子宫切口双层连续缝合与单层连续缝合对二次剖宫产后恢复及切口瘢痕憩室形成的影响

钟 霖 胡馨予 江 梅

1.四川省内江市第二人民医院妇产科，四川内江 641000；2.四川省内江市第一人民医院妇产科，四川内江 641000

随着我国生育政策的调整，二孩生育率逐渐提高。另外，由于剖宫产为创伤性手术，二次剖宫产产妇容易发生切口瘢痕憩室[1-2]。子宫切口瘢痕憩室是由子宫切口愈合不良引起的切口处内膜、肌层、浆膜层疝囊样外突，产后容易出现月经失调、慢性下腹痛、阴道流血等症状[3]。首次、二次、三次剖宫产产妇术后形成切口瘢痕憩室的发生率分别为14%、23%及54%[4]。研究发现，术后形成切口瘢痕憩室主要与宫腔内容物排出受阻、子宫内膜切口异位、术后切口出血或感染等因素有关[5]。临床研究表明，剖宫产产后恢复尤为重要，产后手术缝合方法对于术后切口瘢痕憩室形成及产后恢复具有重要影响[6]。当前，剖宫产后手术缝合包括双层连续缝合与单层连续缝合2 种手术缝合方法。单层连续缝合手术操作相对简单，但术后切口愈合较慢，容易导致恶露持续时间长，影响产妇术后恢复[7]；双层连续缝合能够使切口高度对齐，加快手术切口愈合，有助于改善产后恢复，但缝合方式相对复杂，缝合期间需要不断调整缝线张力，可能会增加手术时间[8]。然而，目前关于剖宫产产后切口瘢痕憩室形成的机制尚未明确，双层连续缝合与单层连续缝合对二次剖宫产产后恢复及切口瘢痕憩室形成的影响尚不清楚。因此，本研究探究两种缝合方式的具体应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至2021 年4 月四川省内江市第一人民医院接收的102 例二次剖宫产产妇。纳入标准：年龄22～38 岁；单胎足月妊娠；首次分娩为剖宫产；妊娠前月经规律；产前羊水指数正常；产妇及家属知情同意。排除标准：伴有妇科肿瘤、子宫内膜病变、凝血障碍、羊膜腔感染、胎膜早破、子宫前壁重度粘连、感染性疾病、大出血、精神疾病；伴有糖尿病、高血压等妊娠合并症；伴有贫血。

依照随机数字表法分为研究组和对照组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获得四川省内江市第一人民医院伦理委员会批准（201904112）。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 缝合方法

对照组采用单层连续缝合，术前采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，均为原切口，对齐子宫上下切缘，采用1 号吸收线缝合，于切口外侧0.5 cm 处进针，从切口下缘内膜出针，穿透切口下缘内膜，从上下缘对应处进针和出针，将缝线套过出针处缝针，压向下形成锁扣，缝线松紧确保切口止血，缝线间隙为1.0～1.5 cm，最后至对侧角外1.0 cm 处打结。研究组采用双层连续缝合，术前麻醉、宫腔清理、缝合线均同对照组，第一层连续缝合子宫切口肌层，第二层缝合浆膜层和浅肌层，重复操作完成缝合，缝合完毕检查有无出血点，如有加针缝合，确保各层止血彻底，对合整齐，解剖层次清晰，不留死腔。进针边缘和间隙同对照组，最后拉紧缝线并打结。两组均给予抗生素，并进行沙袋压迫止血。

1.3 观察指标

①围手术期指标：手术时间、术中出血量[出血量=（止血纱布重量-纱布干重）/血液浓度]、术后最高体温（术后3 d 每天测量体温）、产后出血率。②术后恢复情况：住院时间、恶露持续时间。③月经恢复情况：随访12 个月，统计术后月经来潮时间、月经时间、月经血量[采用同一种卫生巾收集，收集后4℃存放，停经后送检，并于月经干净后2 d 采集静脉血置入抗凝管中，抽取0.5 ml 血液加入5%氢氧化钠中混匀。然后，将卫生巾剪成小块，加入5%氢氧化钠2 000 ml，搅拌后静置1 d。重复上述操作，然后吸取浸泡液，过滤，根据颜色深浅稀释3～5 倍，采用分光光度计测定静脉血和月经血，月经血量=（静脉血量×浸泡经血的5%氢氧化钠用量×经血分光光度值）/（稀释静脉血的5%氢氧化钠用量×静脉血分光光度值）]和月经异常发生情况（包括不规则出血、月经周期不规律、月经血量＜20 ml 或＞100 ml）。④切口瘢痕憩室形成情况：术后随访18 个月，统计子宫切口瘢痕憩室发生情况（超声检查显示子宫前壁下段手术切口肌层回声缺损，可见不规则液性暗区），采用彩色超声诊断仪测量瘢痕憩室容积、残余子宫肌层厚度。超声检查均由2名经验丰富的影像医师进行双盲检查。⑤并发症：术后随访3 个月，统计切口感染、血肿、出血、盆腔粘连（采用子宫输卵管碘水造影检查）等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、术中出血量、术后最高体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组产后出血率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 两组术后恢复情况比较

两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组恶露持续时间短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较（d，）

表3 两组术后恢复情况比较（d，）

2.3 两组月经恢复情况比较

两组月经时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后月经来潮时间短于对照组，月经血量、月经异常率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组月经恢复情况比较

2.4 两组切口瘢痕憩室形成情况比较

研究组切口瘢痕憩室率、瘢痕憩室容积低于对照组，瘢痕憩室残余子宫肌层厚度高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组切口瘢痕憩室形成情况比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较

研究组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

子宫切口瘢痕憩室类似于活瓣组织，容易阻碍经血引流，引起月经不调，严重影响女性健康，对于再次妊娠女性，增加子宫破裂、大出血、胎盘植入等风险[9-10]。当前关于剖宫产后子宫切口瘢痕憩室形成的病因病机尚未明确，临床亦无统一治疗方案[11]。剖宫产后子宫切口瘢痕憩室形成与缝合技术、子宫位置、感染等多种因素有关[12]。相关研究指出，由于子宫切口组织相对薄弱，二次剖宫产后平滑肌再生不连续容易形成憩室，进而引发子宫出血、盆腔疼痛、月经异常等并发症[13]。因此，剖宫产后缝合对于切口瘢痕的形成具有重要影响，产后子宫切口缝合应严格以恢复解剖结构为原则，同时避免切口出血、血肿，促进切口早期愈合。本研究通过比较双层连续缝合与单层连续缝合对二次剖宫产后恢复及切口瘢痕憩室形成的影响，寻求二次剖宫产产妇的最佳缝合方式。

本研究结果显示，研究组产后出血率低于对照组，恶露持续时间短于对照组。提示双层连续缝合用于二次剖宫产产妇恢复更好。分析原因为，双层连续缝合能够使子宫切口对齐度更高，切口上下切缘不易外翻，使切口缝合紧密，保证组织修复需要的充足血供，有效防止产后切口出血[14]。此外，尽可能地接近解剖结构，保障解剖层次的完整性，重构子宫肌壁，有助于产妇术后早期恢复，缩短恶露持续时间[15]。于慧等[16]研究报道，双层连续缝合用于二次剖宫产产妇，可以缩短恶露持续时间，降低产后出血、盆腔粘连发生率。本研究结果显示，研究组术后月经来潮时间、月经血量、月经异常率、子宫切口瘢痕憩室发生率、瘢痕憩室容积和并发症总发生率低于对照组，残余子宫肌层厚度高于对照组。子宫切口瘢痕憩室的形成与多种因素有关，缝合手术切口时缝线张力过大或针距密集均可导致局部血供减少，双层缝合可以严密对合肌层与浆膜层，不易造成褶皱或缺损，使子宫表面更加光滑，进而利于子宫切口愈合，减少瘢痕形成[17]。产后月经异常与子宫切口瘢痕憩室的形成有密切关系，减小切口瘢痕憩室残余子宫肌层厚度和容积可以降低对产妇产后月经的影响[18]。高兰翠等[19]研究报道，双层连续缝合可以减少切口瘢痕憩室形成，缩小子宫切口瘢痕憩室体积，与本研究结果一致。陈艳玲等[20]研究报道，双层连续缝合用于剖宫产术可以提高残余肌层厚度和总肌层厚度，同时减小切口瘢痕憩室面积，提高美观效果。单层连续缝合缝线张力相对较大，容易导致局部组织血供减少，进而影响切口愈合，而双层连续缝合张力较小，对切口处血供影响较小，并且对切口有一定的止血作用，进而降低感染、血肿、盆腔粘连、切口出血发生率[21]。此外，子宫内膜是子宫重要组成结构，子宫体主要由平滑肌组成，由内向外为内膜、浆肌和浆膜，剖宫产后切口缝合需要进行组织结构重建，双层连续缝合采用逐层缝合的方式符合手术操作恢复生理解剖结构的原则，有助于对齐各层结构，防止内膜移位形成子宫切口瘢痕憩室，同时减少对产后月经的影响[22-23]。研究表明，双层连续缝合能够更好地避免切口积液、积血，有助于切口早期愈合，同时缝合张力相对较小，减少切口出血风险[24-26]。然而，当前关于二次剖宫产后子宫切口缝合的研究相对较少，且本研究样本收集有限，降低统计效能，仍需进一步增大样本量，证实双层连续缝合的确切效果。

综上所述，相比于单层连续缝合，双层连续缝合对二次剖宫产产后恢复更好，对月经影响较小，同时可以降低子宫切口瘢痕憩室形成风险和并发症的发生率。