急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的预后观察

李 浩 张 佳 张 磊

脑梗死具有高死亡率、高致残率和高复发率的特点,给社会和患者家庭带来极大的危害。促进血管及时再通是脑梗死急性期治疗的首要任务。血管内介入治疗能够促使脑血管再通,使缺血脑组织实现再灌注,它是一种侵入性的手术治疗方式,其临床疗效和医院卒中通道建设、手术医生熟练程度及术后护理密切相关。接受不同医院治疗的患者预后也存在差异。故本研究对在我院神经内科收治的脑梗死患者接受急诊血管内介入治疗效果观察分析,具体报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析,选取2019年9月至2022年1月,我院收治的64例急性脑梗死患者为研究对象。其中女性28例,男性36例;年龄42～79岁,年龄中位数63.5岁。有吸烟史患者29例,有饮酒史患者30例,有高血压病史患者48例,有糖尿病病史患者24例,有高脂血症病史患者12例,有心房颤动病史患者38例,其中合并风湿性心脏病病史患者14例,有卒中病史患者16例,醒后卒中患者22例。本次发病的责任血管为颈内动脉20例,为大脑中动脉主干31例,为大脑中动脉分支11例,为大脑前动脉2例。

本研究经宜宾市第一人民医院伦理审查委员会审查通过[批件号:2019年审(73)号],且取得患者及家属知情同意。入组患者均按照诊疗规范[1]接受了血管内介入治疗,其中发病到入院时间最短为1小时,最长为24小时。64例患者中有28例接受了支架取栓、抽吸取栓治疗,32例接受了动脉内注射替罗非班抗血小板治疗,4例接受了其他治疗方式(球囊扩张、支架置入)。其中,有11例患者因联系方式改变无法完成术后3个月时随访,退出分析。

1.2 纳入标准

① 首次发病者;②年龄为40～80岁;③头颅CTA或者MRA显示前循环系统闭塞,涉及动脉包括颈内动脉、大脑中动脉M1段、M2段、大脑前动脉A1段;④NIHSS评分≥6分;⑤舒张压<110mmHg,且收缩压<180mmHg者。

1.3 排除标准

① 影像学检查提示有颅内出血者;②严重肝肾功能不全者;③CT显示大脑半球大面积低密度病灶形成者;④造影剂过敏者。

1.4 手术方法

患者取平卧位,应用改良Seldinger技术对右侧股动脉进行穿刺,置入8F导管鞘,将8F导引导管送入,采取全脑血管造影技术引导下行支架取栓术、抽吸取栓或其他治疗方式。术后患者立即完成头颅CT检查,入住神经内科重症监护病房,并继续予以对症处理,观察相应指标。

1.5 疗效判定

① 依据改良脑梗死溶栓血流分级(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)判断血管再通程度:0级为血管闭塞远端无前向血流;1级为微小灌注;2级为部分灌注;3级为完全灌注。采用mTICI分级达到2B或3级为实现血管再通。②运用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)对于患者进行神经功能缺损情况进行判定,依据《脑卒中患者临床疗效评定标准》[2]:基本治愈为NIHSS评分减分率在91%以上;显效为NIHSS评分减分率为45%～90%;好转为NIHSS评分减分率为18%～45%;无效为未达到上述指标,甚至更为严重。分别于术前、术后24小时进行NIHSS评分。③运用改良Rankin评分量表(Modified Rankin Scale,mRS),对患者在术后3个月时进行电话随访,判定功能残疾程度。其中,0级为完全无症状;1级为尽管有症状,但无明显残疾,能完成所有经常从事的工作和活动;2级为轻度残障,不能完成所有的工作和活动,但可以处理个人事务不需要他人帮助;3级为中度残障,需要别人帮助,到行走不需要帮助;4级为重度残疾,离开他人帮助不能行走,不能照顾自己的需要;5级为严重残疾,卧床不起,大小便失禁,需要持续护理,需要别人24小时多次照看;6级为死亡。④统计患者入院到穿刺时间、入院到血管再通时间。⑤术后即刻、术后24小时分别复查头颅CT,评估介入手术的短期并发症发生率。

1.6 统计学方法

2.结果

2.1 闭塞血管再通程度评估

28例患者接受了支架取栓、抽吸取栓治疗,其中有19例实现了血管再通,达到2B或3级,血管再通率为67.9%;32例患者接受了动脉内注射替罗非班抗血小板治疗,其中有10例实现了血管再通,血管再通率为31.3%。

2.2 术后24小时神经功能缺损改善程度评估

见表1。

表1 术后24小时神经功能缺损改善程度 单位:例

2.3 术后3个月mRS评分程度评估

对29名实现血管再通的患者在3个月后随访,发现平均mRS评分为3.1分。其中,6名患者在3个月随访时已经死亡(mRS评分6分);恢复较好(mRS评分≤2分)的患者有15人,占比为51.7%。

2.4 入院到穿刺时间

64例接受血管内介入治疗的卒中患者入院到股动脉穿刺的平均时间为144.3分钟。

2.5 入院到血管再通时间

29名实现血管再通的患者入院到血管再通的平均时间为230分钟。

2.6 术后短期并发症评估

28例接受了支架取栓、抽吸取栓治疗的患者中有10例在术后即刻复查头颅CT检查发现了不同程度的造影剂外渗或者颅内出血,有5例在术后24小时复查头颅CT发现严重脑水肿。

3.讨论

世界卫生组织公布数据显示[3]:我国卒中发病率为250/10万,位居世界第二。2008年我国第3次国民死因调查结果表明[4],每分钟有3人死于卒中,每4名卒中患者中有3人致残。脑梗死是最常见的脑卒中亚型,约占脑卒中的80%,促进血管再通是脑梗死超早期治疗的首要任务。尽管指南[5]推荐应用静脉溶栓治疗来促进血管再通,但它对大动脉闭塞的再通率处于较低水平(13%～18%)[6]。采用支架取栓术等血管内介入治疗方法及时促使闭塞的大动脉再通,是治疗此类脑梗死的关键。多项大规模多中心临床研究[7～9]证实:机械取栓术在急性前循环卒中合并近端大动脉闭塞中取得了很好的临床效果,其中71%的患者获得血流再灌注,46%的患者90天的mRS评分≤2分[10]。然而,这些研究结果是建立在许多大型医院开展血管内介入治疗的基础上,他们具备经验丰富的介入医生、配备齐全的介入耗材,在人力资源充沛的前提下开放卒中绿色通道,保证了介入治疗具有较好的疗效。

但是,在我国西部地区地市级医院对脑梗死患者开展急诊血管内介入治疗的效果如何,还有待于结合当地实际情况予以评估。地市级医院医务人员数量少、工作强度大,介入耗材不如大型医院那么齐全,且介入医生在上级医院进修期间少有担任主刀机会,在这种条件下,开展血管内介入治疗开通脑血管很难达到与国外相似的疗效。

通过回顾性研究发现,我院在2019年9月至2022年1月期间共有64例患者接受了急诊血管内介入治疗,结果有29例患者实现了血管再通,血管再通率为45.3%,和多中心研究数据相比明显过低。考虑原因:①一些患者血管明显迂曲,术者不能使取栓耗材顺利到达血管闭塞部位;②医院耗材种类不足,术者无法选择最优的耗材开展手术。

64例患者接受血管内介入治疗后24小时再次行NIHSS评分,发现无效患者有47例;在术后3个月随访时,神经功能恢复较好(mRS评分≤2分)的患者只有15人,良好恢复率为23.4%,稍低于一些国内医院[11]。我院患者术后良好恢复率偏低的原因除血管再通率偏低外,也和入院到穿刺时间和入院到血管再通时间过长有关。国家卫健委颁布的《中国卒中中心建设标准》要求各级卒中中心加强院内急救流程建设,使接受血管内治疗患者的入院至股动脉穿刺时间少于90分钟。但我院的平均时间为144.3分钟,提示卒中绿色通道仍存在诸多不足,耽搁了患者进入介入室。其中,影响最大的因素是没有卒中专用的大型血管造影机可以使用,有时必须等其他科室完成手术才能开展急诊取栓治疗。29名实现血管再通的患者入院到血管再通的平均时间为230分钟,也提示了术者手术技能还需继续提高。

术后并发症主要是造影剂外渗或颅内出血、脑水肿,都发生在支架取栓、导管抽吸取栓的患者身上,仅使用动脉注射替罗非班实现再通的患者并没有发生上述并发症。这是由于单纯动脉内注射药物不会损伤血脑屏障功能。

总之,本调查研究发现西部地区的地市级医院开展急诊血管内介入治疗还需要在多个方面改善:进一步缩短院内耽误的时间;加强介入手术医生的培训;配备更加齐全的手术工具。同时,也要在日常工作中注意不要盲目参考多中心研究数据,还需要根据当地医院资源的特点,精准评估患者术后预后。