。由于Day II 型CFDP 同时伴有髂骨骨折及骶髂关节脱位，术中需同时固定骶髂关节及髂骨。C 形臂X 线机透视下骶髂螺钉、LC-II 螺钉及髂骨后螺钉置入需要反复透视以确保置钉的安全性，此过程中给患者及医务人员带来大剂量X 线辐射，并可能出现置钉错位及损伤神经血管、内脏等并发症［9，10］。为提高置钉的精准度、减少手术时间及并发症，导航作为一种微创、智能化的辅助技术被广泛应用于骨科手术［11，12］。本科2015 年1 月—2021 年12 月采用导航下经皮空心螺钉治疗Day II 型CFDP 23 例，现将手术技术和初步临床效果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

患者入院后，待生命体征平稳后行骨盆X 线片、CT 平扫及三维重建，了解损伤情况（图1a,1b）。对于后环纵向移位明显的患者，入院后予以患侧股骨髁上牵引（合并同侧股骨骨折者改行胫骨结节牵引），牵引持续至手术当天。牵引重量6～9 kg。将患者术前骨盆CT 扫描的DICOM 数据（德国西门子64 排螺旋CT，层厚1 mm）导入Mimics 17.0 软件（比利时Materialise 公司），重建Day Ⅱ型CFDP 模型，模拟螺钉的置入点及置钉方向，避免螺钉穿出骨皮质的同时达到最佳的固定效果。根据新月形骨折线位置，可采用（1～2 枚）LC-Ⅱ螺钉或髂骨后螺钉（呈“八”字形）固定新月形骨折块（图1c）。

图1 患者，男，51 岁，右侧DayⅡ型骨盆新月形骨折脱位。1a,1b: 术前CT 三维重建及轴位CT 平扫示新月形骨折块大小及骨折线位置；1c: 术前通过Mimics 17.0 软件规划示螺钉置入点及螺钉方向；1d: 术中导航图像示LC-Ⅱ螺钉于“泪滴”位置入；1e,1f: 术中透视示骶髂螺钉、LC-Ⅱ螺钉及髂骨后螺钉位置、长度合适；1g,1h: 末次随访骨盆正位及髂骨斜位X 线片示骨折断端愈合良好，未出现明显螺钉松动。

1.2 麻醉与体位

采用全麻复合神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。

1.3 手术操作

牵引后摄骨盆正位X 线片确认骶髂关节复位效果，对因侧方压缩力导致的髂骨内旋，骨折近端向外侧移位，可以通过局部推压髂骨或经小切口顶棒加压来纠正移位。也可经髂嵴置入4.0 mm Schanz 钉外旋的髂骨进行复位，外旋、外展髋关节也能起到近似外旋的作用［10］。术中经闭合手法复位或器械辅助复位满意者，方可行后续操作。采用3D 导航下经皮骶髂螺钉联合（1～2 枚）LC-Ⅱ螺钉或髂骨后螺钉（呈“八”字形）固定。先固定骶髂关节，再固定新月形骨折块。在对侧髂后上棘固定示踪器，注册并校准导航探针及套筒。对患侧骶髂关节进行扫描并进行三维模型重建。取髂前上棘、髂后上棘连线的中后1/3 区域为进针点，在导航设备的指导下通过反复试调整进针点及进针方向（图1d），待观察到模拟的克氏针穿过髂骨与S1椎体，且避开骶孔与骶管后，即可钻入克氏针，测深后拧入1 枚6.5 mm 空心螺钉。以髂后上棘为进针点，可适度调整进针点的位置使导针垂直于骨折线，当导航屏幕中冠状位图像下导针位于“泪滴”中点、水平位导针位于髂骨内外侧皮质中间、矢状位导针位于坐骨大切迹上方时，向髂前下棘进针钻入适当长度的导针。再以CLIC 点（从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一直线至髂嵴后部，此线与后髂嵴的交叉点称为CLIC 点）为进针点［9］，同样根据骨折线的位置上下适当调整进针点位置，与第1 根导针平行或（呈“八”字）钻入第2 枚导针，拧入合适长度的6.5 mm 空心螺钉（图1e,1f）。所有器械均来自常州华森医疗器械有限公司。

1.4 术后处理

术后予以抗生素预防感染，肝素抗凝防止下肢深静脉血栓形成；术后第2 d 予切口换药，行影像学复查，包括骨盆X 线片和CT 三维重建。术后待患者疼痛减退后，根据全身情况进行不同程度的髋关节、膝关节和踝关节主动/被动活动功能锻炼。术后嘱患者定期门诊复查，根据复查情况决定患者开始下地负重的时间。

2 临床资料

2.1 一般资料

本研究共纳入23 位患者，其中男16 例，女7例；年龄23～73 岁，平均（53.4±11.1）岁。根据Tile 分型：B2 型7 例，B3 型8 例，C1 型4 例，C2型1 例，C3 型3 例。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等并发症。23 例患者在3D 导航下置入LC-Ⅱ螺钉26 枚，髂骨后螺钉9 枚，骶髂螺钉24 枚，前柱螺钉或耻骨上支螺钉10 枚。LC-Ⅱ螺钉置入时间平均（2.3±0.3）min，手术时间平均为（25.7±2.9）min，术中透视时间平均（1.6±0.4）min。

患者均获8～18 个月随访。Majeed 功能评分由术前平均（18.5±1.1）分显著增加至术后6 个月的（87.3±1.6）分（P＜0.01）；其中优良率为95.6%（22/23）。

影像检查根据Gras 分类，安全置钉率为95.6%（22/23）。Matta 影像学标准：其优良率为91.3%（21/23）。末次随访时，1 枚髂骨后螺钉穿出骨内侧皮质，1 枚骶髂螺钉出现松动。典型影像见图1g,1h。

3 讨 论

近些年随着对CFDP 认识加深及微创内固定技术发展，大多数学者支持经皮空心螺钉内固定治疗DayⅡ型CFDP，其具有其创伤小、操作方便及固定牢靠等优点［9，13］。Cai 等［14］通过对5 种内固定方式治疗DayⅡ型CFDP 进行生物力学研究，结果表明，2 枚空心螺钉固定髂骨加1 枚骶髂螺钉固定骶髂关节较前路双钢板固定更稳定。然而C 形臂X 线机下置钉需要丰富的经验，而且在骶骨畸形、病态肥胖及腹腔大量气体的情况下螺钉错位的风险较高［15，16］。本研究使用导航技术能够提供实时多维手术图像，清楚显示手术部位骨性结构，使手术视野可视化，提高置钉精准性，减少术中透视次数，为微创手术的开展应用创造了有利条件［17］。

2016 年Shui 等［13］提出骶髂螺钉联合1～2 枚髂骨后螺钉治疗DayⅡ型CFDP，并取得满意疗效。2018 年袁毅等［9］提出采用2 枚髂骨后螺钉固定新月形骨折块，未固定骶髂关节。DayⅡ型CFDP 由侧方应力所致，髂骨发生骨折同时还伴骶髂关节脱位。本研究所有患者均固定骶髂关节，通过Mimic 17.0 软件术前模拟置钉，选择合适置钉点及置钉方向。根据新月形骨折线位置，可采用（1～2 枚）LC-Ⅱ螺钉或髂骨后螺钉（呈“八”字形）固定新月形骨折块。本研究在导航下置入骶髂螺钉、LC-Ⅱ螺钉及髂骨后螺钉置，避免了连续的C 形臂X 线机透视，减少患者及术者的辐射损伤，同时极大降低了血管、神经损伤的风险［18］。本研究结果进一步证实，导航下置钉，不仅有助于降低置钉难度，提高置钉准确率，减少手术时间，还能降低患者和医务人员的辐射损伤［19］。

术中需注意以下几点：（1）髂骨后螺钉及LC-Ⅱ螺钉置入点应偏内侧，且尽量完全置入骨内，避免漏出过多导致术后螺钉处皮肤疼痛或不适；（2）3D 导航下置钉存在导航图像“漂移”的情况，早期采用导航+透视双重监测来确保置钉安全。为了避免“漂移”发生，应使用束缚带将患者固定于手术台，且术中严禁更换体位及触摸参考架；（3）DayⅡ型CFDP因侧方挤压伤所致，多伴有骨盆前环骨折。应先仰卧位固定前环，可部分纠正髂骨内旋移位，再经俯卧位固定骨盆后环，有利于后侧的骶髂关节复位。

综上所述，导航下经皮空心螺钉治疗DayⅡ型CFDP 具有放射损害低、置钉精准、骨折复位满意及功能恢复良好等优点。