基于焦点解决模式的护理对于终末期肾病血液透析患者心理状况和疾病应对能力及生活质量的影响

张尊慧 田美娇 张守英

（商河县人民医院血液透析室，山东 济南 251600）

终末期肾病是各种慢性肾脏疾病的终末阶段，此阶段患者肾脏难以发挥正常的功能，导致肾脏内分泌功能失调、水电解质酸碱平稳紊乱以及大量代谢终末产物与毒性物质在体内的潴留，继而引起一系列的体征与症状，给其健康及生命安全造成了巨大的威胁[1]。目前，血液透析是维持终末期肾病患者机体内环境稳定性及延长其生存周期的主要方法。然而，终末期肾病血液透析的治疗周期较长，加之患者家庭与社会角色的变化、经济压力的影响，极易产生消极的情绪，甚至导致抑郁与焦虑等心理问题，不仅降低了患者对疾病的应对能力，而且难以保证疾病管理效果与生活质量[2-3]。因此，探寻一种合理的心理干预模式帮助终末期肾病血液透析患者摆脱不良心境，使其以积极的状态应对疾病十分必要。焦点解决模式是以个体正向能力为导向的心理干预方法，通过调动患者的内在优势资源与潜在的积极能量，引导患者不断探索问题解决的方法，以便逐渐提高自身的应对力与适应力，为疾病诊疗与康复提供有利的保障[4-5]。为了完善终末期肾病血液透析患者的护理方案，本研究选取2022年4月至2023年3月于本院行血液透析治疗的102例终末期肾病患者作为研究对象，旨在分析焦点解决模式对其心理善、疾病应对能力与生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年4月至2023年3月于本院行血液透析治疗的102例终末期肾病患者作为研究对象。纳入标准：①终末期肾病符合第9版《内科学》[6]中的诊断标准，且具有血液透析指征。②预计生存时间＞3个月。③每周规律透析3次，血液透析时间＞3个月。④患者生命体征平稳，具有良好的沟通及读写能力。⑤患者及其家属对于本次研究方案知情，自愿配合相关研究内容。排除标准：①合并严重心脑血管疾病。②恶性肿瘤。③合并凝血功能异常、免疫系统疾病。④合并阿尔茨海默病、失语症、精神疾病。使用随机数字表法将102例患者分为对照组（n=51）与研究组（n=51）。对照组：男26例，女25例；年龄42～78岁，平均（55.65±4.98）岁；透析时间6～24个月，平均（15.00±3.52）个月；原发病类型为糖尿病肾病20例，肾小球肾炎14例，慢性肾炎10例，高血压肾病7例；教育程度为高中及以上15例，初中16例，小学20例。研究组：男27例，女24例；年龄41～76岁，平均（55.68±4.95）岁；透析时间6～26个月，平均（15.23±3.40）个月；原发病类型为糖尿病肾病21例，肾小球肾炎13例，慢性肾炎11例，高血压肾病6例；教育程度为高中及以上13例，初中17例，小学21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。医院伦理委员会已对此次研究予以批准。

1.2 方法 对照组患者采取常规护理措施：遵医嘱安排诊疗项目，密切观察患者的生命体征、病情与血液透析并发症等情况；加强血管通路维护，定期进行超声检查，明确血管通路的流量；指导患者保持饮食的合理性，注意加强机体营养，控制水分摄入量；遵医嘱定期对患者进行辅助检查，确定透析是否充分；采用口头宣教、发放健康手册等方式向患者进行疾病与血液透析知识指导；加强与患者的沟通，纠正其对于疾病及治疗的错误认知，并对其消极情绪进行耐心的安抚与疏导；每2周对患者进行1次电话随访，了解其近期情况并予以针对性的健康指导；本组干预时间为8周。研究组在对照组的基础上应用基于焦点解决模式的护理，具体方法如下。

1.2.1 组建焦点解决护理小组 组建焦点解决护理小组，包括专科医师1名、心理咨询师1名、护士长1名、护士6名。其中专科医师对患者的诊疗问题进行指导；心理咨询师参与制订心理护理方案，并对护士进行心理学知识培训；护士长监督与协调临床护理工作；护士经过系统性的培训（专业技能、沟通技巧、心理学知识、焦点解决的实施方法等）且考核结合后对患者进行护理。

1.2.2 制订基于焦点解决的护理方案 小组成员收集患者的基本资料，并通过动机性访谈充分了解其健康需求，之后以“终末期肾病”“血液透析”“心理”“护理”等作为关键词查阅相关资料，结合既往护理经验制订基于焦点解决的护理方案。每次患者到院进行血液透析治疗时进行1次基于焦点解决的护理措施，时间为40～60 min，干预时间为8周。

1.2.3 实施基于焦点解决的护理方法 ①问题描述：护理人员主动与患者进行沟通，首先进行自我介绍，建立起良好的护患关系，之后在沟通中了解其性格特点、心理状况、疾病认知情况等信息。采用提问的方式引导患者表达内部情绪，如“您对于血液透析有哪些顾虑？”“您对疾病预后有哪些担忧？”等，认真听取患者的主诉，对其表达的内容给予充分的尊重与理解。分析患者在治疗过程中遇到的阻碍与困难，挖掘潜在问题。②构建目标：评估患者的综合情况以及存在的不良身心问题，明确康复需求。护理人员引导患者思考自身存在的不良问题，并与其共同分析问题解决后可以获得哪些益处，如“若您不惧怕血液透析治疗，身心状况会出现哪些变化？”“若您以积极的状态应对疾病及配合治疗，生活状态会发生哪些转变？”等，探寻解决措施。根据患者描述的问题制定短期转变目标，目标包括保持健康行为、积极进行社会人际交往、遵医嘱配合治疗等方面，以治疗现状较好的案例激发患者的行为转变信心。此外，指导患者以写日记的方式记录目标实施进度及生活中的积极事件，鼓励其主动与亲友分享治疗与生活中的感受。③探查例外：根据设立的目标引导患者回忆既往治疗与生活中偶然得到解决的问题，如“您曾经是否以积极的状态解决过生活中遇到的困难？”“您是否以平稳的心理状态应对过疾病诊疗？”等，鼓励患者思考解决问题的途径及方法以及努力后取得的结果，之后启发其将正向应对问题的经验应用到其他情境中，利用既往处理问题的经验应对现实问题。同时，引导患者想象做出心理行为转变后可能出现的情景，鼓励其分享感受。④反馈与评价：每周对患者的目标达成情况与行为转变效果进行评估，对其努力行为予以鼓励与表扬，总结进步经验，引导其积极思考解决问题的方法，将经验应用于其他方面。针对未得到解决的问题，与患者共同分析影响原因，明确改进措施，最后制订下一阶段的目标与方向。

1.3 观察指标 ①心理状况：干预前与干预8周后使用健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）与广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）予以评价，PHQ-9量表共9项内容，分值范围为0～27分；GAD-7量表共7项内容，分值范围为0～21分；PHQ-9、GAD-7量表评分与抑郁、焦虑情绪呈正相关性。②疾病应对能力：干预前与干预8周后，使用医学应对方式问卷（MCMQ）予以评价，量表包括屈服（5～20分）、回避（7～28分）、面对（8～32分）3个维度，其中面对维度分值与疾病应对能力呈正相关性，屈服、回避维度分值与疾病应对能力呈负相关性。③生活质量：干预前与干预8周后，使用生命质量简表（SF-36）予以评价，内容包括生理功能、情感职能、生理职能、一般健康等8个维度，共36个条目，标准分=（实际分-最低分）/（最高分-最低分）×100%，最终分值以百分制计分，分值与生活质量呈正相关性。④护理满意度：使用自拟《终末期肾病血液透析患者护理服务调查表》予以评价，调查表分值范围为0～100分，包括主动服务意识、人文关怀、服务效率、护理效果4个方面，其中90分以上为满意，80～90分为较为满意，不足80分为不满意。较为满意与满意的发生率之和计为总满意度。

1.4 统计学分析 用SPSS 23.0软件对研究中数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（）描述，组间结果比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的心理状况比较 干预前，两组PHQ-9、GAD-7评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后，研究组PHQ-9、GAD-7评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的心理状况比较（分，）

表1 两组患者的心理状况比较（分，）

2.2 两组患者的疾病应对能力比较 干预前，两组MCMQ各维度的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后，研究组MCMQ屈服、回避维度评分低于对照组（P＜0.05），面对维度评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的疾病应对能力比较（分，）

表2 两组患者的疾病应对能力比较（分，）

2.3 两组患者的生活质量比较 干预前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后，研究组SF-36评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的生活质量比较（分，）

表3 两组患者的生活质量比较（分，）

2.4 两组患者的护理满意度比较 研究组护理总满意度高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

终末期肾病是由各种肾脏疾病引起的肾单位进展性、慢性、不可逆转的损伤，导致残存肾单位难以满足排除代谢废物的需求，造成体内大量代谢毒素与废物积聚，出现肾脏内分泌障碍、水电解质及酸碱失衡，继而引起的一系列自身中毒症状[7]。目前，终末期肾病不仅需要针对引起肾脏损害的基础疾病病因进行治疗，还需要控制并发症，保护残余肾功能[8]。血液透析是治疗终末期肾病的重要方法，其可以替代肾脏清除体内多余的液体与物质，减少毒素积聚对于身体的影响[9]。然而，终末期肾病具有不可逆转的特点，加之维持性血液透析具有较长的治疗周期，多数患者存在强烈的心理负担，甚至失去了治疗信心[10]。

长期不良心理状况能够降低血液透析患者的遵医行为与生活质量，干扰治疗效果[11]。常规护理主要将病情观察、遵医嘱治疗以及饮食、生活方式等健康指导作为服务的重点，缺少对患者心理状况的充分关注[12]。目前，心理护理已成为整体护理的核心单元，但常规护患沟通模式过于单调，难以调动患者的主观能动性，导致应用效果有限[13]。因此，亟需通过可靠的心理护理方案帮助终末期肾病血液透析患者转变不良心理状况，提高疾病应对能力。焦点解决模式是以积极心理学为基础发展而来的新型心理干预方法，其认为个体的正向能力是解决问题的关键，通过深入挖掘患者的内在力量与潜能，利于其掌握处理问题的方法，积极面对与摆脱现阶段的困境[14]。与常规护理相比，基于焦点解决模式的护理始终将患者的身心需求作为服务重点，通过引导性、启发式的沟通可以纠正其不良认知，转变消极情绪，继而积极掌握改变身心问题的方法，达到促进康复及保障疾病预后的目的[15]。张小萍等[16]研究认为，焦点解决模式可以缓解维持性血液透析患者的焦虑及抑郁情绪，改善躯体功能。陈益萍等[17]指出，焦点解决护理模式对于肾衰竭透析患者的不良情绪具有缓解作用，且提高了自我护理能力与生活质量。本研究结果显示，干预8周后，研究组PHQ-9、GAD-7评分低于对照组（P＜0.05），说明基于焦点解决模式的护理可以最大程度的调动患者的自我效能感，使其将注意力集中到解决问题的积极方面，并不断探寻处理问题的方法，继而转变了不良心境，缓解焦虑与抑郁状态。

疾病应对能力是反映患者对疾病压力感受与适应性的主要指标，积极的应对能力利于激发患者的自我管理意识，提高抵抗心理危机的能力与心理弹性[18]。本研究发现，干预8周后，研究组MCMQ屈服、回避维度评分低于对照组（P＜0.05），面对维度评分高于对照组（P＜0.05），说明基于焦点解决模式的护理通过“问题描述”评估患者潜在问题，并以“构建目标”“探查例外”“反馈与评价”的方式深入挖掘其内在优势资源，可以使其正视疾病并正确理解医疗行为对于病情转归的意义，继而转变消极心境，以积极的状态面对疾病。终末期肾病血液透析患者的生活质量普遍偏低，考虑与其自我价值感与认同感下降以及家庭与社会功能减退有关[19-20]。本研究结果显示，干预8周后，研究组SF-36评分高于对照组（P＜0.05），可见基于焦点解决模式的护理可以帮助终末期肾病血液透析患者意识到自身存的不良心理状况与行为，掌握心理调适方法，缓解自我负担感受，并以新的态度、方式面对治疗与生活，有效保障了整体生活质量。此外，研究组护理总满意度高于对照组（P＜0.05）。与常规护理相比，基于焦点解决模式的护理通过良好的沟通及互动，拉近了护患之间的关系，充分体现出人性化服务的内涵，加之取得的心理干预效果较为理想，所以提高了护理满意度。

综上所述，基于焦点解决模式的护理可以有效改善终末期肾病血液透析患者的不良心理状况与疾病应对能力，保障其生活质量，且提高了护理满意度，具有临床应用价值。由于本次研究时间仅为8周，加之样本数量有限，所以基于焦点解决模式的护理对于终末期肾病血液透析患者远期心理状况、疾病应对能力与生活质量的影响仍需要延长观察时间、增加样本量进一步论证。